肝膿腫患者的MSCT表現(xiàn)分析

1、肝膿腫患者的MSCT表現(xiàn)分析肝膿腫是肝組織的局限性化膿性炎癥。以細(xì)菌性、阿米巴性肝膿腫多見(jiàn)。CT 是診斷肝膿腫常用的檢查手段。本文回顧性分析本院 2012 年 3 月 -2014 年 9 月經(jīng)手術(shù)及臨床證實(shí)的 21 例肝膿腫患者的臨床資料及 MSCT 表現(xiàn)，進(jìn)一步探討MSCT 的診斷價(jià)值。1 資料與方法1. 1 一般資料 本組患者 21 例，男 12 例，女 9 例，年齡 50 83 歲，中位年齡 66. 5 歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。1. 2 方法1. 2. 1 檢查方法 采用西門(mén)子 64 層螺旋 CT,21 例均行上腹部 CT 平掃和增強(qiáng)掃描檢查。螺距為1,重組層厚5

2、 mm.增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇（ 300 mgl/ml） 80 100 ml,經(jīng)肘靜脈高壓注射，流率 3 4 ml/s,三期掃描的延遲時(shí)間為動(dòng)脈期 25 30 s,門(mén)脈期60 70 s,實(shí)質(zhì)期90 120 s.有的病例實(shí)質(zhì)期的掃描延遲時(shí)間為 3 5 min.掃描結(jié)束后進(jìn)行薄層重組，再將重組圖像傳輸至工作站進(jìn)行圖像后處理。1. 2. 2 分析方法 由 2 名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立觀察和分析患者的CT表現(xiàn)，診斷不一致時(shí)互相討論，以得出的一致性結(jié)果為準(zhǔn)。分析內(nèi)容包括： 病灶大小、分布、密度和形態(tài)、邊緣以及增強(qiáng)后的靶征、分隔狀強(qiáng)化、邊緣強(qiáng)化環(huán)的完整及不完整、向心性延遲強(qiáng)化及病灶有無(wú)縮小、有無(wú)

3、積氣、有無(wú)肝被膜回縮癥等征象1.1. 2. 3 評(píng)定方法 MSCT 診斷結(jié)果與手術(shù)及臨床隨訪結(jié)果對(duì)照，計(jì)算 MSCT 診斷肝膿腫病變的敏感性真陽(yáng)性/（ 真陽(yáng)性 +假陰性） 、準(zhǔn)確性（ 真陽(yáng)性 + 真陰性） /病例總數(shù).對(duì) MSCT漏診及誤診的可能原因進(jìn)行探討2.2 結(jié)果本組 21 例肝膿腫，19 例單發(fā)，2 例多發(fā)，共 23 個(gè)病灶，16個(gè)病 灶 位 于 肝 右 葉 （ 69. 57%） ,7 個(gè) 病 灶 位 于 肝 左 葉（ 30. 43%） .病灶呈圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形。CT 平掃均為低密度，對(duì)比增強(qiáng)掃描靶征、分隔狀強(qiáng)化征、邊緣環(huán)形強(qiáng)化完整征及腫塊縮小征、在肝膿腫 CT 診斷結(jié)果中出現(xiàn)率

4、高，表明這些 CT征象是診斷和鑒別診斷肝膿腫的重要線索或提示。見(jiàn)表 1.經(jīng) CT 診斷結(jié)果與手術(shù)及臨床隨訪結(jié)果對(duì)照，本組 21 例肝膿腫 CT 病變檢出 20 例，病變檢出靈敏度為 95. 2%,（ 20/21） ,漏診率為 4. 76% ,（ 1 /21） ,明確診斷 16 例，CT 診斷準(zhǔn)確率 76. 2%,（ 16/21） ,誤診 4 例，誤診率為 19. 05%,（ 4/21） ,誤診為肝癌 3 例，肝轉(zhuǎn)移瘤 1 例。3 討論肝膿腫臨床表現(xiàn)肝大，肝區(qū)疼痛、發(fā)熱以及肝功能損害。CT 平掃顯示肝實(shí)質(zhì)圓形或類(lèi)圓形低密度病灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT 值高于水而低于肝。有的膿腫內(nèi)出現(xiàn)

