北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科 張向陽 Isis ：口對口通氣復(fù)蘇丈夫（古埃及） Elijah ：復(fù)蘇小孩的故事 200 B.CA.D 500，Hebrew人使用口對鼻 通氣復(fù)蘇新生兒 A.D 175 ，希臘人Galen首次描述了風(fēng)箱通 氣機(jī)制 ElijahElijah將自己壓在小孩身上三次將自己壓在小孩身上三次 后使孩子蘇醒過來后使孩子蘇醒過來 公元175 年出現(xiàn) 的風(fēng)箱通氣，指 出風(fēng)箱通氣可引 起肺擴(kuò)張 “酒桶”復(fù)蘇和“馬背”復(fù)蘇 1858年，匈牙利人Janos Balassa胸外按壓復(fù) 蘇了一名因結(jié)核喉水腫而窒息的18歲女性 1883年，德國人Franz Koenig在外科教科書 首次描述了胸外

2、按壓 酒桶滾動時，淹溺 者的胸部被動的受 壓和舒張而引起通 氣，同時也巧合地 產(chǎn)生胸部按壓 患者俯趴在馬背上， 在馬跑動時，患者 的胸部得到周期性 的按壓 1899，Prevost和Battelli發(fā)現(xiàn)低壓交流電可誘發(fā) 室顫，而高壓交流電能終止室顫 1940，Wiggers用動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)交流電可除顫 1947，Claude Beck成功應(yīng)用于人體 1962，Lown等證實(shí)直流電比交流電除顫安全 Kouwenhoven、 Knickerbocker和Jude 心肺復(fù)蘇假說：“胸外 按壓不僅能夠產(chǎn)生血壓 而且有助于自主循環(huán)的 恢復(fù)” 1960年他們明確宣布心 肺復(fù)蘇的措施包括通氣、 胸外按壓和電除

3、顫 1966，首次召開會議，制定CPR標(biāo)準(zhǔn) 1973197619851992，AHA會議 1993，成立國際心肺復(fù)蘇聯(lián)盟（ILCOR） 2000 ILCOR 主辦第一次大型會議，制 定CPR 國際指南 心肺復(fù)蘇和心血管急救科學(xué)治療推薦 意見國際共識 美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和與心血管急 救指南 培訓(xùn)過程中：感染（病毒、口腔炎、氣管炎）； 胸痛，過度通氣等 CPR過程中：極少不良事件 推薦意見：人體模型應(yīng)使用常用消毒劑消毒， 至少在1min干燥后可使用 急救者不愿或未經(jīng)培訓(xùn)口對口呼吸，應(yīng)鼓勵只 作胸外按壓的CPR 美國冠心病死亡約33萬人/年 北美心臟性猝死發(fā)生率約0.55/千人，院外 死亡約25萬

4、人/年 大多數(shù)SCA病人病因是心室顫動 心源性猝死者的心律失常 VT 62% 心動過緩心動過緩 17% 尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速 13% VF 8% 易發(fā)時間：白天（818點(diǎn)占3/4） 易發(fā)地點(diǎn)：家中（約2/3） 易發(fā)人群：年齡50歲的男性（約3/4） 引發(fā)原因：室顫引起的心臟驟停占2/3 院前和院內(nèi)SCA的原因基本相同 2021-6-1317 無意識、無運(yùn)動、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看作無無意識、無運(yùn)動、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看作無 效呼吸），應(yīng)開始效呼吸），應(yīng)開始CPRCPR 19 TIME IS LIFE !TIME IS LIFE ! 盡早識別、呼救：盡早識別、呼救：啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)啟動急救

5、醫(yī)療系統(tǒng) 盡早盡早CPRCPR：可使可使VF的的SCA者生存率增加者生存率增加2-3倍倍 盡早電除顫：盡早電除顫：CPR+3-5minCPR+3-5min內(nèi)的電除顫可內(nèi)的電除顫可生存率生存率49-7549-75 盡早盡早ACLSACLS：盡早由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)蘇后的高級生命支持盡早由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)蘇后的高級生命支持 A A 開放氣道開放氣道 B B 人工呼吸人工呼吸 C C 胸外按壓胸外按壓 D D 體外除顫體外除顫 A A 氣管插管氣管插管 B B 正壓通氣正壓通氣 C C 繼續(xù)繼續(xù)CPR CPR D D 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 A A 氣道控制氣道控制 B B 高濃給氧高濃給氧 C C 體征評估體

