外科學(xué)教學(xué)課件：泌尿男生殖系腫瘤

1、 n陰莖癌 鱗癌 基底細(xì)胞癌 腺癌 n睪丸癌 生殖細(xì)胞腫瘤： 精原細(xì)胞瘤、非精原細(xì)胞瘤 非生殖細(xì)胞腫瘤 n前列腺癌 腺癌 腎細(xì)胞癌（腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma, RCCrenal cell carcinoma, RCC） 是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡 性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占 腎臟惡性腫瘤的腎臟惡性腫瘤的80%80%90%90%。 有假包膜、圓形；切面黃色有假包膜、圓形；切面黃色, 可可 有出血、壞死、囊性變有出血、壞死、囊性變 n透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌6085) n乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱為嗜

2、色細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱為嗜色細(xì)胞癌 714) n嫌色細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌(410) n集合管癌集合管癌12) n未分類腎細(xì)胞癌。未分類腎細(xì)胞癌。 病理組織學(xué)分類 (2004年WHO第3版) n腎透明細(xì)胞癌 n腎乳頭狀腺癌（型和型） n腎嫌色細(xì)胞癌 n未分類腎細(xì)胞癌， n集合管癌（Bellini集合管癌和髓樣癌） n多房囊性腎細(xì)胞癌 nXp11易位性腎癌 n神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌 n黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌 三聯(lián)癥三聯(lián)癥 血尿 - 間歇 無痛 肉眼 全程 腫塊 - 腹部或腰部 疼痛 - 腰部鈍痛或絞痛 副瘤綜合征副瘤綜合征 低熱 高血壓 血沉快 紅細(xì)胞增多癥 高血鈣 同側(cè)精索靜脈曲張 晚期衰竭癥狀

3、轉(zhuǎn)移癥狀轉(zhuǎn)移癥狀 nX線檢查: KUB IVU RP nB 超 CT MRI n腎動(dòng)靜脈造影 : IVU所見 所見 左腎上極占位性病變左腎上極占位性病變 RP所見 所見 左腎中外側(cè)占位性病變左腎中外側(cè)占位性病變 腎實(shí)質(zhì)性占位病變腎實(shí)質(zhì)性占位病變 腎實(shí)質(zhì)性占位病變腎實(shí)質(zhì)性占位病變 右腎外側(cè)占位性病變（腎癌）右腎外側(cè)占位性病變（腎癌） 腎癌腎癌CT所見（腫瘤有壞死）所見（腫瘤有壞死） 腎癌腎癌MRI所見（冠狀切面）所見（冠狀切面） n手術(shù)治療手術(shù)治療： 根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy） 部分腎切除術(shù)（partial nephrectomy） n免疫治療： 干擾素 IL-2

4、TIL n分子靶向藥物治療： 多吉美 索坦 n腎胚胎瘤 （ Wilms Tumor） 腫瘤從胚胎腎發(fā)生，是上皮 和間質(zhì)組成的惡性混合瘤 腎母細(xì)胞瘤肉眼所見腎母細(xì)胞瘤肉眼所見 圓形與正常圓形與正常 組織無明顯組織無明顯 界限界限,切面呈切面呈 均勻灰黃色均勻灰黃色 , 囊變囊變 , 塊狀塊狀 出血。出血。 腎母細(xì)胞瘤切面所見腎母細(xì)胞瘤切面所見 X線檢查 B 超 CT MRI 腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤所見所見 （浸潤(rùn)下腔靜脈）（浸潤(rùn)下腔靜脈） （浸潤(rùn)下腔靜脈范圍）（浸潤(rùn)下腔靜脈范圍） 腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤所見所見 治療原則治療原則 手術(shù)、化療、放療和綜合治療 n早期：以患腎切除術(shù)為首選 n術(shù)前化療：放

