無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測.

1、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測LOGO血流動力學(xué)監(jiān)測的本質(zhì).足夠的局部組織血流與合理的氣代謝護士在血流動力學(xué)監(jiān)測中的作用血流動力學(xué)監(jiān)測的局限h患者因素：以往健康狀態(tài)、年齡、現(xiàn)病 史、潛在的并發(fā)癥局部血流與氧合監(jiān)測手段有限監(jiān)測數(shù)據(jù)如何與患者狀況結(jié)合技術(shù)不良引發(fā)的數(shù)據(jù)不準確臨床報警系統(tǒng)可信度明確監(jiān)測的日的了解監(jiān)測的局限結(jié)合患者情況綜合分析數(shù)據(jù)避免導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)錯誤患者與家屬的支持護士的職責(zé)監(jiān)護測量無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)洌IJ技術(shù)心率與心律的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測脈搏氧飽和度監(jiān)測無創(chuàng)心排測定微循環(huán)檢測體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部的 視診、觸診、聽診各系統(tǒng)灌注狀況感知最佳屮心脈搏通過感知患者最佳屮心脈搏強度對每搏 量

2、進行評估無法觸及屮心靜脈或感知閑難每搏星估訃為0- 20ML可觸及中心靜脈但搏動微弱每博暈估計為30 -50ML正常脈搏強度侮搏量估計為60-70ML中心脈搏過強冃.搏動明顯一一每搏量估計為80-100ML丿求量的監(jiān)測每小時尿量少于30ML提示腎臟血流灌 注不足當(dāng)懷疑患者存在灌注不良時立即開始記 錄單位時間內(nèi)尿量心率的監(jiān)測血壓的監(jiān)測脈氧的監(jiān)測各儀器的報警石心率的監(jiān)測心電圖的形成心肌先后有序的電興奮的傳播，町經(jīng)過人體組織傳 到體表，產(chǎn)生一系列的電位變化，并被記錄下來形 成心電圖心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)牛、傳播和恢復(fù)的生 物電變化，是心腦各部分的許多心肌細胞先后發(fā)生 的電位變化的綜合表現(xiàn)注意：不

3、圧由亍心臟的機械收縮所產(chǎn)生的石心率的監(jiān)測心電導(dǎo)聯(lián)的概念為了記錄心電，將探測電極安置于體表相隔定距 離的兩點，此兩點即構(gòu)成一個導(dǎo)聯(lián)，構(gòu)點的連線代 表連軸，具有方向性。1標準肢體導(dǎo)聯(lián):有I導(dǎo)聯(lián)、II導(dǎo)聯(lián)、III導(dǎo)聯(lián)2胸導(dǎo)聯(lián)：VI、 V2、 V3、 V4、 V5、 V6、3加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：分為AYR、AVL、AVF（0導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)右上Y聯(lián)（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；左上導(dǎo)聯(lián) （LA）:左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）： 左下腹5導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)右上導(dǎo)聯(lián)（RA）:右鎖骨下，靠近右肩：右下導(dǎo)聯(lián)（RL）:右下腹；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）:左鎖骨下，徐 近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹：小間導(dǎo)聯(lián)（V） 胸壁上

4、12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) (1)胸導(dǎo)聯(lián) (2)肢體導(dǎo)聯(lián)右臂(RA)左臂(LA)左腿(LL)6右ON#&弟助弭 為一的中成 左中交戊0林水平勺左aWdSA 力與左中紋文克心率的監(jiān)測皮膚的準備皮脂和皮屑可導(dǎo)致錯誤的心電信號粘貼電極片的地方用肥皂水和水擦洗干凈不耍用純乙醉，以免使皮膚干燥而増加阻抗干擦皮膚以增加紐織的毛細血管血流，并除去皮膚 的角質(zhì)層和油脂必要時剃除毛發(fā)選擇皮膚無破損無任何異常的部位心率的監(jiān)測監(jiān)測前的準備合理的參數(shù)設(shè)置監(jiān)護心率的監(jiān)測病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、運動、情緒。呼吸的監(jiān)護阻抗法（低成本，適用于普通臨床）人體在呼吸過程中的胸丿郭運動會造成人體體電阻的 變化，變化量為o. 1Q3Q，稱為呼吸

