外科學(xué)考試總結(jié)（干貨分享）

1、外科學(xué)考試重點(diǎn)總結(jié)一.顱腦外科1、什么是顱腔的體積/壓力關(guān)系？答:在顱腔內(nèi)容物增加的早期，由于顱內(nèi)的容積代償作用，顱內(nèi)壓變動(dòng)很小或不明顯。當(dāng)代償功能的消耗終于到達(dá)一個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，這時(shí)即使容積少量增加也會(huì)使顱內(nèi)壓大幅升高，這就是顱腔的體積/壓力關(guān)系。2、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)有哪些？答:顱內(nèi)壓增高的三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。(1)可引起雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識(shí)障礙，(2)頭皮靜脈怒張，血壓增高，脈搏徐緩，(3)小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟門(mén)飽滿(mǎn)，頭顱叩診呈破罐聲。最后可導(dǎo)致腦疝。3、什么叫小腦幕切跡疝，其主要臨床表現(xiàn)有哪些？答:小腦幕上占位病變或嚴(yán)重腦水腫常常可

2、引起顱內(nèi)壓增高。導(dǎo)致顳葉鉤回通過(guò)小腦幕切跡，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，疝出到幕下，壓迫損害患側(cè)中腦、動(dòng)眼神經(jīng)及阻塞環(huán)池和中腦導(dǎo)水管等，從而產(chǎn)生了一系列的臨床表現(xiàn)，稱(chēng)為小腦幕切跡疝。臨床表現(xiàn)主要有：顱內(nèi)壓增高癥狀生命體征明顯改變病人意識(shí)模糊或昏迷，且逐漸加深早期患側(cè)瞳孔短時(shí)間縮小，繼之逐漸散大對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔亦逐漸散大。對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)錐體束征或偏癱，晚期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。4、顱底骨折的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)？答:臨床表現(xiàn)：傷后逐漸出現(xiàn)皮下血淤斑。顱前窩骨折位于眶周、球結(jié)膜部位，顱中窩骨折位于耳后乳突部位，后顱窩骨折位于枕下及上頸部皮下。 鼻、口咽部出血和/或腦脊液耳鼻漏。顱神經(jīng)損害癥狀、顱內(nèi)積氣等。5

3、、急性顱內(nèi)血腫手術(shù)指征？答：腦疝形成患者。CT估計(jì)幕上血腫超過(guò)30-40ml，腦室系統(tǒng)受壓和中線移位；幕下血腫超過(guò)10ml，腦室受壓或腦積水征。腦幕上血腫小于20ml，幕下血腫小于10ml，但腦室受壓明顯或中線結(jié)構(gòu)移位或腦積水征明顯，ICP大于2.67kpa或臨床癥狀脫水治療無(wú)好轉(zhuǎn)且惡化，CT復(fù)查血腫擴(kuò)大或遲發(fā)性。 廣泛腦挫裂傷雖無(wú)顱內(nèi)血腫，但是保守治療情況下出現(xiàn)腦疝或ICP大于4kpa、臨床癥狀?lèi)夯摺?、腦震蕩的概念？答:腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，主要指頭部位外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害而無(wú)確定的腦器質(zhì)改變。病理上沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。7、開(kāi)放性顱腦損

4、傷的治療原則？答:傷后24-48小時(shí)應(yīng)徹底清創(chuàng)，傷后72小時(shí)以上，無(wú)明顯感染者亦應(yīng)清創(chuàng)，酌情做傷口全部或部分縫合，待后二期處理。8、顱腦損傷病人的主要觀察的主要內(nèi)容是什么？答: 主要觀察項(xiàng)目有：1.意識(shí)狀態(tài) 判斷病情輕重的重要標(biāo)志，是最重要的觀察項(xiàng)目。臨床以呼喊病人的名字、壓迫眶上神經(jīng)和疼痛刺激等觀察病人的反應(yīng)，將意識(shí)分為嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。國(guó)際通用格拉斯哥昏迷分級(jí)記分法，總分越低，意識(shí)障礙或腦損傷越重。2.生命體征定時(shí)測(cè)定呼吸、脈搏、血壓及體溫。3.瞳孔變化 在傷晴判斷中起決定性作用，必須密切連續(xù)觀察瞳孔的大小，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反應(yīng)是否存在、敏感度如何。4.肢體活動(dòng)及錐體束征 主要