6、征評估 D D 鑒別預(yù)后鑒別預(yù)后 A 開放氣道開放氣道 B 人工呼吸人工呼吸 C 胸外按壓胸外按壓 D 體外除顫體外除顫 1 1、判斷有無意識（、判斷有無意識（1010秒）秒） 2 2、呼救、呼救 注意：注意：告知告知 WWho ho 何人何人 WWhen hen 何時何時 WWhere here 何地何地 WWhat hat 何事何事 WWhy hy 何因何因 HoHow w 如何如何 3 3、放置體位、放置體位 4 4、暢通呼吸道、暢通呼吸道 B B：抬舉下頜抬舉下頜 A A：仰頭舉頦仰頭舉頦 清除口腔清除口腔 異物異物 1 1、判斷有無呼吸（、判斷有無呼吸（5600600800ml)80

7、0ml)，即可使患者的，即可使患者的PaOPaO2 2保持在保持在 75 75 mmHgmmHg左右，氧飽和度維持在左右，氧飽和度維持在90%90%以上，可提供機(jī)體維以上，可提供機(jī)體維 持生命所需要的氧。持生命所需要的氧。 口對口人工呼吸術(shù)口對口人工呼吸術(shù) 口對口對管管人工呼吸人工呼吸 是進(jìn)行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比是進(jìn)行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比 較供氧濃度高，操作簡便。尤其是病情危急，較供氧濃度高，操作簡便。尤其是病情危急， 來不及氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧，來不及氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧， 使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。使病人得到充分氧氣供

8、應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。 操作程序操作程序 1 1 1. 1. 評估：評估： (1) (1) 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 呼吸停止或呼吸微弱，肺通氣量明顯不足者；呼吸停止或呼吸微弱，肺通氣量明顯不足者； 呼吸機(jī)使用前呼吸機(jī)使用前 或停用呼吸機(jī)時?；蛲Ｓ煤粑鼨C(jī)時。 (2) (2) 禁忌證：禁忌證： 如活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。如活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。 操作程序操作程序 2 2 2. 2. 連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣 流量流量101015L/min15L/min（ 供氧濃度為供氧濃度為 40% 40% 60%60%） 3. 3. 開放氣道，清除

9、異物，松解病人衣領(lǐng)，開放氣道，清除異物，松解病人衣領(lǐng)， 操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下 頜。頜。 操作程序操作程序 3 3 4 4 將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。 若氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器，若氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器， 應(yīng)先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應(yīng)用。應(yīng)先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應(yīng)用。 5. 5. 雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：兩手捏雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：兩手捏 住呼吸囊中間部分，兩拇指相對朝內(nèi)，四指住呼吸囊中間部分，兩拇指相對朝內(nèi)，四指 并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，并攏或略分開，

10、兩手用力均勻擠壓呼吸囊， 待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應(yīng)盡待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應(yīng)盡 量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。 5. 5. 單手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：單手?jǐn)D壓呼吸囊的方法： 操作程序操作程序 4 4 6 6 使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。 （1 1）一般潮氣量）一般潮氣量 8 812ml/kg12ml/kg（ 通常成人通常成人400 400 600ml 600ml 的潮氣量就足以使胸壁抬起的潮氣量就足以使胸壁抬起 ），以通氣適中為好，），以通氣適中為好， 有條件時測定有條件時測定P Pa acoco2 2分