5、線菌素D、長(zhǎng)春新堿 n術(shù)后：化療與放療 n雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤時(shí)行雙側(cè)腫瘤切除加放療化療 n綜合治療后 ，2年生存率 60 - 90% n23 年無復(fù)發(fā)，可認(rèn)為已治愈 上尿路腫瘤 包括腎盂癌、輸尿管癌 臨床特征： n間歇性、無痛性、全程肉眼血尿，疼 痛、包塊不明顯 n尿路造影見腎盂充盈缺損 n尿脫落細(xì)胞檢查可找到癌細(xì)胞 n可選擇性作膀胱鏡、輸尿管腎鏡（軟、 硬鏡）、 B 超 CT MRI等檢查 腎盂腫瘤肉眼所見腎盂腫瘤肉眼所見 腎盂腫瘤腎盂腫瘤RP所見所見 n手術(shù)切除腎、全長(zhǎng)輸尿管及 其開口處膀胱壁 n放療、化療不敏感 n術(shù)后5年生存率 30-60% n應(yīng)定期隨診（膀胱癌發(fā)生率 15-75%） 病因

6、： n染料、橡膠工業(yè)、吸煙 n膀胱疾病、膀胱白斑、腺性膀胱炎 n其它: 免疫、 遺傳、 代謝 、病毒 膀胱腫瘤肉眼所見膀胱腫瘤肉眼所見 n組織類型 ： 移行細(xì)胞乳頭狀瘤 90% 鱗癌 腺癌 各 2-3% 橫紋肌肉瘤(非上皮性) 5% n分化程度 ：級(jí) 級(jí) 級(jí) n細(xì)胞分化 ：良好 中等 不良 n惡性度 ： 低 中 高 乳頭狀移行細(xì)胞癌乳頭狀移行細(xì)胞癌 腺腺 癌癌 鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌 2004年年WHO分期分期 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 乳頭狀低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤乳頭狀低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤 低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌 高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌 n原位癌

7、局限在粘膜內(nèi),無乳 頭亦無浸潤(rùn) n乳頭狀癌 多為移行細(xì)胞癌,向膀胱腔生長(zhǎng) n浸潤(rùn)性癌 鱗癌或腺癌,向膀胱壁深部浸潤(rùn) nTis 原位癌 nTa 乳頭狀無浸潤(rùn) nT1 粘膜固有層內(nèi) nT2 肌層 nT3 膀胱周圍脂肪組織 nT4 前列腺及膀胱鄰近組織 非肌層浸潤(rùn)非肌層浸潤(rùn) 性（性（NMIBC NMIBC） ） 肌層浸潤(rùn)性肌層浸潤(rùn)性 （MIBC MIBC） ） n間歇性、無痛性、全程肉眼血尿、 終末加重 n偶有尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴 留和下腹腫塊 n膀胱鏡檢查 n尿路造影 nB超、CT、MRI n膀胱雙合診 n尿脫落細(xì)胞檢查 n膀胱腫瘤的 ABO（H）抗原 n流式細(xì)胞計(jì)檢查（FCM） 膀胱腫瘤膀

8、胱鏡下所見膀胱腫瘤膀胱鏡下所見 膀胱腫瘤膀胱鏡下所見膀胱腫瘤膀胱鏡下所見 熒光膀胱鏡熒光膀胱鏡 膀胱腫瘤膀胱腫瘤IVU所見所見 膀胱腫瘤膀胱腫瘤B超影像超影像 膀胱腫瘤膀胱腫瘤CT所見所見 n手術(shù)治療為主，放療、化療為輔。 nTa , T1 或局限的 T2期腫瘤，可采 用保留膀胱的手術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查 （3月一次）。 n較大的多發(fā)的，反復(fù)復(fù)發(fā)及后期腫 瘤應(yīng)作膀胱全切除術(shù)。 n淺表性腫瘤 （Tis、Ta、 T1） TURBt 膀胱灌注化療（BCG、Thio-TEPI） n浸潤(rùn)性腫瘤 （T2、T3、T4） T2 膀胱部分切除或全切除 T3 術(shù)前、術(shù)后放療、化療 T4 姑息性放療、化療，減輕癥狀 nT

