乳腺癌新輔助化療共識(shí)與進(jìn)展(實(shí)用課件)

1、乳腺癌新輔助化療共識(shí)與進(jìn)展(實(shí)用課 件) 新輔助化療的意義新輔助化療的意義 pCRpCR作為預(yù)后替代的研究終點(diǎn)作為預(yù)后替代的研究終點(diǎn) 新輔助化療優(yōu)選人群及優(yōu)化方案新輔助化療優(yōu)選人群及優(yōu)化方案 新輔助化療的發(fā)展新輔助化療的發(fā)展 提綱提綱 22020-12-24 可手術(shù)的 乳腺癌患者 (N=1523) T1-3, N0-1, 排除炎性乳腺癌 HER2狀態(tài)不確定 1:1 隨機(jī)化分組 手術(shù) 分層 年齡 臨床腫瘤大小 臨床淋巴結(jié)狀態(tài) 多柔比星(60 mg/m2) 環(huán)磷酰胺(600 mg/m2) q3w，4周期 手術(shù) 多柔比星(60 mg/m2) 環(huán)磷酰胺(600 mg/m2) q3w，4周期 多柔比星(

2、60 mg/m2) 環(huán)磷酰胺(600 mg/m2) q3w 4周期 多西他賽 100 mg/m2 q3w 4周期 手術(shù) 可手術(shù)的原 發(fā)性 乳腺癌 HER2狀態(tài)未 確定 (N=2404) 1:1:1 隨機(jī) 化分組 多柔比星(60 mg/m2) 環(huán)磷酰胺(600 mg/m2) q3w 4周期 多柔比星(60 mg/m2) 環(huán)磷酰胺(600 mg/m2) q3w 4周期 手術(shù) 手術(shù) 多西他賽 100 mg/m2 q3w 4周期 NSABP B-18NSABP B-18 NSABP B-27NSABP B-27 Wolmark N, et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2

3、001; 31:95-102. Bear H, et al. J Clin Oncol 2006; 24:2019-2027.; Rastogi P, et al. J Clin Oncol 2008; 26:778-785. R R R R R 早期早期新輔助化療的新輔助化療的研究研究: :新輔助新輔助vsvs輔助輔助 32020-12-24 NSABP B-18/B-27NSABP B-18/B-27：術(shù)前與術(shù)后化療遠(yuǎn)期生存相似術(shù)前與術(shù)后化療遠(yuǎn)期生存相似 B-18 16年隨訪 術(shù)前或術(shù)后AC方案對(duì) OS/DFS沒(méi)有影響：新 輔助與輔助化療長(zhǎng)期 生存相似 B-27 8年隨訪 術(shù)前或術(shù)后AC-

4、T方案 對(duì)OS/DFS沒(méi)有影響： 新輔助與輔助化療長(zhǎng) 期生存相似 新輔助新輔助 vs 輔助輔助 42020-12-24 研究研究 新輔助新輔助 療法療法 局部復(fù)局部復(fù) 發(fā)率發(fā)率 輔助療法輔助療法 局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā) 率率 權(quán)重權(quán)重 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 比比 乳腺癌保乳乳腺癌保乳 手術(shù)手術(shù) Lithuania2%6%2.980.33 ECTO2.1%3.4%9.740.63 EORTC17.2%18.2%17.08 0.95 NSABP10.7%7.6%35.78 1.41 合計(jì)合計(jì)8.6%7.0%65.50 1.13 異質(zhì)性檢驗(yàn)P = 0.26, I2 = 24.5% 合并效應(yīng)量合并效應(yīng)量 檢驗(yàn)檢驗(yàn) Z

5、= 0.74, P = 0.46 乳房切除術(shù)乳房切除術(shù) ECTO1.3%2.1%5.020.63 Japan10%12%2.650.83 EORTC9.7%8.9%20.42 1.08 Bordeaux 16.3%8.8%6.321.85 合計(jì)合計(jì)7.4%5.0%34.41 1.14 異質(zhì)性檢驗(yàn)P = 0.55, I2 = 0% 合并效應(yīng)量合并效應(yīng)量 檢驗(yàn)檢驗(yàn) Z = 0.58, P = 0.56 總計(jì)總計(jì)8.2%5.9%1001.13 異質(zhì)性檢驗(yàn)P = 0.53, I2 = 0% 合并效應(yīng)量合并效應(yīng)量 檢驗(yàn)檢驗(yàn) Z = 0.94, P = 0.35 0. 1 0. 2 0. 5 1 2 5

