有效咳嗽流程（干貨分享）

1、協(xié)助患者有效咳嗽護理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織者 審核者 執(zhí)行時間項目護理 流 程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值操作前準(zhǔn)備1、評估患者:病情、意識狀態(tài)及合作程度、咳嗽能力、痰量、雙肺呼吸音和痰鳴音,肢體活動能力,傷口、引流管評估全面、正確72、告知患者：操作方法、目的、指導(dǎo)患者配合患者了解操作目的，愿意配合 2 3、護士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩符合服務(wù)規(guī)范要求 24、備齊用物，放置合理：聽診器、枕頭、痰杯，必要時備吸引用物、簡易呼吸器 物品齊全，功能完好3操作過程 、向患者解釋有效咳嗽的方法和重要性，取得患者的合作解釋恰當(dāng),患者合作 5 、患者取坐位,肩放松上身前傾 安置體位正確 102。1如有腹腔部及手術(shù)傷口、胸痛。用雙手

2、固定切口。必要時給予腹帶保護方法正確，能指導(dǎo)患者有效咳嗽142.2指導(dǎo)患者深呼吸34次，最后一次吸氣后，憋住，用力咳出（縮緊胸腹部，用力進行爆發(fā)性咳嗽,使痰液排出) 12 3、根據(jù)病情需要，給予患者翻身叩背,促進排痰,叩擊方法:五指并攏成空杯狀，利用腕力快速有力叩擊背部(胸部）；叩背原則：從下自上、從外至內(nèi),背部從第十肋間隙、胸部從第六間隙開始向上叩擊至肩部 14 4痰液粘稠者，可遵醫(yī)囑做霧化吸入 3 觀察病情、生命體征 協(xié)助患者予舒適體位，安置好患者患者體位舒適5再次評估痰液顏色、性狀、量、患者患者主訴,肺部聽診與叩背前比較再次評估及正確發(fā)法 操作后 洗手記錄 洗手、記錄正確4 注意事項1.

3、評估有無禁忌證:不穩(wěn)定的頭顱/脊髓損傷、肺栓塞、大咯血、胸部骨折,多發(fā)肋骨骨折、主動脈夾層動脈瘤、活動性出血等能回答出叩肺禁忌證 3 注意患者安全、單人操作時注意正確使用床欄,保護好各種管道符合規(guī)范要求3 3.護理過程中注意密切觀察、生命體征及呼吸情況,有異常及時通知醫(yī)生34。叩擊時注意好傷口,避開脊柱、胸骨、傷口和胸腔引流管處及女性乳房部位，力度適宜 3胸腔閉式引流護理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織者 審核者 執(zhí)行時間項目操作 流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值評估 .患者的意識水平、病情及心理狀態(tài)，疼痛程度、呼吸情況，合作程度等評估全面、正確22引流物的顏色、量、性狀2引流管固定.引流瓶及管道位置適當(dāng)，固定良好引流瓶位

4、置恰當(dāng),固定穩(wěn)妥 2連接引流裝置，保持連接處緊密，防止滑脫 裝置連接緊密 6.對躁動、不合作患者采取預(yù)防性保護措施，必要時使用約束用具，或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，并做好觀察和記錄對躁動患者處理正確 64.如果發(fā)生意外,引流管自胸壁傷口處引流管脫出處理正確4管路標(biāo)識 1。注明管道名稱、置入深度或外露長度標(biāo)識內(nèi)容清晰、全面、正確 42.注明置管時間 2.標(biāo)識貼于胸管遠(yuǎn)端2 4。引流瓶上標(biāo)明啟用時間 2保持有效引流 1。取半臥位 體位符合要求3 2.引流管在位，引流管無扭曲，受壓，堵塞引流管在位通暢 6 3。引流管引流通暢,接有負(fù)壓裝置時,維持有效負(fù)壓引流，加強擠管，尤其是引流液有血塊時，定時以離心

5、方向擠捏胸腔引流管引流管無堵塞 4引流瓶低于胸壁引流管口平面010厘米，水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中34厘米，并保持直立引流瓶高度、水封瓶長管沒入無菌生理鹽水深度符合要求5護理觀察1。觀察引流液的顏色、量、性狀、動態(tài)觀察引流量，必要時記錄每小時引流量,若成人20/h，連續(xù)2小時，說明有活動性出血，及時匯報醫(yī)生,積極配合處置觀察全嚴(yán)密,異常情況處理及時 52.觀察長管內(nèi)水柱波動,正常為4-6厘米,咳嗽時有無氣泡溢出 53.及時傾倒引流液，并記錄引流量,夾閉引流管，嚴(yán)格無菌操作，傾倒無菌生理鹽水至水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中34厘米,標(biāo)明底液刻度 傾倒引流液方法正確 4置管期間觀察患者有無胸悶、憋

