脫貧戶入戶調(diào)查模擬問卷

1、脫貧戶入戶調(diào)查模擬問卷一、戶主基本情況1、戶主姓名：2、戶主性別： ( )3、戶主民族： ( )4、戶主文化程度： ( )二、農(nóng)戶家庭基本情況2018 年家庭人口情況1、建檔立卡人口數(shù) ( )人2、60 周歲及以上人數(shù) ( )人3、16 周歲到 60周歲人數(shù) () 人4、勞動(dòng)力人數(shù)( 16 到 64周歲，除學(xué)生外 有勞動(dòng)能力 的人數(shù)) ( ) 人 。其中：常年 (指累計(jì)半年以上)外出打工人口數(shù) ( ) 人。常年(指半年以上)在家務(wù)農(nóng)人口數(shù) ( ) 人5、喪失勞動(dòng)能力人數(shù)( 16 到 64 周歲，因病因殘喪失勞動(dòng)力) ( ) 人6、義務(wù)教育年齡段(一般是 6 周歲到 15 周歲)() 人數(shù)。正在

2、接受義務(wù)教育的學(xué)生數(shù) ( )7、患大病人數(shù) ( )8、殘疾(含精神病)人數(shù) ( )9、患慢性病人數(shù) ( )10、常住人口數(shù) ( ) 建檔立卡與脫貧情況1、您家哪一年被確定為建檔立卡戶 ? (年) 。貧困戶屬性？( )(1)、一般戶 (2)、低保戶( 3)、五保戶2、是不是低保？ 2018 年低保人口數(shù)？ ( ) 。全家 2018年領(lǐng)取的低保金是多少？（ ） 。低保是按季度打卡。3、是哪一年脫貧的？ （ ）三、“兩不愁”情況1、現(xiàn)在家里是否能吃得飽？ （吃飽飯沒有問題。）您家多長時(shí)間吃一次 （肉類、 蛋類、 奶制品、豆制品等）？（想吃隨時(shí)能吃）2、家庭飲用水來源？（ 自來水廠供水 ）、井水（咱們

3、有貧困戶在吃井水） 。水質(zhì)情況？ （水質(zhì)常年安全，一個(gè)季度檢測一次） 。缺水程度情況？（不缺水） 。吃水方不方便？ （方便，都是自來水） 。如果是吃井水的（取水非常方便，一點(diǎn)不費(fèi)事）3、您家是否有應(yīng)季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的蓋的都有） 。四、“三保障”情況住房：1、您家有幾處自有住房？（）1 處或 2 處2、現(xiàn)在的住房是否做過安全性評(píng)定（鑒定）？（做過） 。3、若經(jīng)過鑒定，鑒定為哪個(gè)等級(jí)？ （）1、A級(jí)2、B級(jí)3、C級(jí)危房4、D級(jí)危房4、 如果是無自有住房。目前居住何處？（） 1 、子女家 / 父母家 2、租房 3、幸福大 院、5、是否能長期居?。ㄒ荒昙耙陨希浚軌蜷L期居?。?

4、、若租房，是否能負(fù)擔(dān)房租？（能負(fù)擔(dān)的起，政府還給租房補(bǔ)貼） 危房改造：7、 2014 年以來是否享受過危房改造政策？（）是或否。若是，哪一年享受的？ （ ）填具體年份。若是，危房改造的補(bǔ)貼是多少（元）？（1）、C級(jí)維修1.4萬元，（2）、D級(jí)新建 2.8 萬元。補(bǔ)貼是否到位？（到位了） 。若否，就證明他家的住房是安全的。8危房改造面積是多少（m2）?（）據(jù)實(shí)。注意不要超面積回答9、若危房改造已完工，是否通過驗(yàn)收？（已通過驗(yàn)收并給了報(bào)告）10、：若借錢建房，原因是？記?。哼@個(gè)問題不能有。教育：1、您家現(xiàn)在有幾個(gè)義務(wù)教育階段的孩子輟學(xué)？（一般為 6到 15周歲）。（ ）有或沒 有（注意，這里面可能