5、小氣泡，有時(shí)可見(jiàn)液平面。環(huán)繞膿腔可見(jiàn)密度低于肝而高于膿腔的環(huán)狀影為膿腫壁。急性期膿腫壁外周可出現(xiàn)環(huán)狀水腫帶，邊緣模糊。對(duì)比增強(qiáng) CT,膿腫壁呈環(huán)形明顯增強(qiáng)，膿腔和周?chē)[帶無(wú)增強(qiáng)。環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁和周?chē)鸁o(wú)強(qiáng)化的低密度水腫帶構(gòu)成了環(huán)征;.環(huán)征和膿腫內(nèi)的小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)3.其病理基礎(chǔ)為中心低密度區(qū)為壞死的膿腔，強(qiáng)化環(huán)為膿腫壁（ 為增生的纖維肉芽組織及炎癥組織構(gòu)成） ,周?chē)兔芏拳h(huán)為炎癥周?chē)乃[帶4.CT 是臨床診斷肝膿腫最常用的檢查手段。有文獻(xiàn)報(bào)道5,CT 檢查患者肝臟掃描出現(xiàn)靶征、分隔狀強(qiáng)化征、邊緣環(huán)形強(qiáng)化完整征及腫塊縮小征提示肝膿腫的可能性大，邊緣環(huán)形強(qiáng)化不完整征、向心性延遲強(qiáng)化征

6、及肝被膜回縮征提示惡性腫瘤的可能性大。所謂靶征，又稱(chēng)環(huán)征，即中央為低密度壞死區(qū)，邊緣為囊壁形成的強(qiáng)化環(huán)，?？梢?jiàn)在單環(huán)外又環(huán)繞低密度水腫帶，是診斷肝膿腫的重要依據(jù)； 分隔狀強(qiáng)化征，又稱(chēng)蜂窩征，多出現(xiàn)在動(dòng)脈期、門(mén)脈期、呈蜂窩狀低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)間隔可有強(qiáng)化。對(duì)于提示肝膿腫具有重要的參考價(jià)值； 邊緣強(qiáng)化環(huán)形完整征，表現(xiàn)為病灶周?chē)协h(huán)狀或部分環(huán)狀強(qiáng)化，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期與正常肝組織相同。環(huán)形完整強(qiáng)化提示肝膿腫的可能性大，環(huán)形不完整強(qiáng)化提示惡性腫瘤的可能性大，對(duì)兩者的鑒別診斷具有較大價(jià)值； 腫塊縮小征，多見(jiàn)于延遲期，表現(xiàn)為病灶周?chē)訒r(shí)強(qiáng)化為等密度，病灶內(nèi)間隔持續(xù)強(qiáng)化、病灶較平掃時(shí)縮小。

7、有專(zhuān)家認(rèn)為，是化膿性炎癥或殘留肝組織的炎癥反映。可作為肝膿腫診斷的重要線索； 向心性延遲強(qiáng)化，表現(xiàn)為門(mén)脈期病灶邊緣強(qiáng)化降低，強(qiáng)化向病灶內(nèi)部延伸，延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化，其中央低密度無(wú)強(qiáng)化區(qū)逐漸縮小。反映了對(duì)比劑在纖維組織間質(zhì)與血管之間彌散慢，此征象是診斷惡性腫瘤的重要線索； 肝被膜回縮征，病灶區(qū)的局部肝被膜呈局限性凹陷。有研究認(rèn)為該征象大多出現(xiàn)于惡性腫瘤。其病理基礎(chǔ)為腫瘤呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，富含纖維間質(zhì)，造成肝被膜回縮。本組資料顯示，21 例肝膿腫患者 CT 平掃呈低密度病灶，診斷價(jià)值有限，對(duì)比增強(qiáng)掃描在 CT 診斷結(jié)果中靶征出現(xiàn)率為73. 91% ,分隔狀強(qiáng)化征出現(xiàn)率為 65. 22% ,邊緣強(qiáng)化環(huán)形完

