醫(yī)學(xué)交流課件：頸椎前路手術(shù)風(fēng)險因素及管控案例討論——強(qiáng)直性脊柱炎伴頸椎骨折案例討論

1、頸椎前路手術(shù)風(fēng)險因素及管控案例討論頸椎前路手術(shù)風(fēng)險因素及管控案例討論 強(qiáng)直性脊柱炎伴頸椎骨折案例討論強(qiáng)直性脊柱炎伴頸椎骨折案例討論 患者52歲男性，因“車禍致頸部活動障礙伴雙下肢截癱車禍致頸部活動障礙伴雙下肢截癱1天天”入院。 體格體格檢查檢查：T：39.5度，P：90次/分，呼吸稍急促，間斷性胸悶，痰較多吸痰后胸悶好 轉(zhuǎn)。頸椎活動受限，雙乳平面以下感覺消失，痛溫覺消失，位置覺，振動覺消失。肌張 力減弱，雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、三頭肌肉肌力3級，雙手肌力2級，雙下肢肌力0級。 腹壁反射消失，提睪反射消失、肛門反射消失。 血：WBC:11.5 X10 9；N：82% 診斷明確：頸診斷明確：頸67骨

2、折脫位伴脊髓完骨折脫位伴脊髓完 全性損傷全性損傷 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 手術(shù)時機(jī)選擇：急診手術(shù)手術(shù)時機(jī)選擇：急診手術(shù)or擇期手擇期手 術(shù)術(shù) 計(jì)劃急診手術(shù)，但氣管插管困難！手術(shù)室插管失敗，拒絕麻醉！ 回到病房后痰多，咳不出，出現(xiàn)間斷性胸悶、呼吸困難、監(jiān)護(hù)血 氧飽和度下降，最低SO2：86，深部吸痰后胸悶和呼吸困難好轉(zhuǎn)， SO2：98 下一步治療方案下一步治療方案 氣管切開？氣管切開？ 夜間出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降，血?dú)夥治鲅醴謮合陆?，體溫39.0，痰多， 不易咳出，給與床旁氣管插管（病人清醒情況下，密切觀察生命體征，可視 喉鏡成功插管） 手術(shù)方案 前路？ 后路？ 手術(shù)時機(jī)：平穩(wěn)后手術(shù) OR 盡

3、快手術(shù)？ 是否減壓？前路減壓 OR 后路減壓？ 避免過伸體位 體位改變后 骨折復(fù)位 1-stage combined anteriorposterior approach (1)引起AS脊柱骨折的外力往往較輕，有時甚至沒有外力也可發(fā)生骨折，好發(fā)于該 病中晚期胸腰椎廣泛骨性融合者； (2)AS脊柱骨折常同時累及脊柱的前、中、后三柱，伴發(fā)脫位的概率也更高； (3)下頸椎及胸腰段為AS脊柱骨折的好發(fā)部位（C5-7，約占到所有骨折部位中54- 73%比例），因?yàn)楹笸够蔚募怪谶@一區(qū)域應(yīng)力最為集中，導(dǎo)致骨折的力學(xué)因 素可以是車禍、墜落等高能暴力，也可以是平地跌倒、扭傷等輕微創(chuàng)傷，還可以 是無任何外傷史

4、的慢性累積性損傷； (4)“竹節(jié)樣改變”的脊柱形成一根長骨，所以骨折可以表現(xiàn)為骨干骨折常見的斜面 骨折、橫斷骨折，很少表現(xiàn)為胸腰椎常見的壓縮骨折。 (5)剪力骨折大多通過椎間隙水平，但椎間盤內(nèi)常難以見到骨折線，椎間盤-椎體破 壞性病損（Anderssons lesion）。 往往AS伴頸椎骨折及脊髓損傷的病人胸廓活動度多存在受限，多伴心肺功能 差，體溫失調(diào)等問題，不能承受較長時間的手術(shù)等待及二期手術(shù)，需要在條 件允許的情況下及時手術(shù)治療，避免錯過手術(shù)時機(jī)。 前后路聯(lián)合手術(shù)是治療AS伴頸椎骨折的合理手術(shù)方案，可以達(dá)到有效的減壓 和牢固的固定，盡可能減少臥床時間，減少肺部感染，褥瘡及深靜脈血栓的