11、壓以調(diào)節(jié)通氣量，避免通氣過度。分壓以調(diào)節(jié)通氣量，避免通氣過度。 （2 2）呼吸頻率成人為）呼吸頻率成人為12121616次次/ /分。快速擠壓氣囊時，分?？焖贁D壓氣囊時， 應(yīng)注意氣囊的頻次和患者呼吸頻率的協(xié)調(diào)性。應(yīng)注意氣囊的頻次和患者呼吸頻率的協(xié)調(diào)性。 在患者呼氣與氣囊膨脹復(fù)位之間應(yīng)有足夠的時間，以在患者呼氣與氣囊膨脹復(fù)位之間應(yīng)有足夠的時間，以 防在患者呼氣時擠壓氣囊。防在患者呼氣時擠壓氣囊。 操作程序操作程序 5 5 6. 6. 使用時注意潮氣量、呼吸頻率、使用時注意潮氣量、呼吸頻率、I:EI:E等。等。 （3 3）吸呼時間比成人一般為）吸呼時間比成人一般為1:1.51:1.52 2；慢阻肺

12、、；慢阻肺、 ARDSARDS者頻率為者頻率為12121414次次/ /分，分，I:EI:E為為1:21:23 3，潮氣，潮氣 量略少。量略少。 7. 7. 觀察及評估病人。使用過程中，應(yīng)密切觀觀察及評估病人。使用過程中，應(yīng)密切觀 察病人對呼吸器的適應(yīng)性，察病人對呼吸器的適應(yīng)性， 胸腹起伏、皮膚顏色、胸腹起伏、皮膚顏色、 聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度。聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度。 頸動脈 體表距離心臟最近的動脈； 橈動脈、股動脈、頸動脈血壓依次遞減 約 10mmHg ： 即： 腦動、靜脈必須 、 腦血流(CBF) 50% 才能維持 和 恢復(fù)意識；CBF 20%，可 維持存活。 2021-

13、6-1347 2021-6-1348 49 異物卡喉窒息的急救異物卡喉窒息的急救(Heimlich手法手法) 自救及昏迷者施救的手法 2021-6-1350 51 “胸泵學(xué)說胸泵學(xué)說” 步驟1：沿肋弓向中間滑移 步驟2：胸骨與劍突交界處 向上二橫指 步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū) 步驟4：四指交叉抬起不 接觸胸壁進(jìn)行按壓 2021-6-1358 2021-6-1359 2021-6-1360 2021-6-1361 D (Defibrillation) 除顫除顫 D ( Defibrillation ) 除顫除顫 拳擊拳擊除顫除顫 空心拳 垂直 次每次12秒，力量中等（ 觀察心電圖變化； 有研究

14、報告，在心導(dǎo)管室對發(fā)生有研究報告，在心導(dǎo)管室對發(fā)生VFVF病人，病人， 置仰臥位，做心電監(jiān)護(hù)囑病人每置仰臥位，做心電監(jiān)護(hù)囑病人每1 13 3秒鐘秒鐘 反復(fù)咳嗽，可使平均動脈壓維持在反復(fù)咳嗽，可使平均動脈壓維持在 100100mmHgmmHg 長達(dá)長達(dá)9090秒鐘秒鐘 具有心律分析和除顫指令系統(tǒng)的自動體具有心律分析和除顫指令系統(tǒng)的自動體 外除顫器，操作者在指令的指導(dǎo)下按下外除顫器，操作者在指令的指導(dǎo)下按下 電擊按鈕，實(shí)施除顫電擊按鈕，實(shí)施除顫 自動分析心臟節(jié)律自動分析心臟節(jié)律 分析體表心電圖信號，頻率、幅度、波形、 過濾裝置檢測QRS樣信號、無線電波、電極 松脫、接觸不良等 診斷室顫程序的特異性

15、為100，粗顫的敏 感性為9092，細(xì)顫的敏感性稍差 AED的診斷程序不適用于安裝起搏器的病人 推薦經(jīng)過培訓(xùn)的基層和專業(yè)急救者使 用AED 不推薦也不否定私人置備AED 院內(nèi)使用AED有利于早期除顫 0 20 40 60 80 100 12345678910 除顫前延擱時間 % 存活率 保證電極間能有最 大電流通過 兩電極間不能有導(dǎo) 電 糊 單相波除顫：除顫電流 向一個方向流動 首次360J （2005年指南） 反復(fù)除顫后胸壁阻抗下 降，相同的除顫能量可 產(chǎn)生更高的電流 雙相波除顫：除顫時電流 向正反兩個方向流動 150J雙相波除顫可以獲得 200J 單相波除顫臨床效果 可減少對心肌損害 雙相