6、氣、皮下氣腫、傷口滲液及出血等癥狀,有異常及時通知醫(yī)生病情觀察全面 35觀察傷口敷料有無滲出液2引流瓶護理1.引流瓶常規(guī)每周更換一次，必要時隨時更換，有更換日期，所有物品及操作應(yīng)遵循無菌操作原則 引流瓶按要求更換3患者下床活動時，引流瓶的位置應(yīng)低于膝蓋且保持平穩(wěn)，保證長管沒入液面下,外出檢查前須將引流管夾閉，漏氣明顯的患者不可夾閉胸引管 患者下床活動、外出檢查引流瓶處置正確4 3水封瓶破裂或接頭滑脫時，要夾閉或反折近端胸管處理方法正確4.更換引流瓶應(yīng)雙重夾閉引流管更換引流瓶應(yīng)雙重夾閉引流管 3記錄 及時做好相關(guān)記錄 記錄正確 3注意事項1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 4.動態(tài)觀察引流量、顏色、性狀，

7、發(fā)現(xiàn)異常及時匯報 5纖維支氣管鏡檢查治療的配合流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織者 審核者 執(zhí)行時間項目護理流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值操作前準(zhǔn)備 1.核對患者核對正確 52。評估患者：患者病情、聽診雙肺呼吸音;痰液粘稠度;意識狀態(tài)及合作程度；患者是否已行氣管插管或氣管切開及心電監(jiān)護；無人工氣道者檢查前禁食小時，有人工氣道患者檢查前鼻飼;檢查口鼻腔情況，如粘膜有無破損、義齒等 評估全面5 3。告知患者：操作目的，方法,可能帶來的不適，指導(dǎo)患者配合患者理解、能陪合 護士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩符合規(guī)范要求 2 .備齊用物，放置合理：纖維支氣管鏡、冷光源、無菌石蠟油，5乙醇、負(fù)壓吸引裝置、無菌紗布、手套、注射器、膠布、痰標(biāo)本采集器

8、、灌洗器、吸氧裝置、換藥碗、無菌生理鹽水、藥品(如丙泊酚、利多卡因、腎上腺素等)、急救藥品、灌洗用藥品、必要時準(zhǔn)備可吸痰延長管或咬口等用物齊全，性能良好 1核對醫(yī)囑及患者核對方法正確。用物攜帶至床旁，對清醒患者進行解釋,取得配合患者合作仰臥位，肩下墊軟枕，頭向后仰符合要求4。不使用呼吸機患者的配合 4.1對于無人工氣道的患者選擇無病變的一側(cè)鼻孔，進行清潔動作迅速,配合熟練 。2必要時局部噴霧2%的利多卡因等4.纖維是氣管鏡下端涂以無菌石蠟油，由鼻腔插入生門裂后，經(jīng)纖維支氣管鏡吸引孔注入2%利多卡因2ml55.使用呼吸機的患者配合 5。1遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù),提高氧濃度,降低EEP 動作迅速,配

9、合熟練 55.2配合醫(yī)生經(jīng)氣管套管內(nèi)或氣管插管內(nèi)插入或經(jīng)口腔插入3 5。3監(jiān)測呼吸參數(shù) 2吸引:在充分局部麻醉下，纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔或人工氣道緩慢進入氣管和支氣管,逐級探查和吸引吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)恰當(dāng)，能有效吸引用藥(靜脈輸液,更換液體）護理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項目護理流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值1。由注冊護士實施靜脈治療護理技術(shù)操作,非注冊護士應(yīng)在注冊護士的指導(dǎo)下操作,實施化療護理操作的護士，還應(yīng)具備化療護理資質(zhì)或經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)。2.服裝鞋帽整潔,規(guī)范，穿工作服,工作褲，工作鞋， 3.儀表大方,舉止端莊,淡妝上崗，不戴戒指、手鏈及夸張耳墜 不攜帶與工作無關(guān)的物品(如手機) 1。核對醫(yī)囑 .評估患者：病情,年齡；局部皮膚及靜脈導(dǎo)管情況;意識狀態(tài)及合作程度,藥物過敏史；自理能力3護士準(zhǔn)備：洗手,戴口罩，化療給藥時還需做好個人防護，戴雙層手套（內(nèi)層為PC手套,外層為乳膠手套）,必要時穿防護衣，戴面罩等，輸化療藥物時建議兩名護士床邊核對。 4。評估藥物是否需要特殊輸液器或輸液用具（如避光輸液器、輸液泵等）；與前一種藥物是否有配伍禁忌；化療藥物還應(yīng)確認(rèn)止吐劑應(yīng)用及特殊藥物預(yù)處理等. 5.檢查輸液袋是否完整無破損，標(biāo)簽字跡清晰,準(zhǔn)確,液體澄清無絮狀物，在有效期內(nèi)；使用