慢病管理.ppt

1、 慢病規(guī)范化管理慢病規(guī)范化管理 修水縣人民醫(yī)院修水縣人民醫(yī)院 姚義員姚義員 1 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 基本概念基本概念 健康管理服務(wù)內(nèi)容健康管理服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)流程服務(wù)流程 工作要求工作要求 評(píng)估指標(biāo)評(píng)估指標(biāo) 2 一、基本概念一、基本概念 3 據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)慢性病死亡占總死據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)慢性病死亡占總死 亡的比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)。從亡的比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)。從1991年到年到2000年，年，腦血管病、冠心腦血管病、冠心 病病呈明顯上升趨勢(shì)。呈明顯上升趨勢(shì)。 4 全世界每年全世界每年300萬(wàn)人死于糖尿病。萬(wàn)人死于糖尿病。 美國(guó)近幾十年來(lái)，糖尿病死亡一直美國(guó)近幾十年來(lái)，糖

2、尿病死亡一直 處于死因順位的第七位。處于死因順位的第七位。 6 高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng) 7 2002年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病歲居民糖尿病患病 率分別達(dá)到率分別達(dá)到6.1%、3.7%和和1.8%，估計(jì)全國(guó)有糖尿病患者，估計(jì)全國(guó)有糖尿病患者2346萬(wàn)人，萬(wàn)人， 空腹血糖受損者約空腹血糖受損者約1715萬(wàn)人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。萬(wàn)人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。 與與1996年相比，僅僅年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%。 預(yù)計(jì)到預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)糖尿病患者

3、將會(huì)達(dá)年，我國(guó)糖尿病患者將會(huì)達(dá)6000余萬(wàn)。余萬(wàn)。 高血壓的危害高血壓的危害 高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高 達(dá)達(dá)3-43-4倍。有研究表明：倍。有研究表明：23.7%23.7%的急性冠心病的急性冠心病 歸因于高血壓，我國(guó)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的歸因于高血壓，我國(guó)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的40%40% 50%50%歸因于高血壓。歸因于高血壓。 9 危害特點(diǎn)危害特點(diǎn): :一是患病率高一是患病率高, ,二是并發(fā)癥發(fā)生二是并發(fā)癥發(fā)生 率高率高, ,三是心理障礙，四是沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)代三是心理障礙，四是沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)代 價(jià)價(jià) 。據(jù)。據(jù)20012001年我國(guó)年我國(guó)3030個(gè)省市大醫(yī)院住

4、院的糖尿個(gè)省市大醫(yī)院住院的糖尿 病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73% 73% 糖尿病患者患有一種以糖尿病患者患有一種以 上的并發(fā)癥上的并發(fā)癥，其中，其中 60% 60% 患者合并高血壓及心腦患者合并高血壓及心腦 血管病變，血管病變，1/3 1/3 合并糖尿病腎病，合并糖尿病腎病，1/3 1/3 合并眼合并眼 病。病。造成嚴(yán)重失能，使存活者的生命質(zhì)量大大造成嚴(yán)重失能，使存活者的生命質(zhì)量大大 降低。降低。 12 疾病負(fù)擔(dān)重疾病負(fù)擔(dān)重 全國(guó)活動(dòng)開(kāi)始全國(guó)活動(dòng)開(kāi)始 （二）高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，高血壓是

5、指在未服抗高血壓藥物的情況下， 經(jīng)過(guò)至少經(jīng)過(guò)至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg。 根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高 血壓和繼發(fā)性高血壓。血壓和繼發(fā)性高血壓。 15 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期 高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。 16 17 18 表表2 2 高血壓危險(xiǎn)分層高血壓危險(xiǎn)分層 19 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用 WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床

6、癥狀、空腹、任意時(shí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí) 間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小小 時(shí)血糖值來(lái)進(jìn)行判定。時(shí)血糖值來(lái)進(jìn)行判定。 n如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等 糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l 可診斷為糖尿病。可診斷為糖尿病。 n如果空腹血漿葡萄糖（如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平）水平7.0mmol/l，或者口，或者口 服葡萄糖耐量試驗(yàn)（服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中）中2小時(shí)血糖（小時(shí)血糖（PG

7、）水平）水平 11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。也可診斷為糖尿病。 血漿血漿 葡萄糖葡萄糖 血漿葡萄糖血漿葡萄糖 血漿葡萄糖血漿葡萄糖血漿葡血漿葡 萄糖萄糖 全國(guó)活動(dòng)開(kāi)始全國(guó)活動(dòng)開(kāi)始 芬蘭芬蘭 （三）高血壓、糖尿病防控重在三級(jí)預(yù)防（三）高血壓、糖尿病防控重在三級(jí)預(yù)防 l一級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：健康教育，識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制慢病危害因素；健康教育，識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制慢病危害因素； l二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害； l三級(jí)預(yù)防：三級(jí)預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。 22 高高 血血 壓壓 糖糖 尿尿 病病 患患

8、者者 健健 康康 管管 理理 服服 務(wù)務(wù) 規(guī)規(guī) 范范 （一）服務(wù)對(duì)象（一）服務(wù)對(duì)象 （二）服務(wù)內(nèi)容（二）服務(wù)內(nèi)容 （三）服務(wù)流程（三）服務(wù)流程 （四）服務(wù)要求（四）服務(wù)要求 （五）考核指標(biāo)（五）考核指標(biāo) （六）附件（六）附件 篩查篩查 隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估 分類干預(yù)分類干預(yù) 健康體檢健康體檢 篩查流程篩查流程 患者隨訪流程患者隨訪流程 患者隨訪服務(wù)記錄表患者隨訪服務(wù)記錄表 n高血壓管理高血壓管理 n糖尿病管理糖尿病管理 n非藥物治療非藥物治療 n患者全面健康檢查患者全面健康檢查 25 28 29 30 31 32 33 35 36 37 38 39 40 41 42 45 49 50 52 53 54 （三）非藥物治療（三）非藥物治療 55 56 57 58 59 60 61 62 l宣