肺結核幻燈課件

1、 肺結核 東莞東華醫(yī)院呼吸內(nèi)科 鄭德清 結核病流行病學 全球疫情全球疫情： 20億曾感染。流行狀況和經(jīng)濟發(fā)展水平相關。 結核病高負擔國家。 我國疫情我國疫情。 三高：高感染率、高患病率、高耐藥率 兩多：死亡人數(shù)多、中青年患病多 兩低：患病率逐年遞降率低、實施DOTS率低 一大：地區(qū)患病差異率大 病原菌：結核分枝桿菌 特征特征： 1：多形性：典型、Y形、V形、圓形、棒狀、T形、絲狀等。 2：抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用。 3：生長緩慢：增代時間位14-20小時。培養(yǎng)時間為2-8周。 4：抵抗力強：耐受干燥、寒冷、酸鹼能力強。 5：菌體結構復雜： 類脂質(zhì)：其中的蠟質(zhì)與結核病的組

2、織壞死、干酪液化、 空洞發(fā)生、 結核變態(tài)反應有關。 蛋白質(zhì)：結核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚的變態(tài) 。 多糖類：與血清反應等免疫應答有關。 結核病在人群中的傳播 傳染源傳染源：主要是繼發(fā)性肺結核患者。痰菌濃度決定傳染性大 小。直接涂片陽性菌多。 傳播途徑傳播途徑：呼吸道傳播。帶菌飛沫是最重要途徑。 易感人群易感人群：影響人群易感因素有機體自然抵抗力（營養(yǎng)、住 房擁擠、心理狀態(tài)、疲勞、HIV感染、年齡、免疫抑制劑 等）、獲得性特異性抵抗力（自然及人工感染結核分枝桿 菌）。 影響傳染性的因素影響傳染性的因素：傳染性的大小取決于患者排出結核菌量 的多少，空間含結核分枝桿菌微滴密度、通風情況、接觸密 切程

3、度和時間長短以及個體免疫力的狀況。 化學治療對結核病傳染性的影響化學治療對結核病傳染性的影響：化學治療前涂陽細菌負荷 為106-107/ml，兩周后減少到5%，4周減少到0.25%，而且 結核菌的活力也喪失。 結核病的發(fā)生與發(fā)展 1：原發(fā)感染。：原發(fā)感染。 首次接觸感染與否的決定因素：細菌毒力及吞噬細胞 吞殺能力。 原發(fā)灶 淋巴管 肺門淋巴結 2：結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應。：結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應。 免疫形式：細胞免疫為主。吞噬細胞、淋巴細胞、單 核細胞形成結核肉芽腫。T細胞在結核免疫中的作用： KOCH現(xiàn)象：初次感染結核菌與再次感染結核菌 所表現(xiàn)出來的不同反應。 3：繼發(fā)性結核。：繼發(fā)

4、性結核。原發(fā)性結核感染時期遺留下來的潛在 病灶中，結核桿菌重新活動而發(fā)生的結核病。繼發(fā)性 結核病有明顯的臨床癥狀，易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳 染性。涂陽較多。不治預后差。流行病學意義大。 病理學（一） 基本病理變化：基本病理變化： 炎性滲出、增生、干酪樣壞死。結核病 的病理過程特 點是破壞與修復常同時進行，可以一種變化為主，也可 相互轉(zhuǎn)化，取決于細菌毒力大小、感染量、機體抵抗力 和變態(tài)反應狀態(tài)。 滲出：中性粒細胞浸潤，繼之巨噬細胞及淋巴細 胞取代。 增生：典型的結核結節(jié)，直徑0.1mm，由淋巴細 胞、上皮樣細胞、郎罕氏巨細胞、成纖維細胞組成，中 間可以見到干酪樣壞死。 干酪樣壞死：鏡下干酪樣壞死為

5、紅染無結構的顆粒 狀物，含脂質(zhì)多，肉眼成淡黃色狀似奶酪。 病理學 （二） 病理變化的轉(zhuǎn)歸病理變化的轉(zhuǎn)歸 不經(jīng)化學治療：吸收緩慢，多反復 惡化和播散。液化、形成空洞，播散致 其他肺組織出現(xiàn)新的結核病灶。 化學治療后：早期滲出病變可完全 吸收消失，一些增生病變或較小干酪變 也可吸收，或纖維組織增生將病變包圍， 形成散在的小硬結灶。 臨床表現(xiàn) 1：呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰。空洞、 合并感染及內(nèi)膜結核咳嗽特點?？┭?胸痛等。 2：全身癥狀：結核中毒癥狀。 3：體征：多寡不一，取決于病變性質(zhì)和 范圍。滲出或干酪變范圍較大時有實變 體征。 肺結核診斷 （一） 診斷依據(jù)一診斷依據(jù)一 A：病史及體征。：病史

