醫(yī)學(xué)交流課件：手把手教你進行休克患者的超聲評估

1、 目 錄 n休克的定義及分類 nRUSH流程的操作簡介及述評 n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程 n不明原因休克的THIRD流程 n休克（shock）：是機體由于各種嚴重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量 不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合 征。 n不明原因休克：指病因、誘因暫不明確的循環(huán)衰竭，并引起機體氧輸送減 少和(或)氧消耗增多和(或)氧利用障礙導(dǎo)致細胞及組織缺氧的狀態(tài) 。 休克的定義 休克的分類病因 休克的分類起始環(huán)節(jié) 休克的分類起始環(huán)節(jié) n 休克時，由于組織長期缺血、缺氧、酸中 毒和組胺及一氧化碳等活性物質(zhì)的釋放 n 造成血管張力低下，加上白細胞、血小板 在

2、微靜脈端黏附，造成微循環(huán)血液瘀滯 n 毛細血管開放數(shù)增加，導(dǎo)致有效循環(huán)血量 銳減。 心源性休克 發(fā)病中心 環(huán)節(jié)時心輸 出量迅速降 低 血壓顯著 下降。 低排高阻型 血壓降低， 主動脈弓和 頸動脈竇的 壓力感受器 的沖動減少 反射性引 起交感神經(jīng) 傳出沖動增 多，引起外 周小動脈收 縮 低排低阻 型 由于心肌 梗死面積大， 心輸出量顯 著降低 心室壁牽 張感受器受 牽拉，反射 性地抑制交 感中樞， 交感神經(jīng) 傳出沖動減 少，外周阻 力降低，血 壓進一步降 低 休克的分類起始環(huán)節(jié) 目 錄 n休克的定義及分類 nRUSH流程的操作簡介及述評 n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程 n不明原因休克的THI

3、RD流程 Emerg Med Clin North Am. 2010 Feb;28(1):29-56 FATE FALLS BLUEGDE RUSH FASTeFAST FEEL ACES 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識推薦心臟超聲檢查用于動態(tài)監(jiān)測休克患者的心功 能，之所以不推薦休克患者常規(guī)留置肺動脈漂浮導(dǎo)管(1A級)，是因為這些手段在緊急復(fù)蘇的情況下 因存在諸多限制不宜開展。理想的急診休克血流動力學(xué)評估手段應(yīng)具備快速、準確、安全、可重復(fù) 的特點，床旁超聲兼具以上特點，已逐漸成為臨床評估的主要方法之一。 重癥超聲評估流程簡介 RUSH流程三步法圖解 STEP 2 血池評估 A. 下腔

4、靜脈檢查 B. FAST切面（右上腹） C. 左上腹部 D. 恥骨上 E. 肺部檢查；氣胸和肺水腫 STEP 1 心泵評估 A. 胸骨旁長軸/短軸 B. 劍突下切面 C. 心尖切面 STEP 3 血管評估 A. 主動脈弓 B. 升主動脈 C. 上腹部主動脈 D. 恥骨上腹主動脈 E. 股靜脈血栓評估 F. 腘靜脈血栓評估 STEP 1 心泵評估 心包的評估左心功能的評估右心張力的評估 典型病例：心包填塞 典型病例：肺栓塞 STEP 2 血池評估-Fullness of the tank 自主呼吸機械通氣 STEP 2 血池評估-Leakiness of the tank FAST exam P

5、leural fluid assessment 檢查包括探查左右上腹部和盆腔的潛在間隙。 特別要觀察的部位是肝和腎之間的間隙、脾 周圍區(qū)域（脾周間隙）和膀胱周圍和后方區(qū) 域（直腸膀胱陷凹/直腸子宮陷凹或道格拉斯 窩）。在三個潛在腔隙中任何一個發(fā)現(xiàn)黑色 或無回聲區(qū)即表示腹腔內(nèi)存在游離液體。游 離液體最容易聚集在這三個區(qū)域，相對應(yīng)的 是平臥位病人腹腔最相關(guān)的區(qū)域。因為快速 檢查依賴于這些相關(guān)區(qū)域游離液體的集聚， 所以在看檢查報告時應(yīng)該把病人的體位考慮 在內(nèi)。垂頭仰臥位時可以使液體流向上腹部 區(qū)域，而直立位時使液體流向盆腔。 STEP 2 血池評估-Tank compromise 雖然張力氣胸引起休