8、整征為 69. 57%,環(huán)形強(qiáng)化不完整出現(xiàn)率為 17. 39%,腫塊縮小征出現(xiàn)率為 69. 57%,向心性延遲強(qiáng)化出現(xiàn)率為 4. 35%,病灶積氣出現(xiàn)率 13. 04%,反映了不同病理基礎(chǔ)肝膿腫的增強(qiáng)表現(xiàn)，表明肝膿腫 CT 平掃診斷困難，對(duì)比增強(qiáng)掃描是診斷的重要手段。同時(shí)也表明，對(duì)單個(gè) CT 征象的觀察分析是診斷肝膿腫的重要線索或提示，在鑒別診斷中結(jié)合多個(gè) CT 征象綜合分析比較有助于病灶的檢出和鑒別。肝膿腫在膿腫早期液化未形成，膿腫呈軟組織腫塊，與腫瘤不易區(qū)別。本組病例誤診 4 例，誤診原因是與肝腫瘤相混淆，導(dǎo)致相互誤診。所以，肝膿腫需要與肝癌、膽管細(xì)胞癌、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。肝癌，大多有慢性

9、肝炎及肝硬化病史，血清甲胎蛋白（ AFP） 多為陽(yáng)性，CT 平掃呈低密度灶，CT 對(duì)比增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀早期增強(qiáng)，門(mén)靜脈期門(mén)脈和肝實(shí)質(zhì)明顯增強(qiáng)，腫瘤增強(qiáng)密度下降，平衡期肝實(shí)質(zhì)呈高密度強(qiáng)化，腫瘤增強(qiáng)密度繼續(xù)降低。門(mén)脈癌栓形成者，預(yù)后差。膽管細(xì)胞癌，是發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，多發(fā)生肝內(nèi)末梢膽管。多數(shù)患者無(wú)肝炎及肝硬化病史，AFP 陰性。平掃呈邊緣不清的低密度腫塊，有時(shí)腫瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶。對(duì)比增強(qiáng) CT,腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，肝動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化及門(mén)脈期進(jìn)一步強(qiáng)化是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的 CT 表現(xiàn)特征，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及病灶肝葉萎縮或局部肝包膜回縮形成邊緣凹陷;征是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌極其重要的間接征象6

10、.單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，有原發(fā)病灶，AFP 多陰性。CT 增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，中心壞死呈牛眼征;.有的腫瘤很小，也發(fā)生囊變，表現(xiàn)邊緣增強(qiáng)，壁厚薄不一的囊狀瘤灶。肝膿腫當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時(shí)，診斷困難，除結(jié)合臨床外，需要多次反復(fù)檢查，必要時(shí)在 CT、超聲引導(dǎo)下作診斷性穿刺。肝膿腫是一種嚴(yán)重的疾病，必須早期診斷，早期治療，有的肝膿腫經(jīng)有效抗生素治療，可獲得良好療效。綜上所述，MSCT 能較清楚的顯示肝膿腫的位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度以及周?chē)M織情況，對(duì)于肝膿腫的定位診斷比較明確，結(jié)合對(duì)比增強(qiáng)多期掃描為肝膿腫的診斷和鑒別診斷提供重要的臨床資料。因此，MSCT 是診斷肝膿腫最重要、可靠的檢查方法。1 王紅琴，楊光釗。 囊性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝膿腫 CT 征象及鑒別診斷J. 放射學(xué)實(shí)踐，2013,28（ 4） : 424-427.2 于 泳。 MRI 診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的應(yīng)用價(jià)值J. 江蘇醫(yī)藥，2012,38（ 6） : 707.3 白人駒，主編。 醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)M. 第 2 版。 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2005: 462-463.4 馮國(guó)活，陳任政，陸伍好。 26 例不典型肝膿腫 CT 診