手足口病診療指南

1、手足口病診療指南（ 2011 版）腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。 重癥病例多由腸道病毒 71型（EV71）感染引起， 病情兇險，病死率高。 2010年 4月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南（ 2010 年版），指 導醫(yī)療機構開展手足口病醫(yī)療救治工作。現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），作為手足口病診療指南（2010版）的補充，供醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參考使用。一、臨床分期 根據發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將 EV71 感染分為 5 期。第 1 期（手足口出疹期）

2、：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、 小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎， 個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第 2 期（神經系統(tǒng)受累期） ：少數(shù) EV71 感染病例可出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5 天內，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸 項強直等腦膜炎、腦炎、 脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦 膜炎改變。腦脊髓 CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)， MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥 病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第 3

3、期（心肺功能衰竭前期） ：多發(fā)生在病程 5 天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經 功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為 EV71 感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本 期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周 血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及 時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵。第 4 期（心肺功能衰竭期） ：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神 經源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關。多發(fā)生在病程 5 天內，年齡以 0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為 心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促

4、，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)， 肺水腫不明顯， 出現(xiàn)頻繁抽搐、 嚴重意識障礙及中 樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第 5 期（恢復期） ：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統(tǒng)受累癥 狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經系統(tǒng)后遺癥狀。二、重癥病例早期識別EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期。下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39C，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立

5、或坐立不穩(wěn)等， 極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。（三）呼吸異常： 呼吸增快、 減慢或節(jié)律不整。 若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過 30-40 次/ 分（按 年齡），需警惕神經源性肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙： 出冷汗、 四肢發(fā)涼、 皮膚花紋， 心率增快 （ 140-150 次/分， 按年齡）、 血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（ 2秒）。（五）外周血 WBC計數(shù)升高：外周血 WBC超過15X 109/L除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L ?？梢缮窠浵到y(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查。EV71 感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、 有無肢體抖動、 易驚、 皮

6、膚溫度以及呼吸、 心率、 血壓等， 并及時記錄。三、治療要點EV71 感染重癥病例從第 2 期發(fā)展到第 3 期多在 1 天以內，偶爾在 2 天或以上。從第 3 期發(fā) 展到第 4 期有時僅為數(shù)小時。 因此，應當根據臨床各期不同病理生理過程， 采取相應救治措 施。第 1 期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71 感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診。第 2 期： 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓； 適當控制液體入量； 對持續(xù)高熱、有脊髓 受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、 血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型

7、的高危因素， 尤其是 3歲以內、 病程 5天以內的病 例。第3期：應收入ICU治療。在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性 藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激 素，不建議預防性應用抗菌藥物。第 4 期：在第 3 期治療基礎上，及早應用呼吸機， 進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出 血病例，應適當增加呼氣末正壓（ PEEP;不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、 多巴酚丁胺、 腎上腺素和去甲腎上腺素等。 嚴重心肺功能衰竭病例， 可考慮體外膜氧合治療。第 5 期： 給予支持療法， 促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個

8、別病例需 長期機械通氣治療以維持生命。四、治療措施（一）一般治療。 注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患 兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意 營養(yǎng)支持，維持水、電解質平衡。（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（ kg?d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即 2.5-3.3 ml/ （ kg?h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第 4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水 10-20ml/k

9、g 進行液體復蘇， 30分 鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVF）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO指導補液。（三）脫水藥物應用。應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。 無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者， 液體管理以脫水 劑和限制液體為主； 如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭， 應在糾正休克、 補充循環(huán)血量的前提下使 用脫水藥物。常用脫水藥物包括：1. 高滲脫水劑：（1）20 %甘露醇0.5-1.0 g/ （ kg?次），q4-8h, 20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作