6、克的確切機制還存在爭議，但是主要還是認為是導(dǎo)致阻塞性休 克。根據(jù)這個理論，張力性氣胸產(chǎn)生的嚴重的胸腔內(nèi)壓力導(dǎo)致縱膈移位，從而在上 下腔靜脈入右心室處壓迫和扭曲上下腔靜脈，進而阻礙靜脈回流。 STEP 2 血池評估-Tank overload 相陣探頭在第二和第五肋間隙前側(cè)胸壁進行掃查。肺水腫時可以看到肺部一個特異偽像，即超聲B線。這些 B線為一系列彌散的明亮的回聲線，起源于胸膜線并且像扇形向胸腔發(fā)散（稱為“肺火箭”）。正常肺部小 的彗星尾偽像會在胸膜線幾厘米之內(nèi)褪去，與此相比，肺水腫中的B線更易發(fā)現(xiàn)并且延伸至超聲圖像的遠場。 B線產(chǎn)生于增厚的肺葉間隔，后者是由于滲出的液體積聚在肺間質(zhì)造成。超聲

7、檢查中出現(xiàn)B線加上心肌收縮 減弱和下腔靜脈充血，根據(jù)這些，臨床醫(yī)師可以考慮肺水腫的存在并采用正確的治療 STEP 3 血管評估-Rupture of the pipes STEP 3 血管評估-Rupture of the pipes n 如果超聲發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴張和主動脈腔內(nèi)內(nèi)膜漂浮，則 提示主動脈夾層診斷。在心臟胸骨旁長軸切面上對主動脈 根部近端進行評估，如果徑線大于3.8cm則為異常。 n 在胸骨上切面可以觀察主動脈弓，臨床高度懷疑動脈夾層 的病人，應(yīng)該用相陣探頭在胸骨上窩在尾側(cè)和前側(cè)方向?qū)?主動脈弓掃查。 n 彩色多普勒血流顯像可以顯示血流不同的兩個腔，這可以 進一步確定診斷。 n 在

8、主動脈近端夾層的病人中，還可以看到主動脈反流或心 包積液。在腹主動脈超聲圖像下方可以看到遠端胸主動脈 夾層，這在有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師顯示率為98%。 典型病例：夾層破入心包 STEP 3 血管評估-Clogging of the pipes n 首先評價位于腹股溝韌帶下方的近端股靜脈，從位于腹股 溝韌帶下方的股總靜脈開始。繼續(xù)向下掃查，從大隱靜脈 入股靜脈處至股總靜脈分為股淺靜脈和股深靜脈處。 n 第二個區(qū)域就是對腘窩的評估。腘靜脈是股淺靜脈的延續(xù)， 檢查腘窩靜脈從腘窩上方至腘靜脈分叉為小腿靜脈處。 n 如果懷疑存在上肢靜脈血栓時，同樣可以用加壓技術(shù)，沿 著上肢靜脈從向上至腋下靜脈和鎖骨下靜脈。

9、n 另外，也可以檢測頸內(nèi)靜脈血栓，這在選擇檢測中心靜脈 壓置換的安全位置，尤其是在靜脈給予血管升壓藥時是非 常重要的一步。 常見休克的RUSH流程表現(xiàn) n 在臨床醫(yī)師處理嚴重病人時，床邊超聲技術(shù)為臨床醫(yī)師提供了一個強大而簡單有效的工具。 超聲醫(yī)師應(yīng)用超聲最初目的主要集中在解剖和病理方面。而現(xiàn)在臨床醫(yī)生積極主動應(yīng)用床邊 超聲技術(shù)來嚴格評估生理。 n 已有研究報道休克方案中快速超聲的組成部分，但是這個新方案是對以前這些超聲技術(shù)的綜 合，并且歸納為3個步驟。這個方案把超聲評估簡化為“泵、血容量和血管”的生理評估，從 而使臨床醫(yī)師更容易記住檢查組成部分的重要方面。 n 與以往報道低血壓病人超聲檢查方案

