小夾板外固定配合中藥治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的臨床研究

1、小夾板外固定配合中藥治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的臨床研究橈骨遠(yuǎn)端骨折在上肢骨折中最常見(jiàn)，約占所有骨折的1/6，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%，中老年多見(jiàn)，常與骨質(zhì)疏松相關(guān)。目前治療老年人橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性骨折仍采用傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定或夾板外固定為主，且效果好。但對(duì)小夾板固定治療老年人累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的報(bào)道相對(duì)較少，考慮到老年患者對(duì)疾病本身認(rèn)知的差異、功能恢復(fù)的期望值及其家庭經(jīng)濟(jì)條件等各種因素的不同，針對(duì)這一情況，筆者回顧性分析了2013年5月-2014年4月筆者所在醫(yī)院門(mén)診及病房共80例老年人橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，均采用手法整復(fù)，小夾板外固定，功能鍛煉及配合中醫(yī)中藥內(nèi)服外洗等治

2、療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組共80例，男32例，女48例，年齡5592歲，平均67歲。致傷原因：平地跌傷53例，騎單車(chē)跌傷27例；按骨折AO分型均為C型骨折。均為新鮮閉合性骨折，治療方法采用統(tǒng)一的閉合復(fù)位，夾板采用可塑型鋁制小夾板，共4塊，掌側(cè)、背側(cè)板寬，尺側(cè)及橈側(cè)板較窄，長(zhǎng)度為前臂的70%80%，且不超過(guò)肘關(guān)節(jié)。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)全部病例均有明確外傷史，受傷關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、可及骨擦感及異?；顒?dòng)，旋轉(zhuǎn)功能受限，全部病例均通過(guò)X線片檢查確診。1.3 治療方法1.3.1 手法復(fù)位 所有患者均以平臥位，患肩外展80，屈肘90，前臂旋前，一助手牽拉肘上，另一助手牽拉患

3、者手部，持續(xù)穩(wěn)定對(duì)抗?fàn)恳?4 min，首先術(shù)者分別由內(nèi)外、前后向中央拿捏整復(fù)骨折端，然后術(shù)者握住橈骨遠(yuǎn)端骨折部，以維持對(duì)位，矚牽拉手部之助手在持續(xù)牽引下行來(lái)回左右搖擺觸碰35次，并適度屈伸腕部35次，使骨碎片合攏以糾正移位，并使破碎關(guān)節(jié)面平整。1.3.2 夾板外固定 預(yù)先將壓墊用紙膠布貼于夾板上預(yù)防壓墊滑動(dòng)且放置壓墊側(cè)的夾板應(yīng)超腕關(guān)節(jié)固定，達(dá)近腓腕骨，橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位的伸直型骨折壓墊置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)及橈側(cè)，向掌側(cè)移位的屈曲型骨折壓墊置于掌側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端粉碎嚴(yán)重且累及關(guān)節(jié)面的C3型骨折掌背側(cè)均放置壓墊。在持續(xù)牽引下上夾板固定，扎帶松緊度以在夾板上移動(dòng)1 cm為宜，固定后坐位時(shí)保持三角巾懸吊胸前并

4、屈肘90中立位，臥位時(shí)前臂墊于抬高墊上，保證前臂高于心臟水平，密切觀察肢端血運(yùn)，復(fù)位后即刻復(fù)查X線片。及時(shí)調(diào)整外固定松緊度，46周后患肢無(wú)疼痛，腫脹消失，復(fù)查X線片，若骨折愈合則給予拆除夾板并進(jìn)行功能鍛煉，骨折未愈，則再過(guò)10 d復(fù)查X線片，直至骨折愈合才能拆除夾板。1.3.3 中藥治療 早期以活血化瘀、消腫止痛，內(nèi)服消腫活血湯（院協(xié)定方），方藥組成：黃柏10 g，當(dāng)歸5 g，續(xù)斷10 g，赤芍10 g，忍冬藤15 g，陳皮10 g，薏苡仁15 g，澤蘭5 g，山梔10 g，甘草3 g，水煎服，每天一劑，早晚溫服；骨折中后期以活血通絡(luò)，強(qiáng)筋腱骨，內(nèi)服續(xù)骨湯（院協(xié)定方），方藥組成：赤芍10 g，