5、觀察肢體的肌力、肌張力、腱反射及病理反射。5.頭痛嘔吐等其它顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。9.庫(kù)欣反應(yīng)（Cushing）： 當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，這種變化即。11.顱內(nèi)壓增高的后果:a.腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡;b.腦移位和腦疝;腦水腫;庫(kù)欣反應(yīng);c.胃腸功能紊亂以及消化道出血;d.神經(jīng)源性水腫12.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn): （1）三主征：頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫;（2）意識(shí)障礙及生命體征變化13.腦疝:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、

6、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱(chēng)為腦疝。14.腦疝分型：小腦膜切跡疝又稱(chēng)顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下； 枕骨大孔疝又稱(chēng)小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi)； 大腦鐮下疝又稱(chēng)扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。15.線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。鑒別為：前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（熊貓眼征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)?？珊喜⒛X脊液鼻漏（CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出）、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。中：可合并腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV

7、、V、VI腦神經(jīng)損傷。乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。16.成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。17.造成閉合性腦損傷的機(jī)制：接觸力；慣性力：來(lái)源于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞。將受力側(cè)的腦損傷稱(chēng)為沖擊傷；其對(duì)側(cè)者稱(chēng)為對(duì)沖傷。18.原發(fā)性腦損傷（Primary brain injury）指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷.主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。19.顱內(nèi)血腫分型:1按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間分3型:72小時(shí)以?xún)?nèi)為急性型3日以后到

8、3周以?xún)?nèi)為亞急性型超過(guò)3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn).2按來(lái)源和部位分為:硬膜外血腫，硬膜下血腫(最常見(jiàn))，腦內(nèi)血腫.3體積壓力反應(yīng):如原有的顱內(nèi)壓增高以超過(guò)臨界點(diǎn)釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降,若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.20.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷: 1.外傷史:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈溝.2.意識(shí)障礙:有三種類(lèi)型:當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕時(shí),最初的昏迷時(shí)間很短,而血腫的形成又不是太迅速時(shí),則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間,大多為數(shù)

9、小時(shí)或稍長(zhǎng)稱(chēng)為”中間清醒期”如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見(jiàn)不到中間清醒期,可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行加重的意識(shí)障礙. 少數(shù)血腫是在無(wú)原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無(wú)意識(shí)障礙,只在血腫引起腦疝時(shí)才出出意識(shí)障礙.3.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳孔進(jìn)行的擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)消失,瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大4.錐體束征:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無(wú)加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征,如果是進(jìn)行加重,就考慮為血腫收起腦疝.5.生命體征:常為進(jìn)行的血壓升高,心率減慢和體溫升高.21.硬腦膜下血腫:（1）急性臨床表現(xiàn)與診斷：a.

10、病情一般多較重,表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加深,無(wú)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).b.顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進(jìn)行性加重.單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別.（2）CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.二.頸心胸外科22.單純性甲狀腺腫:病因:1.甲狀腺原料缺乏2.甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的障礙.23、單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征有哪些？（即甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥）1.因氣管,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床2.胸骨后甲狀腺腫3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.

11、24.甲狀腺功能亢進(jìn)：(1)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱(chēng)。(2)按引起甲亢的病因可分為：1. 原發(fā)性甲亢：最常見(jiàn)，指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。常伴有眼球突出又稱(chēng)突眼性甲狀腺腫。病人多在20-40歲。2繼發(fā)性甲亢:較少見(jiàn)，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。3高功能腺瘤:少見(jiàn)，病人無(wú)突眼。25.甲亢臨床表現(xiàn):a.甲狀腺腫大,性性急燥,容易激動(dòng),兩手顫動(dòng),b.怕熱,多汗皮膚潮濕,食欲進(jìn)但卻消瘦,體重減輕,c.心悸,脈快有力內(nèi)分泌紊亂,以及無(wú)力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為重要,?？勺?/p>

12、為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志.26.甲亢的手術(shù)治療指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中、重度原發(fā)性甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效、停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期吸藥者；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型甲亢；抗甲狀腺藥物或311治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者。因甲亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，妊娠早、中期具有上述指征者，也應(yīng)手術(shù)治療。27.甲狀腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥: 1.術(shù)后呼吸困難:多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi).切口內(nèi)出血壓迫氣管,喉頭水腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶,雙側(cè)損傷,可導(dǎo)致失音,或嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息,需立即氣管切開(kāi).3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松