5、發(fā)生。 風(fēng)險因素風(fēng)險因素1 1 術(shù)前、術(shù)中搬動或體位改變，食管、氣管和喉損傷導(dǎo)致瘺風(fēng)險 AS頸椎骨折伴會厭上后壁戳傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)發(fā)生食管瘺、氣管瘺 AS病人往往骨脆性增加 、骨質(zhì)破壞與增生并存，多數(shù)患者伴嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，術(shù)后螺釘松 動、脫位、骨不愈合等情況發(fā)生 風(fēng)險因素風(fēng)險因素2 2 椎動脈損傷是頸椎手術(shù)中少見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，椎動脈損傷后出血兇猛，出血量多且難以控制 ?？?造成術(shù)中大出血、失血性休克，而且還可導(dǎo)致遲發(fā)型出血、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血栓形成、腦缺血性損 害甚至死亡。文獻(xiàn)報道：頸椎手術(shù)中椎動脈損傷的發(fā)生率約為0.14%，其中頸前路術(shù)中并發(fā)椎動脈損傷的發(fā) 生率為0.3%0.5%

6、。AS患者存在廣泛骨質(zhì)融合，不易分清界限，前路減壓需要特別注意椎動脈保護(hù)，鉤椎關(guān) 節(jié)對椎動脈具有保護(hù)作用， 術(shù)中側(cè)方減壓不要過度對鉤錐關(guān)節(jié)咬除。 開槽距離 風(fēng)險因素風(fēng)險因素3 3 發(fā)生率1%，主要出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷或刺激表現(xiàn)。 術(shù)中體位、減壓過程中震動、手術(shù)器械對脊髓的直接損傷；減壓后脊髓的缺血再灌注損傷、 血腫及減壓不徹底等延遲損傷，都可能加重脊髓損傷。 處理：處理： 對肢體肌力減退者行甲基強(qiáng)地松龍沖擊治療，必要時再次手術(shù)探查； 對于術(shù)中有脊髓損傷風(fēng)險，可使用術(shù)中喚醒試驗(yàn)和神經(jīng)電生理監(jiān)測，以便于術(shù)中隨時了解 脊髓功能情況，進(jìn)行緊急處置。 風(fēng)險因素風(fēng)險因素4 4 腦脊液漏腦脊液漏 ： 發(fā)生率

7、約為0.35；一般為頸椎后縱韌帶，特別是骨化部分與硬膜囊粘連嚴(yán)重，分離或切除后縱韌 帶時出現(xiàn)小的破損。 處理：處理： 術(shù)后均采取嚴(yán)格的頸部制動和切口局部適度加壓，35d后腦脊液漏停止，切口愈合。 術(shù)中見有少量腦脊液溢出，減壓完畢后采用明膠海綿覆蓋。 術(shù)中在切除致壓物前，應(yīng)仔細(xì)分離致壓物與硬膜之間的粘連；后縱韌帶骨化難以切除時，使用磨 鉆可以有效切除。 風(fēng)險因素風(fēng)險因素5 5 風(fēng)險因素風(fēng)險因素6 6 術(shù)后并發(fā)癥 文獻(xiàn)表明 AS 合并脊柱骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 波動在 50% 至 84% 間 ，相關(guān)并 發(fā)癥包括切口感染，深靜脈血栓形成，肺炎及呼吸功能不全等。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治 療患者并發(fā)癥中內(nèi)固定失效占 35% ， 神經(jīng)功能惡化占 14% ，切口感染占