6、及體征。體征診斷價值有限。病史有一定意 義。 ：治療過程：治療過程。應記錄患者痰排菌情況、用藥及時間、 復發(fā)患者治療史。 肺結核接觸史。 C：影象學診斷。：影象學診斷。是診斷肺結核的重要診斷方法，可 以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結核病變，確定病變范圍、部位、 形態(tài)、密度、與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨影 象；判斷病變的性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞 大小等。肺結核影象特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后 段及下葉的背段，密度不均勻，邊緣較清楚，變化慢， 易形成空洞和播散灶。CT特點：清晰顯示病灶，并 能發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結情況及隱蔽病變。 肺結核診斷 （二） 診斷依據(jù)二診斷依據(jù)二 D：痰結核菌的檢查：痰結核菌的檢查

7、。是確診肺結核的金標準。 標本的收集：初診藥查3次以上。清晨痰、夜間痰、隨 時痰。 痰涂片檢查：簡單快速易行可靠。至少5000-10000/ml 細菌可呈陽性結果。 培養(yǎng)法：2-8周，大于8周為陰性。 藥物敏感性鑒定： E：支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查：支氣管結核及淋巴結支氣管漏的診 斷。 F：結核菌素試驗：結核菌素試驗。陽性的判斷。陽性意義及陰性意義。 假陰性情況。 肺結核診斷 （三） 診斷程序： 可疑癥狀患者篩選（對可疑癥狀者做 痰菌及胸片檢查）是否肺結核（胸片 有異常陰影者做系統(tǒng)檢查，難以斷定者 兩周后復查胸片）有無活動性（斑片 影、空洞、播散等）是否排菌 肺結核診斷 （四） 結核病分類標

8、準 A：原發(fā)型肺結核 B：血型播散型肺結核 C：繼發(fā)型肺結核 D：結核性胸膜炎 E：肺外結核 肺結核診斷（五） 結核病分類標準和診斷要點結核病分類標準和診斷要點 一一 ：原發(fā)型肺結核：原發(fā)型肺結核：多見于少年兒童，無癥 狀或輕微癥狀，結素試驗強陽性接觸史，胸 片表現(xiàn)為啞鈴形陰影。 ：血型播散型肺結核：血型播散型肺結核：多見于嬰幼兒、青 少年，特別史營養(yǎng)不良、免疫抑制。成人也 可發(fā)生。中毒癥狀重，一半以上合并結腦。 淺表淋巴結腫大、肝脾大、粟粒皮疹、腦膜 刺激征。胸片：急性三均勻粟粒結節(jié)影；亞 急性慢性則雙上肺野中肺野大小密度分布不 均勻的粟粒狀陰影。 肺結核診斷（六） 結核病分類標準和診斷要點

9、結核病分類標準和診斷要點二二 ：繼發(fā)型肺結核：繼發(fā)型肺結核：多發(fā)生在成人。滲出、干酪壞死、空洞、播 散灶、液化、周圍疤痕形成等多種形態(tài)并存。好發(fā)于上葉尖后段、 下葉背段，菌陽較多。 浸潤型肺結核：滲出、干酪增殖病變表現(xiàn)為小片、斑點陰影。 空洞型肺結核：多由干酪變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的多個空腔的蟲 蝕樣空洞。多有發(fā)熱咳嗽咯血等表現(xiàn)，常痰菌陽性 結核球：多由干酪樣病變吸收周邊纖維膜包裹或空洞阻塞愈合而 成。80%有衛(wèi)星病灶。 干酪樣肺炎：抵抗力下降并受到大量結核桿菌感染的患者多見。 胸片顯示大葉性密度均勻摩玻璃狀陰影。小葉干酪樣變胸片呈小 葉播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。 纖維空洞型肺結核：病程長，

10、反復進展惡化，肺組織破壞嚴重， 雙側或單側出現(xiàn)纖維厚壁空洞合廣泛的纖維增生，造成肺門抬高 和肺紋理呈垂柳樣，患肺組織收縮。長期菌陽且耐藥。 肺結核診斷（七） 結核病分類標準和診斷要點結核病分類標準和診斷要點 三三 ：結核性胸膜炎：結核干性胸膜炎， 結核滲出性胸膜炎，結核性膿胸。 ：肺外結核 肺結核診斷（八） 治療狀況記錄治療狀況記錄： 初治：尚未開始抗癆治療的患者；正進行 標準化療方案用藥而未滿療程患者；不規(guī)則 化療未滿個月的患者。 復治：初治失敗患者；規(guī)則用藥滿療程后 菌又復陽的患者；不規(guī)則化療超過個月的 患者；慢性排菌者。 肺結核的記錄方式肺結核的記錄方式：按照結核病分類、病 變部位、范圍