13、弛,音調(diào)降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳.4.手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起.5.甲狀腺危象:高熱(39),脈快(120)同時(shí)合關(guān)神經(jīng),循環(huán),及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂,如煩躁,譫妄,大汗,嘔吐,水瀉.若不及時(shí)處理或迅速發(fā)展至昏迷,虛脫,休克,甚至死亡28、甲亢病人術(shù)前服用碘劑的作用是什么？答:作用為：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎(chǔ)代謝率； 減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術(shù)中出血。29.甲狀腺術(shù)后呼吸困難和窒息的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則：（1）原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷（2）臨床表現(xiàn)：a.進(jìn)行性呼吸困難、

14、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，b.如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時(shí)，多為切口內(nèi)出血所引起者（3）處理原則：a.必須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開(kāi)縫線，敞開(kāi)切口，迅速除去血腫；b.如此時(shí)病人呼吸仍無(wú)法改善，則應(yīng)立即行氣管切開(kāi)；c.情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進(jìn)一步的檢查、止血和其他處理。30.甲狀腺癌：乳頭狀腺：約占成人的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見(jiàn)于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。濾泡狀鱗癌：約占20%，多見(jiàn)于中年人，腫瘤生長(zhǎng)較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性轉(zhuǎn)移至肺肝和骨。未分化癌：約占15%，多見(jiàn)于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴

15、結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運(yùn)向肺骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。髓樣癌：占7%來(lái)源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，中度惡性。31.甲危的治療:1.腎上腺素能阻滯劑.2.碘劑3.氫化可的松 4.鎮(zhèn)靜劑 5.降溫6.大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量,吸氧,以減輕組織的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.32.乳房淋巴液輸出的途徑： 大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分商埠淋巴液經(jīng)胸大、胸小淋巴結(jié) ，最后流入鎖骨下淋巴結(jié)。通過(guò)鎖骨下淋巴結(jié)，流向鎖骨上淋巴結(jié)。部分乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴液通過(guò)肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。兩側(cè)乳房皮下有交通管 ，一側(cè)淋巴液可

16、流向另一側(cè)。乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。33乳腺癌的手術(shù)治療方式： （1）乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除（2）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周?chē)牧馨徒Y(jié)（3）乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小?。?）全乳房切除術(shù)：必須切除整個(gè)乳腺（5）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：包括完整切除腫塊及淋巴結(jié)清掃。34.多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng).即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷.呼氣時(shí)外突.又稱(chēng)為連枷胸。35.閉合性多根肋骨骨折的治療原則如下：（

17、1）保持呼吸道通暢。（2）防治休克：輸血，輸液，給氧。（3）控制反常呼吸，包括： 厚敷料加壓包扎固定 肋骨牽引； 手術(shù)內(nèi)固定； 有呼吸衰竭時(shí)，氣管插管和正壓通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸。36、簡(jiǎn)述開(kāi)放性氣胸的急救、處理原則？ 答:變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸：盡快用無(wú)菌敷料嚴(yán)密封閉傷口，并包扎固定。胸膜腔抽氣減壓；先穿刺抽氣，清創(chuàng)縫合傷口后行閉式胸膜腔引流。抗休克治療：給氧、輸血、補(bǔ)液等。手術(shù)：及早清創(chuàng)，縫閉傷口，如疑有胸膜腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，側(cè)需剖胸探查。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。37、簡(jiǎn)述張力性氣胸的急救原則？答:急救穿刺針排氣減壓。38.有下列情況應(yīng)行急診開(kāi)胸探查術(shù)：（開(kāi)胸探查指征） （1）胸膜腔內(nèi)

18、進(jìn)行性出血 （2）心臟大血管損傷（3）嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 （4）食管破裂（5）胸腹聯(lián)合傷 （6）胸壁大塊缺損 （7）胸內(nèi)存留較大的異物。急診室開(kāi)胸探查手術(shù)指征：（1）穿透性胸傷重度休克者（2）穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。39.閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)征: 中、大量氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者需使用機(jī)械通氣或者人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣邠艹厍灰鞴芎髿庑鼗蜓貜?fù)發(fā)者.40具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸：（1）持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定（2）閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200毫升，持續(xù)3小時(shí)（3）血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)