6、1 0 J. S. D. Mieog et al., British Journal of Surgery 2007;94:1189200. 有利于新輔助有利于新輔助 治療治療 有利于輔助有利于輔助 治療治療 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) （固定效應(yīng)模（固定效應(yīng)模 型）型） 局部復(fù)發(fā)無(wú)差異局部復(fù)發(fā)無(wú)差異 新輔助新輔助 vs 輔助輔助 52020-12-24 pCR患者預(yù)后顯著優(yōu)于患者預(yù)后顯著優(yōu)于non-pCR患者患者 B-18 Rastogi P, et al.J Clin Oncol. 2008 Feb 10;26(5):778-85. B-27 B18/B-27：pCR與OS相關(guān) 62020-12-2

7、4 新輔助治療的發(fā)展新輔助治療的發(fā)展 一、一、NSABP B18/B27 NSABP B18/B27 模式：模式： 選擇需要輔助化療的人群予以統(tǒng)一的新輔助化療選擇需要輔助化療的人群予以統(tǒng)一的新輔助化療 二、當(dāng)前模式：二、當(dāng)前模式： 基于分子亞型給予不同新輔助治療基于分子亞型給予不同新輔助治療 三、今后模式：三、今后模式： 基于療效預(yù)測(cè)基于療效預(yù)測(cè)markermarker和分子亞型高選有效人群給予個(gè)體化和分子亞型高選有效人群給予個(gè)體化 新輔助治療新輔助治療 充分提高保乳保腋窩率充分提高保乳保腋窩率 避免無(wú)效患者喪失手術(shù)避免無(wú)效患者喪失手術(shù) 機(jī)會(huì)機(jī)會(huì) 探索精準(zhǔn)治療策略探索精準(zhǔn)治療策略 72020-

8、12-24 7 1 6 0 10 20 30 40 50 60 1 8 3 0 3 1 5 0 . Grade 12 20201224 NEOADJUVANT BREAST CANCER WORKSHOP 8 Grad e 3 No TrasYes Tras HER2+ HR+ No TrasYes Tras HER2+ HR- 3 4 HR + TRIPLE NEG 不同分子分型乳腺癌的不同分子分型乳腺癌的PCR率率 CTNeoBC：匯集分析結(jié)果：匯集分析結(jié)果 12項(xiàng)新輔助隨機(jī)對(duì)照研究 明確定義了pCR 收集了所有需要的數(shù)據(jù) 收集了長(zhǎng)期EFS與OS數(shù)據(jù) 共納入12993例患者 研究患者數(shù) G

9、BG/AGO:76377 NSABP:23171 EORTC/BIG:11856 ITA:21589 總計(jì)12993 研究目的研究目的 明確與長(zhǎng)期預(yù)后聯(lián)系最密切的的pCR定義 明確pCR與EFS，OS之間的關(guān)系 確定pCR與長(zhǎng)期預(yù)后聯(lián)系最緊密乳腺癌亞型 評(píng)估不同治療組提高pCR率能否預(yù)示EFS和OS提升 Cortazar P, et al. Lancet,2014,(13):62422-8. 92020-12-24 pCR=ypT0/is ypN0 HR=0.48, P* 0.001 2020- 12-24 NEOADJUVANT BREAST CANCER WORKSHOP 1 0 HR=0

10、.36, P* taxane and anti-HER2 56.4% 20152015年年St GallenSt Gallen投票投票 202020-12-24 HER2HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略 Gianni L, et al. Lancet. 2010 Jan 30;375(9712):377-84. Lancet Oncol. 2014 May;15(6):640-7. NOAH研究研究 化療化療+Herceptin +Herceptin 化療化療 如何進(jìn)一步提高療效呢？如何進(jìn)一步提高療效呢？ 增加化療藥物的配伍？增加化療藥物的配伍？ 增加靶向藥物的配伍？增