11、、痰菌情況、化療史的程序書 寫。如：繼發(fā)性肺結核雙上涂（）， 復治。原發(fā)型肺結核右中涂（）。 鑒別診斷 ：肺炎。：肺炎。主要與繼發(fā)性肺結核鑒別。起病急、大多有發(fā)熱咳 嗽咳痰，胸片表現(xiàn)密度較淡均勻的片狀陰影，抗菌治療后體溫 迅速下降，周陰影明顯吸收。 ：。：。慢性咳嗽咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，肺功 能檢查有阻塞性通氣功能障礙。胸片特點：透亮度增加，肺紋 稀少肋骨平行，膈肌下移等。 ：支氣管擴張。：支氣管擴張。慢性反復咳嗽咳痰多有大量膿痰，常反復 咯血，典型胸片呈卷發(fā)樣改變，可確診。 ：肺癌。：肺癌。多有長期吸煙史，刺激性干咳，痰中帶血、胸痛 消瘦等癥狀，胸片腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞

12、 死液化可形成偏心性空洞。痰癌細胞陽性，病理活檢意義大。 ：肺膿腫。：肺膿腫。高熱、膿臭痰，胸片帶有液平的空洞伴有周圍 濃密的炎性陰影，升高。 ：縱隔及肺門病變：縱隔及肺門病變應與原發(fā)性肺結核鑒別。 ：其他疾?。浩渌膊?。 結核病的治療 （一） ：化療原則。早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián) 合。 ：化學治療的作用：殺菌、防止耐藥菌產(chǎn)生、 滅菌。 ：化療的生物學機制。群細菌，群為快 速繁殖，多位于細胞外液化部位；群處半靜 止狀態(tài)，多位于巨噬細胞內(nèi)，群半靜止，可 有短暫間歇的繁殖；群修面狀態(tài)，不繁殖， 數(shù)量少。 各種藥物的對各群結核菌的作用強度。 結核病的治療 （二） 耐藥性：自然菌群中天然存在少量耐藥

13、 變異菌。聯(lián)合用藥交叉殺菌可以防止耐 藥菌發(fā)生。不規(guī)律用藥、中斷用藥可產(chǎn) 生耐藥。 間歇化療的理論依據(jù) 頓服的理論依據(jù) 結核病的治療 （三） 常用抗結核病的藥物。 ：早期殺菌最強，細胞內(nèi)外都殺菌，腦脊液濃度液很 高。不良反應：肝損傷。 ：對群菌有獨特的殺菌作用。與聯(lián)合可顯著 縮短療程。不良反應：肝損傷。 ：對巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境種的群菌有獨特的殺滅作 用。不良反應：高尿酸血癥、肝損、關節(jié)痛等。 ：抑菌藥。不良反應：視神經(jīng)炎。 ：對巨噬細胞外堿性環(huán)境中的結核菌有殺菌作用。不良 反應：耳毒、腎毒。 ：不良反應胃腸不適，過敏反應，肝損。 ：聽力障礙，眩暈，腎功損害 ：聽力障礙，眩暈，腎功損害 胃腸不適

14、，肝損。 結核病的治療 （四） 統(tǒng)一標準化療方案統(tǒng)一標準化療方案。標準統(tǒng)一化療的意義。 初治涂陽肺結核治療方案初治涂陽肺結核治療方案：或 復治涂陽肺結核治療方案復治涂陽肺結核治療方案： 或 初治涂陰肺結核治療方案初治涂陰肺結核治療方案：或 耐藥肺結核耐藥肺結核。產(chǎn)生的原因；減少產(chǎn)生的措施為 ；治療方案：依據(jù)藥敏結果，選擇至少 種敏感或從為使用的藥物，強化期最少聯(lián)，鞏固期 聯(lián)，實施，痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)個 月。 結核病的治療 （五） 其他治療其他治療 咯血：鎮(zhèn)靜、止血、患側臥位、防窒息。垂體 后葉素使用禁忌癥。大咯血的處理。 糖皮質(zhì)激素：結核中毒癥狀嚴重患者使用。 肺結核外科手術治療：適應癥為合理化療

15、無效、 的厚壁空洞、大塊干酪灶、結核 性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血保守治療無效。 與肺結核相關的疾病 ：。癥狀及體征多， （），易耐藥，不良反應多，預后差。 ：肝炎。出現(xiàn)無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高。發(fā)生 嚴重的肝損傷。肝炎嚴重而結核必須治療時，用 方案。 ：糖尿病。必須在控制糖尿病的基礎上肺結核的治 療才能有效?；熢瓌t相同，治療周期適當延長。 ：硅沉著病。期患者肺結核的發(fā)生率為。 藥物預防性治療時防止發(fā)生結核的有效措施： ，月，可減少約的發(fā) 生。 結核病控制策略與措施 1：全程督導化療。定義，意義，重點對象。 2：病例報告和轉(zhuǎn)診。 3：病例登記和歸口管理。 4：卡介苗接種。 5：預防性化療。主要應用于受結核菌感染易發(fā)病的高 危人群。包括HIV感染者，涂陽肺結核密切接觸者，肺 部硬結纖維病灶，硅沉