19、胞壓積進(jìn)行性降低，（4）引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘟咏?，且迅速凝固。?）胸穿不凝血液，X線胸腔陰影增大。41具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸： 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) 抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸餾水,無(wú)感染呈淡紅透明狀,出現(xiàn)渾濁或絮狀物提示感染 胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周?chē)嗨萍?00:1,感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加,比例達(dá)100:1可確定為感染性血胸 積血圖片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷,并可因此選擇有效的抗生素,42.縱隔撲動(dòng):呼、吸氣時(shí).兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化.使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè).呼氣時(shí)移向傷側(cè)。43.創(chuàng)傷性窒息:是頓性暴力

20、作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害.臨床表現(xiàn):面頸上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色淤斑,以面部及眼眶部為明顯.44.肺癌臨床分類(lèi)及特征：鱗狀細(xì)胞癌：分化程度不一，但生長(zhǎng)速度較慢，病程長(zhǎng)，對(duì)放療化療較敏感。小細(xì)胞癌：形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，如燕麥穗粒。惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。腺癌：多為周?chē)头伟?，早期一般沒(méi)明顯臨床癥狀，X線檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形分葉狀腫塊。一般生長(zhǎng)慢，有時(shí)早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。大細(xì)胞癌：極少見(jiàn)，細(xì)胞大，胞漿豐富，細(xì)胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。分化程度低，常在腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。45.肺結(jié)核手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥：肺結(jié)核

21、空洞 結(jié)核球 毀損肺 結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張 反復(fù)或持續(xù)咯血。46.食管解剖分段：頸段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處 胸段:又分為上中下三段.胸上段-自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段-自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的上一半;胸下段-自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的下一半.47.（1）食管癌可分成四型:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型（2）食管癌擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移:a.癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，即而向上、下及全層浸潤(rùn)，很容易穿過(guò)疏松的外膜侵入鄰近器官。b.癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:首先進(jìn)入黏膜下淋巴管通過(guò)基層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。.頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);.胸段癌轉(zhuǎn)移至

22、食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)；向下累及賁門(mén)周?chē)碾跸录拔钢芰馨徒Y(jié).或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門(mén)。48.食管癌臨床表現(xiàn):（1）早期:時(shí)癥狀常不明顯但在粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺(jué).包括咽下食物梗噎感,胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。（2）中晚期:食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難。先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì).最后水和唾液也不能咽下。（3）持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀癌已侵犯食管外組織,最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài).49.食管癌的診斷:作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影.(1)早期可見(jiàn):食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬,蠕動(dòng)中斷小龕影(2)食管癌術(shù)后并發(fā)癥

23、:吻合口瘺和吻合口狹窄50.食管癌手術(shù)禁忌證:全身情況差,已呈惡病質(zhì).或有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者病變范圍大,已有明顯外侵及穿孔征象已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者.51.食管癌的臨床表現(xiàn)及X線征象：(1)臨床表現(xiàn)：1.早期癥狀不明顯，但在吞咽粗食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺(jué)，包括咽下事物哽咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛。食物通過(guò)緩慢，癥狀時(shí)重時(shí)輕，進(jìn)展緩慢。2.中晚期典型癥狀是進(jìn)行性咽下困難，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。3.病人逐漸消瘦、脫水、無(wú)力,如果癌腫侵犯喉返N出現(xiàn)聲音嘶啞，如壓迫頸交感N節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征，如侵入食管、支氣管引起食管支氣管瘺，并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。

24、（2）X線征象:食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象 小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷 小龕影。(5)中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。 52.(1)食管癌的鑒別診斷：早期無(wú)下咽困難，食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張鑒別；有下咽困難，食管良性腫瘤，賁門(mén)失弛癥，食管良性狹窄鑒別。(2)食管癌手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：1.適應(yīng)癥：全身狀況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，一般以頸段癌長(zhǎng)度3cm，胸上段長(zhǎng)度4CM，胸下段長(zhǎng)度5CM切除。2.禁忌癥：（1）全身狀況差，已成惡病質(zhì)。有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全者（2）病變侵犯范圍大，已有明顯外侵和穿孔現(xiàn)象（3）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。53、簡(jiǎn)述