5、阻抗。監(jiān)護儀一般足通過ECG導(dǎo)聯(lián)的兩個電極，用10 100kHz的載頻|Q弦恒流向人體注入055iuA的安全 電流，從而在電極上拾取呼吸阻抗變化的信號。這種呼吸阻抗的變化圖就描述了呼吸的動態(tài)波形, 并可捉取出呼吸率參數(shù)。呼吸的監(jiān)護對角安放門色和紅色電極以獲得放佳呼吸波當(dāng)呼吸電極采集肖律性血流引起的阻抗變化時會發(fā) 生“心肌匝廉”，導(dǎo)致假指征髙呼吸頻率或未檢測 到的呼吸暫停避免讓肝區(qū)和心室處在呼吸電極間的連線上呼吸的監(jiān)護呼吸不準或呼吸率為零0r肥胖病人戎電極住-菱不對正常呼吸波丿非呼吸運動血壓的監(jiān)測血壓是血液在血管內(nèi)流動時,作川于血管聯(lián)的壓力,它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。心家收縮，血 液從心室

6、流入動脈，此時血液對動脈的爪力城拓,成為收縮壓。心室舒張，動脈血管彈力回縮，血液 仍慢慢繼續(xù)向前流動，但血壓卜降，此時的壓力稱 為舒張壓。無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測:(1)柯氏音法(korotkoff)臨床應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)傷性檢測于段，原理是利用充氣袖帶爪迫動脈血管, 隨著袖帶壓力的下降，動脈血管呈完全阻閉一漸 開一全開的過程，通過動脈血流受阻過程中的過流 聲音及相丿衛(wèi)的爪力點來確定收縮用和舒張斥。(2)振蕩法(oscillametric)利用袖帶阻斷動脈血流，在放氣過程屮檢測袖帶內(nèi)氣體的震蕩波，現(xiàn)多 用于電子血壓器。無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測:氣體震蕩波信號最強處就是被測部位動脈的平均動脈壓 由平均動脈壓計算出

7、動脈的收縮壓和舒張壓振蕩法的優(yōu)缺點優(yōu)點:1、消除人為因素2、測最結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性3、無創(chuàng)傷，適用于不同年齡缺點:1、必須找到規(guī)則的動脈壓力2、測量中病人的運動和外界干擾可影響壓力變化，測 量可能無法進行3、特殊情況下，不適用無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測：對于以下情形，測暈可能會不準確或不可能進行1、難以監(jiān)測出規(guī)則的動脈壓力脈動2、過度或連續(xù)的病人運動3、心率失常4、血壓快速變化5、嚴垂休克或體溫過低，使流向周邊的血液減少6、在水腫的肢體上無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測實踐警戒采川柯氏咅聽診血壓或振蕩法測量血壓，測暈部位 選擇上臂一前臂一下肢選擇合適的袖帶同時測量兩側(cè)上臂，如果數(shù)值差片明顯，選樣高數(shù) 值側(cè)測量體位

8、：與心臟水平測量者與被測者均需保持安靜常規(guī)評估測量側(cè)肢體不同測量方法對數(shù)值的影響口動袖帯測壓相比聽診血壓測彊，SBP高2.12mmHg, DBP低2.36mmHg,建議持續(xù)使用一 種方法測量老年患者因血管硬化影響震蕩法測壓，平均動脈壓 值偏低血管活性藥物的使用對不同的無創(chuàng)測量方法沒冇影 響匕臂和前臂測得的血壓值不可互采,如果選擇前臂, 確保選擇介適的袖帯，并與心臟平位不同測量方法對數(shù)值的影響亠十護選擇前臂測量,袖帶綁在肘與腕中間。選擇小腿部 測最，袖帶綁在內(nèi)外踝尖以上約2.5cm。選擇大腿部 測量，袖帶綁在大腿的下1/3,胭窩上23cn%人腿部測得的血壓值通常高于上肢。小腿部聽診血 壓，在足背

9、動脈處。大腿部聽診血壓在胴動脈處。不宜測量血壓的肢體：深靜脈血栓形成、局部缺血 表現(xiàn)、動靜脈內(nèi)痿、血管移植、picc穿刺側(cè)、乳腺 手術(shù)側(cè)。III袖帶的松除 程度不對袖輩的位五 與方向不對導(dǎo)氣管通暢 不能竝結(jié)無創(chuàng)血壓vs有創(chuàng)血壓狐IJ定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動脈血壓測定壓強即單位向積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的床力袖帶血壓測定血流單位時間內(nèi)流過的血液量無創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓有創(chuàng)壓力ri接測量出收縮壓和舒張壓，再計算平均 壓般情況卜，有創(chuàng)何接測壓較無創(chuàng)測壓所得結(jié)果高5-20mmHg高血壓忠者經(jīng)無創(chuàng)獲得的收縮壓較有創(chuàng)低，低血壓 患者經(jīng)無創(chuàng)測得的收縮壓較有創(chuàng)測最值高只要管路通暢，傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常，冇創(chuàng)