9、 a、 T1期: 級(jí) 80 % 級(jí) 級(jí) 40% 半數(shù)有復(fù)發(fā) n膀胱部分切除術(shù)后：T2期 45% T3期 23% n膀胱全切除術(shù)后：T2 T3期 16%48% 前列腺 睪丸腫瘤 陰莖癌 前列腺癌前列腺癌 n老年男性的常見病 n歐美發(fā)病率最高，在美國(guó)位于男性惡性腫 瘤第1位 n亞洲發(fā)病率最低，在我國(guó)近年發(fā)病率呈升 高的態(tài)勢(shì) n 腺癌占98% n 前列腺外周帶是癌最常發(fā)生的部位 n 高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤（HGPIN）：癌前期病 變 前列腺癌組織學(xué)分級(jí)：前列腺癌組織學(xué)分級(jí)：5級(jí)10分制 Gleason 2-4分 分化良好 Gleason 5-7分 中等分化 Gleason 8-10分 分化差或未分化

10、病理病理 附：前列腺癌分級(jí)（附：前列腺癌分級(jí)（Gleason評(píng)分評(píng)分 ） 3分分 2分分 4分分 5分分 T1期期 T1a 偶發(fā)腫瘤體積所切除組織體積的5%，直腸指檢正常 T1c 單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指檢正常 T2期期 T2a 腫瘤局限于單葉，并單葉1/2 T2c 腫瘤侵犯兩葉，但局限于腺體內(nèi) T3期期 T3a 腫瘤侵犯并突破一葉或兩葉包膜 T3b 腫瘤侵犯精囊。 T4期期 腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁 T1期期 T2期期 T3期期 T4期期 臨床分期（臨床分期（TNM分期）分期） n發(fā)病年齡大多超過65歲，高發(fā)年齡70-74歲， 50歲以下少見 n

11、多數(shù)無明顯臨床癥狀，但可表現(xiàn)為下尿路 梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢或中 斷、排尿不盡、尿潴留、尿失禁等 n 血尿少見 n 晚期、轉(zhuǎn)移癥狀：骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥 狀、病理性骨折、貧血、消瘦等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、直腸指檢：前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬 2、血清前列腺特異性抗原（PSA）升高： 4ng/ml 3、超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢：病理診斷 4、CT或MR：有助于臨床分期 5、全身核素骨顯像：有無骨轉(zhuǎn)移病灶 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 依據(jù)病人的年齡、全身狀況、病理分級(jí)和臨床 分期等 nT1a：嚴(yán)密觀察隨訪 nT1b、T2：根治性前列腺切除 nT3、T4：以內(nèi)分泌治療為主: 去勢(shì)：雙側(cè)睪丸切除或促黃體釋放激素類 似物（LHRH-A）緩釋劑 抗雄激素：比卡魯胺 治療原則治療原則 n放療放療 n外照射： 適合于局部有擴(kuò)散，尤其內(nèi)分泌治療 無效者 n內(nèi)照射：適合于T2以內(nèi)，植入125I粒子 n化療化療 n物理治療物理治療 包括冷凍、高強(qiáng)度聚焦超聲、射頻消融 病理： n生殖細(xì)胞腫瘤（90 95%） 精原細(xì)胞瘤 非精原細(xì)胞腫瘤： 胚胎癌、畸胎瘤、 絨毛膜上皮癌、卵黃囊腫瘤 n非生殖細(xì)胞腫瘤 （5 10%） n睪丸腫大，質(zhì)硬沉重 n腫瘤標(biāo)記物 AFP、HCG n切除患側(cè)睪丸 n精原細(xì)胞瘤，作放療 n非精原細(xì)胞瘤，作腹膜后淋巴 清掃及綜合化療