10、不同，該急診檢查是至今急診方案中所用的最詳細的休 克診斷模式。床邊超聲對這些復(fù)雜的休克病人進行解剖和生理的監(jiān)測，這樣可以促進臨床治 療，從而改善病人的預(yù)后。 RUSH流程小結(jié) 目 錄 n休克的定義及分類 nRUSH流程的操作簡介及述評 n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程 n不明原因休克的THIRD流程 1 大體評估 2 下腔靜脈的評估 3 右心功能評 估 4 左心舒縮功 能 5 動脈張力評估 6 組織灌注的評估 重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程 STEP 1 大體評估 Eyeballing原則 兩個層次內(nèi)涵 意義 大體評估 快速發(fā)現(xiàn) 心血管結(jié)構(gòu)異常 梗阻性休克 p 心包填塞、 PE 低血容量休

11、克 心源性休克 快速判斷 慢性基礎(chǔ)疾病 半定量心臟功能 窄化容量反應(yīng)者 STEP 1 關(guān)鍵詞 1 2 3 只有右心室是可以快速 擴張的 其它心腔增大或室壁增 厚多為慢性病 心肺功能正常的，容量 反應(yīng)性都好 心功能極差者，基本不 具備容量反應(yīng) EF30%的，基本不 具備容量反應(yīng) EF60%的，基本都 具備容量反應(yīng) STEP 2 容量狀態(tài)及反應(yīng)性 機械通氣者 下腔靜脈直徑10-15mm 呼吸塌陷率18% 自主呼吸者 下腔靜脈直徑10mm 呼吸塌陷率50% STEP 2 關(guān)鍵詞 1 EF介于30-60% 之間的輕中度心 功能不全患者才 需要評估進一步 評估容量反應(yīng)性 2 下腔靜脈直徑大 于20mm，

12、隨呼 吸沒有塌陷率者， 基本不具備容量 反應(yīng)性 3 腹腔高壓患者不 適合采用這種手 段進行評估，但 房顫患者不影響。 STEP 3 右心功能評估 大小 小而高動力 大而低動力 運動 右室梗死 雙心衰竭 IVS 二維超聲平直 M超同向運動 STEP 4 容量反應(yīng)評估的左心參數(shù) Vpeak =(Vmax- Vmin)/Vmean Vpeak 12%提示存在容量反應(yīng)性提示存在容量反應(yīng)性 VTI =(VTI max- VTI min)/VTI mean VTI 20%提示存在容量反應(yīng)性提示存在容量反應(yīng)性 SV =(SV2- SV1)/SV1 SV 12%提示存在容量反應(yīng)性提示存在容量反應(yīng)性 STEP

13、5 心室-動脈耦聯(lián)參數(shù) 傳統(tǒng)的心室-動脈耦聯(lián)參數(shù) 心室-動脈耦聯(lián)（順應(yīng)性）的計算舉例 心室-動脈耦聯(lián)（順應(yīng)性）的計算舉例 STEP 6 組織灌注程度評估 B線:垂直于胸膜，逐漸減弱A線:平行于胸膜，逐漸減弱腎動脈血流頻譜 六步法流程小結(jié) 1 快速窄化休克的診斷，鑒別休克類型 明確部分患者的病因及治療方向 2 序貫式鑒別患者病因及明確治療方向 進一步明確患者容量反應(yīng)性及治療策略 3 在血流動力學(xué)層面進行了治療決策的制定 直接評估休克狀態(tài)及治療后患者組織灌注情況 目 錄 n休克的定義及分類 nRUSH流程的操作簡介及述評 n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程 n不明原因休克的THIRD流程 THIRD流程的評估內(nèi)容 對象 檢查部位 結(jié)果 不明原因 休克 心臟 心包填塞心包積液 肺部 張力性氣胸 THIRD流程的評估步驟（T） THIRD流程的評估步驟（H） HEART評估 最少三個部位的切面 胸骨旁切面 心尖切面 劍突下切面 SMART原則 Size Motivation Aorta Rate/Rhythm TR 結(jié)果 肺栓塞 感染性休克 主動脈夾層 心源性休克 肺動脈高壓 THIRD流程的評估步驟（I） IVC 塌陷低血容量休克eFAST出血 擴張 梗阻性休克 心源性休克 THIRD流程的評估步驟（R） 肺部評估 雙側(cè)BLUE 點 BLUE點 3P原則 氣胸 肺水腫 胸腔積液 TH