11、加靶向藥物的配伍？ 212020-12-24 Untch M, et al. Untch M, et al. J Clin Oncol. 2010 Apr 20;28(12):2024-31J Clin Oncol. 2010 Apr 20;28(12):2024-31 Gepar Quattro: Gepar Quattro: 化療方案加卡培他濱化療方案加卡培他濱 AllAll 445445例例 EC-T+HEC-T+H 146146例例 EC-TEC-TX X+H+H 144144例例 EC-TEC-T-X-X+H+H 136136例例 pCR : ypT0 ypN0/+ pCR : yp

12、T0 ypN0/+ 含紫杉類和蒽環(huán)類的方案再加卡培他濱并未改善含紫杉類和蒽環(huán)類的方案再加卡培他濱并未改善HER2+BC的的pCR HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略 GBG 66: GBG 66: 化療方案再加卡鉑化療方案再加卡鉑 手 術(shù) 373373 例例 HERHER 2+2+ II-II- IIIIII 期期 R R P=0.58P=0.58 1 1 P=0.5P=0.5 8585 von Minckwitz G, et al. Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):747-56 von Minckwitz G, et al. Lancet On

13、col. 2014 Jun;15(7):747-56 HER2+人群人群 新輔助兩藥化療再加卡鉑，新輔助兩藥化療再加卡鉑，未改善未改善pCR 卡鉑組：血液學(xué)毒性和非血液學(xué)毒性比例更高卡鉑組：血液學(xué)毒性和非血液學(xué)毒性比例更高 HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略 HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略 蒽環(huán)、紫衫基礎(chǔ)上聯(lián)合雙靶（曲妥珠單抗蒽環(huán)、紫衫基礎(chǔ)上聯(lián)合雙靶（曲妥珠單抗+ +拉帕替尼）提高拉帕替尼）提高pCRpCR 共共1155例患者，例患者，483例例(41.8%)HR-，672例例(58.2%)HR+ 拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗雙阻斷對(duì)比曲妥珠單抗單藥，

14、拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗雙阻斷對(duì)比曲妥珠單抗單藥，pCR率顯著提高率顯著提高 了了13%，HR-患者提高患者提高18% Clavarezza M, et al. Clin Cancer Res. 2016 May 2. pii: Clavarezza M, et al. Clin Cancer Res. 2016 May 2. pii: clincanres.1881.2015.clincanres.1881.2015. HR+HR+ HR-HR- Gianni L, et al. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):25-32. Lancet Oncol. 2016 Ma

15、y 11. 雙靶雙靶提高了提高了16.8%16.8%的的bpCRbpCR HR-HR-亞組亞組人群獲益更高人群獲益更高 NeoSphere研究：聯(lián)合帕妥珠單抗研究：聯(lián)合帕妥珠單抗 HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略 蒽環(huán)、紫衫基礎(chǔ)上聯(lián)合雙靶（曲妥珠單抗蒽環(huán)、紫衫基礎(chǔ)上聯(lián)合雙靶（曲妥珠單抗+ +帕妥珠單抗）提高帕妥珠單抗）提高pCRpCR 262020-12-24 ADAPTADAPT Adjuvant Dynamic marker-Adjusted Personalized Therapy trialAdjuvant Dynamic marker-Adjusted Per

16、sonalized Therapy trial pCRpCR 1 Herc+ET:療效不佳療效不佳 2 TDM-1單藥療效較好單藥療效較好 3 增加增加ET不增加不增加pCR率率 375375例例 ；5050T1 T1 ；7070N0N0 T-DM1 vs T-DM1+ET vs Herc+ETT-DM1 vs T-DM1+ET vs Herc+ET HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略 三陽(yáng)性患者：抗三陽(yáng)性患者：抗HER2+HER2+化療化療 vs vs 抗抗HER2+HER2+化療化療+ +內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 vs vs 抗抗HER2+HER2+內(nèi)分泌內(nèi)分泌 治療治療

