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建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”檢查表檢査單位：檢査時(shí)間： 年 月 日 期 建 基姥T2否 是 379.建設(shè)項(xiàng)目的育理及制度落實(shí)情況位 單 關(guān) 相理 監(jiān)注 備是否 期目工理試竣的，單 建項(xiàng)漩監(jiān)瘵或期耐設(shè) 基設(shè)聘利檢期收關(guān)建 査建小位化產(chǎn)驗(yàn)夠?qū)憽?檢的時(shí)單單生工建填位是否 是否 是否 是否是否 &品是否 是否 是否 主定S是 否是否 是否 9.練是否 是否 是否 是否 是否 試澈時(shí)寫 如或期填 的期收應(yīng)S是否 是否 生產(chǎn)安全爭(zhēng)故情況較大事故 起 數(shù)一般事故 起 數(shù)存在突出問題執(zhí)法措施與建議檢査人（簽字）:被檢査單位負(fù)責(zé)人（簽字）:建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施三同時(shí)基本情況調(diào)查表建設(shè)單位法人代表項(xiàng)目名稱開匸日期竣工（投產(chǎn)）日期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目批準(zhǔn)（審批、核準(zhǔn)、備案）單位項(xiàng)目批準(zhǔn)文件名稱和文件號(hào)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書 編號(hào)項(xiàng)目施工單位資質(zhì)證書 編號(hào)項(xiàng)目生產(chǎn)能力項(xiàng)目總投資預(yù)算安全設(shè)施 預(yù)算安全預(yù)評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書 編號(hào)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)備案文號(hào)安全專篇編制單位資質(zhì)證書 編號(hào)安全專篇備案機(jī)關(guān)備案文號(hào)安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書 編號(hào)驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)備案文號(hào)填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年 月曰建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施三同時(shí)專項(xiàng)檢查表序 號(hào)項(xiàng)目 開工 日期項(xiàng)目 建成日期項(xiàng)目 試用行日 期項(xiàng)目總 投資（萬 元）安全 設(shè)施 專項(xiàng) 投資安全預(yù)評(píng)價(jià)初設(shè)安全專篇安全設(shè)施 竣工驗(yàn)收否行查備 是進(jìn)

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