25、血心包的臨床表現(xiàn)？答:Beck三聯(lián)癥：靜脈壓升高，心音遙遠(yuǎn)，動(dòng)脈壓降低。(心超或心包穿刺有確診意義)。54、結(jié)合縱隔的臨床解剖特征，簡(jiǎn)述在各個(gè)部位的常見(jiàn)縱隔腫瘤？答:（1）后縱隔：神經(jīng)源性；（2）前上縱隔：胸腺瘤，胸骨后甲狀腺腫；（3）前縱隔：畸胎瘤與皮樣囊腫。55、簡(jiǎn)述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)方式？答：球囊擴(kuò)張、閉式或直視下分離、換瓣術(shù)。三.普外科56.腹外疝的臨床類(lèi)型： 易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容無(wú)不容易回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，與盲腸（包括闌尾）,乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱(chēng)為滑動(dòng)疝

26、。嵌頓性疝：疝門(mén)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱(chēng)嵌頓性疝。有：Richter疝（無(wú)系膜側(cè)腸管壁疝），Littre疝（小腸憩室疝），Maydl疝（逆行性疝）；前兩一般僅嵌頓，無(wú)梗阻；后者易壞死。狡窄性疝:嵌頓如不及時(shí)解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血流減少,最后導(dǎo)致完全阻斷57.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：具備下列情況的可先進(jìn)行復(fù)位手術(shù):嵌頓時(shí)間在3-4小時(shí)以?xún)?nèi)，局部壓痛不明顯，也無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。年老體弱或伴有其他疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄性梗死者。嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，一防止疝內(nèi)容物壞死并解

27、除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物一壞死，需要手術(shù)。58.腹股溝斜疝和直疝的鑒別 斜疝直疝發(fā)病年齡兒童及青壯年老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外型橢圓或梨型，上部呈蒂狀半球行，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍能突出精索與疝囊的關(guān)系后方前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系A(chǔ)的外側(cè)A的內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少59.放腹腔引流管的指征：（1）壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無(wú)法清除（2）為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏（3）手術(shù)部位有較多的滲液及滲血（4）已形成局限性膿腫。60.剖腹探查的指征：（手術(shù)探查指征）（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者（2）

28、腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者（3）全身情況有惡化趨勢(shì)（4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者（5）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者（6）胃腸出血者（7）積極救治休克而情況不見(jiàn)好或繼續(xù)惡化者。61、閉合性腹部損傷的診斷思路怎樣？答：有無(wú)內(nèi)臟損傷什么臟器損傷 是否多發(fā)性損傷 診斷困難時(shí)怎麼辦：其它輔助檢查、進(jìn)行嚴(yán)密觀察、剖腹探察。62.診斷性腹膜穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)（1）穿刺部位臍和髂前上棘連線的中外三分之一處經(jīng)臍水平線與腋前線相交處（2）陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（下列任何一項(xiàng)即可）灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是血液顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100x109，或白細(xì)胞數(shù)超過(guò)0.5x109L淀粉酶超過(guò)100

29、 Somogyi單位灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌63.腹內(nèi)臟器損傷的處理原則：做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)。1.首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。2.心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，解除氣道梗阻是首要一環(huán)。3.迅速控制明顯外出血。4.處理開(kāi)放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)血容量，控制休克和緊張迅速的顱腦外傷。64.、脾破裂的診斷指標(biāo)？答：分類(lèi)：中央型（脾實(shí)質(zhì)深部），被膜下（脾實(shí)質(zhì)周邊部），真性破裂（破損累及被膜）診斷：外傷史、失血征、腹膜炎體征、抽出不凝固血液，移動(dòng)性注音陽(yáng)性。治療原則：a.搶救生命第一，包脾第二b.脾切除后，嬰幼兒易發(fā)生“脾切除后兇險(xiǎn)性感染”（肺炎鏈球菌為主），故嬰幼兒應(yīng)盡量保留脾臟。65、什么是