5、有的家庭里有智障或身體有殘疾的孩子沒有上學(xué)）2、如有輟學(xué)，輟學(xué)主要原因是什么？（主要是因?yàn)樯矸莼蛑橇埣苍斐傻摹＃?、如果家中有義務(wù)教育階段學(xué)生，享受過哪些補(bǔ)助政策？（享受過，主要是免費(fèi)營養(yǎng) 餐、寄宿補(bǔ)貼、免學(xué)雜費(fèi)、免書本費(fèi)） 。醫(yī)療：1、是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)。 （享受了，我們家?guī)卓谌硕紖⒓?了城鄉(xiāng)醫(yī)保和大病保險(xiǎn)。 ）2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分是否有財(cái)政補(bǔ)貼？（有，我們自己負(fù)責(zé)40%，政府給我們拿 60%）3、如有長期慢性病人， 2017 年以來是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（有） 。 具體是什么要說清楚。4、如有長期慢性病人，是否有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？（有

6、簽約醫(yī)生，總上家來）5、2017年以來如有大病病人，是否到醫(yī)院看病了（有多位大病病人時(shí)，問是否都去看 ?。?？（到醫(yī)院看病了）6、自己花了多少錢看?。ㄔ浚ǎ?、在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間是否需要交住院押金？（不需要）8、住院費(fèi)是否是一站式（一窗口）報(bào)銷？（是）9、現(xiàn)在看病和以前相比負(fù)擔(dān)是否明顯減輕了？（非常明顯） 若減輕不明顯，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明原因？（沒有到定點(diǎn)醫(yī)院看病。不合規(guī)的醫(yī)藥費(fèi)）這個(gè)問 題回答要注意殘疾：如有殘疾人，有殘疾證的有（）人？如有殘疾人， 2017 年以來是否都得到殘疾人補(bǔ)貼？（得到了）養(yǎng)老：1、60 歲以上的老年人是否都有養(yǎng)老金？（有） 2、如果全部或部分有養(yǎng)老金，每月有多少錢？（）今

7、年是每個(gè)月 108 元五、產(chǎn)業(yè)扶貧政策1、自己發(fā)展了什么產(chǎn)業(yè)？（種植和養(yǎng)殖業(yè)或加工業(yè)或旅游和其它服務(wù)業(yè)） ?，F(xiàn)在該產(chǎn) 業(yè)是否還在繼續(xù)做？（是）2、有沒有在企業(yè)、合作社、大戶的帶領(lǐng)下發(fā)展產(chǎn)業(yè)。 （是或不是） 是否有以下這些帶動(dòng)方式？（）1、技術(shù)服務(wù) 2、分紅、 3、托管托養(yǎng)3、是否加入了合作社（成為社員）？（）如果入股合作社，入股方式？（）1、土地 2、自有資金 3、財(cái)政資金 4、信貸資金4、合作社的經(jīng)營情況如何？（好）5、合作社是否給您家分紅？（是）6、如果合作社分紅，您是否參與了合作社的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)？（據(jù)實(shí)）7、得到產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施后，對(duì)家里增收是否有幫助？（有明顯幫助）六、就業(yè)扶貧政策1、

8、建檔立卡以來，家里有幾人想?yún)⒓泳蜆I(yè)培訓(xùn)？（）（注意這個(gè)問題，家里有有勞動(dòng)能力才回答此問題）2、家里實(shí)際參加就業(yè)培訓(xùn)有幾人次？（據(jù)實(shí)）3、參加培訓(xùn)對(duì)找工作或提高就業(yè)收入是否有幫助？（有明顯幫助）4、建檔立卡以來，家里有幾人通過政府安排外出務(wù)工？（據(jù)實(shí)）5、建檔立卡以來，家里有幾人獲得了穩(wěn)定的本地就業(yè)機(jī)會(huì)？（ 據(jù)實(shí)）6、家里幾人獲得公益崗位？ （ ） 據(jù)實(shí)如果有，一般也就一個(gè)人 , 回答此項(xiàng)問題的，家 里要有勞動(dòng)力或弱勞動(dòng)力7、獲得的就業(yè)幫扶措施，對(duì)家里增收是否有幫助？ （ 有明顯的幫扶 ）七、扶貧小額信貸政策1 5/71、您是否知道扶貧小額信貸？（知道）2、您家是否借過扶貧小額貸款？（） 貸或沒