10、用可維持3-6h。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至 1.5-2 g/ （kg?次），2-4h 一次。（2） 10%甘油果糖 0.5-1.0 g/ （ kg?次），q4-8h，快速靜脈滴 注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上 兩藥交替使用， 3-4h 使用一次。2. 利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg ，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機） 。3. 人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/ （Kg?次），常與利尿劑合用。（四）

11、血管活性藥物使用。1第 3 期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農注射液：負荷量50-75卩g /kg，維持量 0.25-0.75卩g（kg?min）, 一般使用不超過 72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高 血壓值以下、正常血壓以上， 可用酚妥拉明1-20g/（kg?min ），或硝普鈉0.5-5卩g/（kg?min）, 一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。附：兒童嚴重高血壓定義 年齡血壓7 天8-30 天106110118118舒張壓 （mmHg）82842第 4 期：治療同第 3期。如血壓下降

12、，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（5-15卩g /kg?min）、多巴酚丁胺（2-20卩g /kg?min）、腎上腺素（0.05-2卩g/kg?min）、去甲腎上腺素（0.05-2卩g /kg?min）等。兒茶酚胺類藥物應從低 劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24卩g /kg負荷劑量靜注，而后以0.1卩g /kg?min 維持）、血管加壓素（每 4小時靜脈緩慢注射 20卩g /kg,用藥時間視血流動力學改善情況而 定）等。（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用。在病毒感染治療中應用IVIG，主要

13、是針對嚴重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，有證據支持下丘腦和 /或延髓的損傷導致交感神經系統(tǒng)興奮,發(fā)生神經源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據。 基于文獻報道和多數(shù)臨床專家經驗, 第 2期不建議常規(guī)使 用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用,建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀 態(tài)下呼吸頻率超過 30-40 次/分（按年齡）；出冷汗、 四肢發(fā)涼、 皮膚花紋, 心率增快 140-150 次/分（按年齡

14、）?？砂凑?.0 g/ （ kg?d）（連續(xù)應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有 限。目前，已有國內企業(yè)生產出特異性EV71免疫球蛋白和含有 EV71中和抗體的IVIG,但尚未 應用于臨床。（六）糖皮質激素應用。糖皮質激素有助于抑制炎癥反應， 降低微血管通透性， 穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能， 防止或 減弱自由基引起的脂質過氧化反應。多數(shù)專家認為，糖皮質激素有助于減輕 EV71 感染所致 的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據支持。第 2 期一般不主張使用糖皮質激素。 第 3 期和第 4 期可酌情給予糖皮質激素治療。 可選用甲基潑尼松龍 1-2mg/ （kg?d）,氫化可的松 3-5 m

15、g/ （kg?d）,地塞米松 0.2-0.5 mg/ （kg?d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議。（七）抗病毒藥物應用。目前尚無確切有效的抗 EV71 病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制 EV71 復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/ （ kg?d）,分2次靜脈滴注，療程 3-5天。（八）機械通氣應用。1 機械通氣時機。早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵。 機械通氣指征為：（1）呼吸急促、 減慢或節(jié)律改變； （2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部

16、出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲 出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻 繁抽搐伴深度昏迷；（ 7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。2機械通氣模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。3 機械通氣參數(shù)調節(jié)。（1） 目標：維持 PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制 肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者， 建議呼吸機初調參數(shù)： 吸入氧濃度 60%-100%， PIP 20-30 cmH2O（含 PEEP）， PEEP 6-12 cmH2O， f

17、 20-40 次/分，潮氣量 6-8 ml/kg 。呼吸機參數(shù)可根據病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2Q 般不超過20cmH2O,注意同時調節(jié) PIP,確保潮氣量穩(wěn)定。（3） 僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%， PIP 15-25cmH2O （含 PEEP）， PEEP 4-5cmH2O, f 20-40 次/分,潮氣量 6-8ml/kg。（ 4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低,且要保持氣道通暢,防止血凝塊堵塞氣管導管。此外，適當給予鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/ (kg?h),芬太尼1-4卩g/( kg ?h ) ；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相