10、動脈血壓測定應(yīng)當(dāng)最為準確血氧飽和度血氧飽和度的監(jiān)測于 段通常分為電化學(xué)法和光學(xué)法電化學(xué)法：先進行人體采血，再利用血氣分析儀進 行電化學(xué)分析，測出血氧分壓再計算出血氧飽和度光學(xué)法：采用抬套式光電傳感器，利用手指作為盛 裝血紅蛋白的透明容器，使用波C660nm的紅光和 940nm的近紅外光作為射入光源，測定通過組織床 的光傳感強度，來計算血氧飽和度指脈血氧計耳脈血氧計足血氧計右如何進行最理想脈搏血氧監(jiān)測？血氧監(jiān)護儀所示的數(shù)據(jù)為前812秒內(nèi)血氣飽和度、卜 均值避免與袖帶在同一手臂匕 避免在動脈導(dǎo)管或腔內(nèi)導(dǎo)管的肢體上使川 測定部位表皮增厚或痂殼，指屮條件影響數(shù)值 遮蓋探頭糾圧周用光強度過島導(dǎo)致的影響血

11、氧飽和度H或報探頭脫落T運動干擾97探頭的位JL 與方向不對強光環(huán)境或 有指甲油靜脈注射管或進行血壓測量、的色孚袖套 血氧探頭的位置與連接小兒與新生兒采用的&用探頭（力向與 連線的固沱報警的危害危害報警的報警的儀 器很多丄報警的儀器很多據(jù)統(tǒng)汁，ICU內(nèi)報警聲音總類巴由1983年的6 種增加至2011年的40多種。目前無儀器報警聲甘特性和咅量的統(tǒng)標準，導(dǎo)致不同的儀 器之間可能會發(fā)出相同的報警音。報警頻率過高有研究表明，在ICU每天每位患者平均 可出現(xiàn)150-400次報警，有些甚至高達700次報警錯謀或無意義的報警過多Lawless等的研究表明68%的報警是不正確的，94%的報警沒有臨床意義 Ch

12、ambrin表明護：只對25.8%的報警采取了 干預(yù)措施，如調(diào)整氧飽和度探頭的位置、更 改報警閾值、吸痰、調(diào)整藥物劑量等，只有 5.9%的報警是需要通知醫(yī)生的，總的來說有 意義的報警只有27%報警倦怠報警倦怠是發(fā)生報警相關(guān)性意外小:件的主要原因很多研究i止明過多且無意義的報警町導(dǎo)致護上產(chǎn)生 報警倦怠，護士對報警不敏感，不信任并對報警的 反應(yīng)延遲。山此可導(dǎo)致頁務(wù)人員關(guān)閉報警、調(diào)低報 警音量或者把報警極限設(shè)蜀在安全范圍Z外，而這 些行為可帶來嚴重或致命的后果 Biton等的研究發(fā)現(xiàn)如果護I.認為報警的町信度佇90 %,那么她們會對90%的報警做出反應(yīng)，但如果報 警的町信度只有10%,那么護士也只會

13、對10%的報 警做出反應(yīng)報警管理實踐警戒監(jiān)護前合適的皮膚準備 每天更換電極片個休化的心率/律的報警極限設(shè)置 個體化的氧飽和度報警設(shè)置持續(xù)的報警管理培訓(xùn) 制定報警相關(guān)的制度和處理流程氧飽和度探頭質(zhì)量影響報警每天更換電極片Cvach等的一項質(zhì)量改進表明每天更換電極 片可減少46%的報警量。但尚需耍更多的研 究證據(jù)來支持該項措施個休化的心率/律的報警極限設(shè)置報警極限的設(shè)置尚無統(tǒng)一的標準，應(yīng)對不同的患者 進行個體化的報警極限設(shè)置。更改監(jiān)護儀報警的默 認設(shè)置，并根據(jù)患者的具體病情設(shè)置個體化的報警 極限可顯著降低報警的發(fā)生率 Graham等在更改監(jiān)護儀的默認設(shè)置，個體化設(shè)置心 率/律報警極限并把相應(yīng)的更改對護士進行培訓(xùn)后， 報警減少了 43%y盡管指氣飽和度探頭的質(zhì)量在不斷改進，末捎灌注 不良和