9、貸若借過，借了多少（元）？（）據(jù)實(shí)。（有1.4萬元帶資入企，有5萬元）3、 使用方式是什么？（自貸自用、戶貸企用或類似情況）。若是自貸自用，借款主要 用途是什么？（發(fā)展種植養(yǎng)殖業(yè)或搞個(gè)體經(jīng)營）4、是否能按期還款？（能）5、 若是入股或轉(zhuǎn)借給企業(yè)、合作社，期限是多長（年）？（取值范圍0-5年）。6、若是入股或轉(zhuǎn)借給企業(yè)、合作社，2018年是否得到分紅？（分到了）7、若借過扶貧小額信貸，對(duì)家庭增收是否有幫助？（有明顯幫助）&若沒有借過扶貧小額信貸，原因是什么？（沒有需求）八、2018年家庭收入登記與核實(shí)收入項(xiàng)目登記收入核實(shí)收入種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性凈收入（元）務(wù)工、上班等工資性收入（元）土地租金

10、、征地、財(cái)政和信貸資金分紅等財(cái)產(chǎn)性收入（元）各類政府補(bǔ)貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入（元）其中，各類政府補(bǔ)貼家庭純收入合計(jì)（可自動(dòng)生成）（元）家庭人均純收入（可自動(dòng)生成）（元）九、家庭增收來源1、建檔立卡以來家庭收入是否明顯增加？（是）2、 新增收入的最大部分在哪一塊？ （ ）（ 1）、種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性凈收入（2）、 務(wù)工、上班等工資性收入（3）、土地租金、征地、分紅等財(cái)產(chǎn)性收入（4）、各類政府補(bǔ) 貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入3、新增收入是否穩(wěn)定可持續(xù)？（是）。這個(gè)問題很關(guān)鍵十、駐村幫扶1、村里是否有駐村工作隊(duì)？（有）2、你對(duì)駐村工作隊(duì)的工作是否認(rèn)可？（非常認(rèn)可）3、村兩委班子做事是否公道？（公

11、道）4、村兩委在工作作風(fēng)上是否有明顯的改進(jìn)？（有明顯改進(jìn)）5、您家是否有幫扶責(zé)任人？（有）6、幫扶責(zé)任人對(duì)您家是否有幫助？（有明顯幫扶）十一、脫貧退出認(rèn)可度1、建檔立卡以來，您家的總體情況（生產(chǎn)生活條件）有何變化？（有明顯改善）2、2014年以來，您所在村莊的總體狀況（生產(chǎn)生活條件）有何變化？（以前有問題， 現(xiàn)在變好了）（1）、交通出行條件，村內(nèi)路、農(nóng)田路都修好了。（2）、電力設(shè)施，不管是生活用電，還是生產(chǎn)用電都沒問題了（水田用電）。（3）、通訊設(shè)施，電話、上網(wǎng)都解決了（ 4）、 飲水及農(nóng)田水利設(shè)施全，用的都是自來水，農(nóng)田排水都弄好了，下再大的雨沒有內(nèi)澇 了（5）、兒童上學(xué)條件，現(xiàn)在都 集中辦學(xué)了，教學(xué)質(zhì)量都上去了，而且小學(xué)和初中都 不要錢（6）、就醫(yī)看病條件，我們現(xiàn)在村里有村醫(yī)和衛(wèi)生室，到縣里大醫(yī)院看都享受 先診療后付費(fèi)，一站式結(jié)算，而且報(bào)銷比例也高了（7）、衛(wèi)生環(huán)境，現(xiàn)在村的環(huán)境衛(wèi)生條件都好了，路是水泥路，有路邊溝、還種花、就連貧困戶家的衛(wèi)生也好了，幫扶人有時(shí)入戶也幫我們收拾（ 8）、文體設(shè)施，有文化廣場、還有書房，有時(shí)縣里還來搞文藝下鄉(xiāng)活動(dòng)，豐富我們的文化生活。3、如您家已脫貧