5、續(xù)斷10 g ，補(bǔ)骨脂10 g，骨碎補(bǔ)10 g，當(dāng)歸10 g，熟地15 g，菟絲子10 g，黨參10 g，自然銅15 g，甘草3 g，水煎服，每天一劑，早晚溫服。待祛除夾板外固定后用上肢外洗方外洗（院協(xié)定方）。方組：伸筋草10 g，透骨草10 g，雞血藤15 g，紅花10 g，澤瀉10 g，荊芥10 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，兩面針10 g，加水加熱洗熏蒸患處，待水溫合適后再浸洗腕關(guān)節(jié)。1.3.4 功能鍛煉 夾板固定后可行指間、掌指及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，23周后待骨折端穩(wěn)定方可適度行腕關(guān)節(jié)背伸及橈偏活動(dòng)，46周拆除小夾板后，進(jìn)行握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)等功能鍛煉。1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)

6、病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)【3】，治愈：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成和局部無(wú)明顯畸形，無(wú)疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15以內(nèi)；好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位欠佳，局部輕度疼痛、輕度畸形、腕背伸、掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45以內(nèi)；未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、扣擊痛存在，功能障礙。2 結(jié)果80份病例均獲得1223個(gè)月隨訪，所有患者的骨折均達(dá)到骨性愈合，本組病例治愈時(shí)間最短34 d，最長(zhǎng)56 d，骨折愈合平均46 d。治愈58例，占72.5%，好轉(zhuǎn)18例，占22.5%，未愈4例，占5.0%。其中，18例患者出現(xiàn)腕部外觀輕度畸形，腕關(guān)節(jié)在屈伸及旋轉(zhuǎn)功能上有一定程度受限但不影響關(guān)節(jié)日常功能活動(dòng)

7、。4例患者均在骨折未愈合前私自拆除夾板活動(dòng)從而遺留腕部畸形愈合，功能障礙并留有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。3 討論3.1 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷特點(diǎn)橈骨遠(yuǎn)端骨折部位大多發(fā)生在松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，處于力學(xué)上薄弱點(diǎn)，老年人多數(shù)存在骨質(zhì)疏松且骨皮質(zhì)質(zhì)量差，跌倒時(shí)腕部著地，輕微低能量損傷便能夠引發(fā)該處骨折，骨折常呈粉碎性，骨質(zhì)多伴有壓縮及缺損。3.2 其他治療方法存在的不足治療橈骨遠(yuǎn)端骨折采用石膏外固定因超關(guān)節(jié)固定不利于早期功能鍛煉。早期因骨折局部腫脹，使組織內(nèi)壓力增加，容易造成固定部位皮膚壓瘡，甚至皮膚壞死【4】。骨折腫脹消退后又容易出現(xiàn)繼發(fā)性移位，中后期容易造成拇長(zhǎng)伸肌損傷、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。外固定支架治療

8、橈骨遠(yuǎn)端骨折費(fèi)用較高且日常護(hù)理不便，患者難于接受，容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽锷窠?jīng)淺支損傷，特別是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性骨萎縮等并發(fā)癥。且外固定架為跨關(guān)節(jié)固定，固定牢靠，無(wú)法早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉【5】。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定由于骨塊粉碎及骨質(zhì)壓縮缺損致使鋼板螺釘難于固定且把持力不足，固定不牢靠，常遺留畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕無(wú)力、疼痛等并發(fā)癥【6】。術(shù)后仍需輔助外固定，這樣便失去內(nèi)固定本身早期功能鍛煉的意義。因此有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于老年人橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定并不能明顯提高療效。3.3 小夾板外固定治療的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)小夾板外固定作為一種能動(dòng)的固定方式，這種局部的外固定力學(xué)系統(tǒng)，通過(guò)繃帶對(duì)夾板的約束力，