30、腹膜刺激癥，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些？答：腹膜刺激癥：壓痛、反跳痛、肌緊張。腹膜炎放置腹腔引流的指征：壞死灶未能徹底清除或有大量壞死組織無(wú)法清楚預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生漏手術(shù)部位有較多滲液或滲血已形成的局限性膿腫。66.急性彌漫性腹膜炎的原則及適應(yīng)癥：(1)原則:處理原發(fā)病，徹底清潔腹腔，充分引流，術(shù)后處理。(2)適應(yīng)癥:a.經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后，腹膜炎癥及體征不好轉(zhuǎn)反而加重者b.腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重。c.腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。d.腹膜炎病因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)者。67、腹膜炎除病史、體征外，哪些檢查有助于診斷？答：淀粉酶、血象、X線

31、、B超、腹穿、腹腔灌洗。68、胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制如何？答：幽門(mén)螺桿菌感染 胃酸分泌過(guò)多 非甾體類(lèi)抗炎藥與黏膜屏障損害。69.十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：(1)多見(jiàn)于中青年男性，有周期發(fā)作的特點(diǎn)，秋東、冬春好發(fā)。(2)主要表現(xiàn)為:a.上腹部或劍突下的疼痛，有明顯節(jié)律性，與進(jìn)食密切相關(guān)，多于進(jìn)食后3-4h發(fā)生，服用抗酸藥能止痛，進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解。b.饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，體檢時(shí)右上腹可有壓痛。(3)適應(yīng)癥:1.十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍。3.潰瘍病程漫長(zhǎng)者。70.胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥： （1）分型：型:最常見(jiàn)，

32、50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。型:20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。型:20%，高胃酸，位于幽門(mén)管或幽門(mén)前。型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門(mén)處（2）臨床表現(xiàn)：a.發(fā)病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小彎側(cè);b.主要癥狀是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進(jìn)餐0.5-1H開(kāi)始，持續(xù)1-2H后消失，進(jìn)食不能緩解，痛點(diǎn)常在上腹劍突與臍連線中點(diǎn)或略偏左,抗酸治療緩解后常復(fù)發(fā)。c.年齡較大的患者，呈不規(guī)則持續(xù)痛（3）手術(shù)指征：1.內(nèi)科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)者。2.發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻等。3.潰瘍巨大或高位潰瘍。4.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。5.潰

33、瘍不能除外惡變或已惡變者。71.胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式 （1）胃大部切除術(shù)畢式 優(yōu)點(diǎn)：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài),術(shù)后并發(fā)癥較少,缺點(diǎn)：但因胃與十二指腸吻合有一定張力,易致胃切除范圍不夠,可引起術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)。因此,此法多適用于胃潰瘍.畢式 胃空腸Roux-en-Y吻合（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)72.胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)以及術(shù)后并發(fā)癥：1原理：（1）切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少。（2）切除胃竇部減少了G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。（3）切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)的部位。2

34、切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分胃竇部幽門(mén)和十二指腸秋部的近側(cè)3并發(fā)癥：A.早期并發(fā)癥：（1）術(shù)后胃出血， （2）胃排空障礙，（3）胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺，（4）十二指腸殘端破裂 （5）術(shù)后梗阻 B.晚期并發(fā)癥：（1）酸性返流性胃炎（2）傾倒綜合征 （3）潰瘍復(fù)發(fā)（4）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 （5）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉（6）殘胃癌73.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點(diǎn)?答：病史：有潰瘍病史好發(fā)部位：胃十二指腸壁近幽門(mén)處突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速發(fā)展成全腹疼痛 伴休克或惡心嘔吐明顯的腹膜刺激征輔助檢查：升高、線膈下游離氣體、腹穿有食物殘?jiān)?。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?4.胃十二指腸潰瘍的大出血的治療及手術(shù)指征：1原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快查明出血部位并采取有效止血措施。2措施：補(bǔ)充血容量，留置鼻胃管，用NS沖洗胃腔，清除血凝塊。急診胃鏡檢查明確出血灶，局部止血。應(yīng)用止血制酸藥物。急診手術(shù)止血3.手術(shù)指征：a.出血速度快，自行止血機(jī)會(huì)較小，b.近期發(fā)生過(guò)類(lèi)似的大出血或合并穿孔或幽門(mén)梗阻，c.正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍發(fā)生大出血的病人，d.胃潰瘍患者近早期手術(shù)，e.胃鏡檢