預(yù)防性健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核申請(qǐng)書(shū)

1、預(yù)防性健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位（章） 法定代表人（章） 登記號(hào) 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 申請(qǐng)日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào) 表1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí) 級(jí) 等登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式(1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( ) 隸屬關(guān)系 (1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 n (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬 (9)其他 ( ) 主管單位名稱服務(wù)對(duì)象(1) 社會(huì) (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會(huì)+境外人員 （ ）機(jī)構(gòu)地址

2、電話傳真 郵政編碼法定代表人姓名主要負(fù)責(zé)人姓名性別 男女性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式門(mén)診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表2 人員情況（空白科室自填）職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)內(nèi)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士外科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士 五官科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任技師副主任技師 主管技師 技師 技士醫(yī)技 科室主任技師副主任技師主管技師技師技士護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表3 預(yù)防性健康檢查儀器設(shè)備情況醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）傳染病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱表4 提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)預(yù)防性健康檢查執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱審核人員意見(jiàn) 簽字 年 月 日分管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 簽字 年 月 日局長(zhǎng)核批 簽字 年 月 日核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng)登記號(hào) 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)