17、 272020-12-24 HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略 三陽(yáng)性患者：抗三陽(yáng)性患者：抗HER2+HER2+化療化療 vs vs 抗抗HER2+HER2+化療化療+ +內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 282020-12-24 HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療策略 三陽(yáng)性患者：抗三陽(yáng)性患者：抗HER2+HER2+化療仍是治療標(biāo)準(zhǔn)化療仍是治療標(biāo)準(zhǔn) 292020-12-24 TNBCTNBC新輔助化療策略新輔助化療策略 20152015年年St GallenSt Gallen投票投票 對(duì)于II期TNBC患者，如果給予新輔助化療，首選方案是？ High-dose a

18、lkylating agent17.2/79.3/3.4 Platin25/75/0 Anthracycline taxane 94.7/2.6/2.6 Nab-paclitaxel - EC22.9/71.4/5.7 Anthracycline - regimen with alkylating agents (e.g. classical CMF)25.7/65.7/8.6 鉑類和鉑類和Nab-Nab-紫杉醇有待更多的研究數(shù)據(jù)紫杉醇有待更多的研究數(shù)據(jù) 302020-12-24 優(yōu)化的治療策略優(yōu)化的治療策略 基于新輔助治療中的療效基于新輔助治療中的療效 基于新輔助治療后的療效基于新輔助治療后

19、的療效 新輔助化療的發(fā)展新輔助化療的發(fā)展 未達(dá) pCR pCR 新輔助未達(dá)到PCR的患者，是否需 要后續(xù)強(qiáng)化治療？ 是：未達(dá)到PCR患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 更高，預(yù)后更差，因此需要進(jìn)一步 強(qiáng)化治療 否：腫瘤對(duì)化療相對(duì)耐藥，進(jìn)一步 的強(qiáng)化化療獲益不大 新輔助達(dá)到PCR的患者，是 否應(yīng)接受進(jìn)一步的化療？ 是：腫瘤對(duì)化療很敏感 否：化療效果已經(jīng)足夠好 足療程新輔助化療后，改其他化療藥 物？ 是否已足療程新輔助化 療？ 312020-12-24 OPOP OPOP Core biopsy:Core biopsy: uni/bilateral uni/bilateral cT2-4a-dcT2-4a-d cN

20、0-3cN0-3 size size 2 cm 2 cm* * NCNC CR/CR/ PRPR OPOPOPOP Sonography NXNX TACx6 TACx6 TACx8TACx8 TACx6 TACx6 R R R R * *low risk low risk patients were patients were excluded (T2 + excluded (T2 + ER/PR pos. + ER/PR pos. + cNO + G1/2 + cNO + G1/2 + 35 yrs)35 yrs) GeparTrio Trial DesignGeparTrio Trial

21、 Design N=2072N=2072 傳統(tǒng)治療組傳統(tǒng)治療組療效指導(dǎo)療效指導(dǎo) 治療組治療組 von Minckwitz G, ., Loibl S et al., JCO 2013 縮小是否超過(guò)縮小是否超過(guò)50% 50% 322020-12-24 短期療效短期療效 (pCR = ypT0 ypN0)(pCR = ypT0 ypN0) 6.0 6.0 20%20% 0 0 TAC-NXTAC-NXTACx6TACx6 23.523.5 TACx6TACx6 無(wú)效患者無(wú)效患者 N=604N=604 TACx8TACx8 2121.0.0 有效患者有效患者 N=1344N=1344 P=0.73P=0.73P=0.27P=0.27 5.35.3 30%30% 10%10% von Minckwitz et al, JNCI 100: 542, 2008 von Minckwitz et al. JNCI 100; 552, 2008 GeparTrio 試驗(yàn)試驗(yàn) 332020-12-24 von Minckwitz G Loibl S JCO 2013;31:3623-3630 A A、B B有效組有效組 延長(zhǎng)延長(zhǎng)TACTAC改善改善DFSDFS和和OSOS C C、D D無(wú)效組無(wú)效組 改為改為NXNX改善改善DFSDFS 總體總體 根據(jù)療效