16、波除顫在能量200J 是安全有效的 除顫后除顫后VFVF終止終止55秒秒 首次除顫成功率：雙相波：首次除顫成功率：雙相波：9090以上以上 如一次電擊不能消除室顫，重新如一次電擊不能消除室顫，重新CPRCPR比另一比另一 次電擊可能獲益更大次電擊可能獲益更大 不應(yīng)延遲不應(yīng)延遲CPRCPR去檢查心律和脈搏去檢查心律和脈搏 主要變化主要變化20002000年指南年指南20052005年指南年指南 通氣按壓比例通氣按壓比例1515：2 23030：2 2 除顫能量除顫能量單向單向200200J J、300J300J 、360J360J 逐次遞增逐次遞增 單向單向360360J J，雙雙 向向150-

17、200150-200J J， 直線雙向波直線雙向波 120120J J VFVF患者搶救順序患者搶救順序先除顫先除顫先實(shí)施先實(shí)施5 5輪輪CPRCPR A 氣管插管氣管插管 B 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 C 繼續(xù)繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 2021-6-1384 85 呼出二氧化碳 食道檢測器（EDD） 共識：沒有確定氣道導(dǎo)管位置的最佳方法 心臟驟停時，心臟驟停時，CPRCPR和早期除顫極為重要，用藥其次和早期除顫極為重要，用藥其次 ! ! 開始劑量為300mg用20ml 5葡萄糖溶液稀釋后快速靜脈推 注，如果VF/VT復(fù)發(fā)再用150mg靜注，然后以1mg/min維持， 再以0.5mg/min維

18、持直至總量達(dá)到2g 靜脈穿刺失敗靜脈穿刺失敗3次，或次，或 時間超過時間超過90秒，應(yīng)秒，應(yīng) 心肺復(fù)蘇效果監(jiān)測心肺復(fù)蘇效果監(jiān)測 自主心跳呼吸恢復(fù) 瞳孔縮小、對光反射恢復(fù) PETCO2監(jiān)測 PETCO2突然增加，并超過5.3 kPa(40mmHg)，是重建自主循環(huán)的最早征象 腦復(fù)蘇效果監(jiān)測腦復(fù)蘇效果監(jiān)測 腦功能恢復(fù)的順序大致為心跳呼吸對光 反應(yīng) 吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛覺 反應(yīng)頭部轉(zhuǎn)動 四肢活動聽覺反應(yīng)意識 恢復(fù)視覺恢復(fù) 103 碳酸氫鈉 如心功能和BP正常，但尿量少于30ml/hr， 而無血容量不足，試用速尿40-100mg。 若注射速尿后仍無尿或少尿，提示急性腎 功能衰竭。 應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，防治高血鉀，必要時 可考慮透析。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定時首選電復(fù)律 病情穩(wěn)定可先使用藥物 用藥無效應(yīng)考慮電除顫/轉(zhuǎn)復(fù) 盡量不要使用多種抗心律失常藥物 大多數(shù)抗心律失常藥會使心功能不全加重 高危組：肝素化后電轉(zhuǎn)復(fù) 中危組：根據(jù)是否存在血流動力學(xué)障礙、 器質(zhì)性心臟病和是否知道af發(fā)生在24hr內(nèi)來 決定治療 低危組：已知af發(fā)生在24hr內(nèi)行電轉(zhuǎn)復(fù)，如 果超過則需34w的抗凝后轉(zhuǎn)復(fù) 控制心率：鎂制劑、地爾硫卓、 阻滯劑等 控制心律：胺碘酮、依布利特、 普羅帕酮等 方法：電轉(zhuǎn)復(fù)