9、夾板對(duì)傷肢的杠桿力，壓墊對(duì)骨折端的效應(yīng)力來(lái)維持骨折的復(fù)位效果，其剛度一定程度上遮擋了肌肉收縮施加斷端的擠壓力，同時(shí)夾板還可以緩沖腫脹產(chǎn)生和消退所帶來(lái)的約束力驟變，因此是一種良好的固定方式。小夾板固定利于早期掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，并能通過(guò)及時(shí)調(diào)整夾板松緊度避免血運(yùn)障礙、避免骨折端再移位。老年人皮層薄，彈性差，且骨質(zhì)較疏松，骨折多為粉碎，所以手法復(fù)位要點(diǎn)是持續(xù)、穩(wěn)定的牽引，切忌暴力，以免損傷皮膚及加重骨折端粉碎。在持續(xù)牽引下術(shù)者通過(guò)端提擠按、搖擺觸碰等中醫(yī)正骨八法以糾正骨折端移位，整復(fù)中術(shù)者通過(guò)握住橈骨遠(yuǎn)端骨折部，以維持對(duì)位，矚牽拉手部的助手持續(xù)牽引下適度左右搖擺觸及屈伸腕關(guān)節(jié)使橈腕

10、關(guān)節(jié)面磨平，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，為避免骨折端發(fā)生繼發(fā)性移位，伸直型骨折壓墊應(yīng)置于背側(cè)及橈側(cè)，且背側(cè)及橈側(cè)夾板過(guò)腕關(guān)節(jié)，屈曲型骨折壓墊置于掌側(cè)，且掌側(cè)夾板過(guò)腕關(guān)節(jié)。通過(guò)隨訪，筆者發(fā)現(xiàn)，大部分老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折愈合后都存在輕度的橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形，但輕度短縮畸形對(duì)患者日常生活功能無(wú)明顯影響。3.4 中醫(yī)中藥治療的必要性中醫(yī)骨傷專著正體類要序中所述肢體損于外，則氣血傷于內(nèi);，提示治療骨折必須從整體觀念出發(fā)，遵循內(nèi)外兼治原則，內(nèi)治具體體現(xiàn)在骨折早、中、后三期辯證治療及運(yùn)用中藥經(jīng)驗(yàn)方消腫活血湯、續(xù)骨湯等內(nèi)服，外治體現(xiàn)在利用手摸心會(huì)、端提擠按等中醫(yī)正骨八法進(jìn)行手法整復(fù)夾板外固定及洗傷方熏洗等治療。在骨

11、折治療中要遵循動(dòng)靜結(jié)合;的鍛煉原則，骨折早期要以固定（靜）為主，肌肉的縱向收縮可增加生理應(yīng)力的刺激，有利于骨折愈合，后期以動(dòng)為主，加強(qiáng)功能鍛煉，恢復(fù)肢體功能。因此在早期滿意的復(fù)位，可靠的外固定下指導(dǎo)患者骨折各期的功能鍛煉相當(dāng)重要。中后期解除夾板后配合中藥局部熏洗，可明顯改善腕關(guān)節(jié)功能。參考文獻(xiàn)【1】馮傳漢.臨床骨科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：898-931.【2】 Hanel D P，jones M D，Trumble T E. Wrist Fractures.Orthop Clin North Am，2002，33（1）：35-57.【3】國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：61.【4】張根明.骨折診治失誤分析及對(duì)策.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：314-315.【5】徐榮華.鎖定鋼板與外固定架結(jié)合鎖定鋼板治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床比較研究.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷，2014，29（5）：460-461.【6】孫壘.外固定支架結(jié)合有限切開(kāi)植骨內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（1）：82.【7】 Azzopardi T，Ehrendorfer S，Coulton T，et al.Unstable e