3974534785江西省戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)科技協(xié)同創(chuàng)新體組建項目

1、江西省戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)科技協(xié)同創(chuàng)新體組建項目 申 報 書（試行）組建公司名稱： 擬建設地點： 龍頭企業(yè)名稱： 股東企業(yè)名稱： 組建負責人/電話： 電子郵箱： 推薦部門： 填報時間： 江西省科學技術廳編制二一三年制組 建 情 況 簡 表填報單位填報時間協(xié)同創(chuàng)新體注冊公司名稱組建負責人職務聯(lián)系電話地址聯(lián)系人郵箱聯(lián)系電話所屬戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈環(huán)節(jié)申請扶持方式借款 貸款貼息一、企業(yè)基本情況（可插頁）龍頭企業(yè)名稱企業(yè)性質(zhì)國企 民企 合資 上市公司股東（個）銀行信用等級銀行貸款（萬元）未質(zhì)押股權價值資產(chǎn)負債率（%）企業(yè)總資產(chǎn)（萬元）企業(yè)研發(fā)投入占銷售收入比（%）上年凈資產(chǎn)（萬元）凈資產(chǎn)收益率（%）股東單位

2、名稱單位類型企業(yè) 高校 科研院所歸屬地單位類型企業(yè) 高校 科研院所歸屬地單位類型企業(yè) 高校 科研院所歸屬地技術協(xié)作單位（非股東）單位類型企業(yè) 高校 科研院所歸屬地單位類型企業(yè) 高校 科研院所歸屬地二、協(xié)同創(chuàng)新體資本情況（單位：萬元）注冊資本銀行貸款企業(yè)總投資（不包含財政扶持資金）其中：固定資產(chǎn)投資 研發(fā)投入鋪底流動資金股本結(jié)構(gòu)股東名稱出資額（萬元）出資方式占股比例（%）在協(xié)同創(chuàng)新體中承擔的主要工作三、目標項目情況（多個項目可加欄）項目名稱研發(fā)周期研發(fā)目標產(chǎn)業(yè)目標技術水平國內(nèi)領先（項）國際領先（項）國際先進（項）突破核心關鍵共性技術（個）成果表達形式新產(chǎn)品（個）新工藝（條）新裝備（含中試生產(chǎn)線）

3、研發(fā)內(nèi)容任務分工（簡要填寫各股東企業(yè)承擔的研發(fā)及產(chǎn)業(yè)化分工）知識產(chǎn)權發(fā)明專利（項）實用新型（項）技術標準（個）自主品牌（個）預期經(jīng)濟效益主營業(yè)務收入（億元）利稅（億元）四、研發(fā)團隊組建目標研發(fā)團隊數(shù)量研發(fā)人員數(shù)量其中：固定研發(fā)人員：柔性研發(fā)人員：五、基礎設施建設目標研發(fā)土地落實情況占地面積（m2）研發(fā)大樓建設情況建筑面積（m2）六、資金償還及上市情況溢價返還承諾計劃引入風投及上市情況項目編號組建名稱密 級絕密 機密 秘密 公開一、聯(lián)絡信息表（可加頁）龍頭企業(yè)（最大股東）名 稱法人代表地址管理負責人職務/職稱移動電話電子信箱聯(lián)系人職務/職稱移動電話電子信箱關聯(lián)單位1（股東）名 稱法人代表地址管理

4、負責人職務/職稱移動電話電子信箱聯(lián)系人職務/職稱移動電話電子信箱關聯(lián)單位2（股東）名 稱法人代表地址管理負責人職務/職稱移動電話電子信箱聯(lián)系人職務/職稱移動電話電子信箱關聯(lián)單位3（股東）名 稱法人代表地址管理負責人職務/職稱移動電話電子信箱聯(lián)系人職務/職稱移動電話電子信箱二、協(xié)同創(chuàng)新體組建架構(gòu)（包括組織結(jié)構(gòu)圖、部門職責等）三、組建目的和意義（500字）四、組建基礎（一）現(xiàn)有基本條件（龍頭企業(yè)及各股東名稱、性質(zhì)、注冊地、資本、土地、股本組成。擬建地點及建筑面積、各股東在研發(fā)及產(chǎn)業(yè)化中的分工、研發(fā)團隊、技術合作、研發(fā)儀器設備、無形資產(chǎn)等）（2000字）（二）龍頭企業(yè)現(xiàn)存可質(zhì)押的股權及實物等情況（5

5、00字）（三）組建年度計劃（1000字）（四）組建小組及負責人情況（500字）四、龍頭企業(yè)及其他股東情況（公司資本、研發(fā)實力、經(jīng)營業(yè)績等）五、目標及任務（一）建設目標（配套土建、重大研發(fā)設備、小試或中試線等）（二）資產(chǎn)目標（固定資產(chǎn)、流動資金、無形資產(chǎn)）（三）團隊目標（包括研發(fā)及管理機構(gòu)設置、固定研發(fā)及管理人員、柔性研發(fā)及管理人員）（四）項目目標1、一期目標項目名稱： 時間：年月年月 主要內(nèi)容：2、二期目標名稱項目名稱： 時間：年月年月主要內(nèi)容（五）產(chǎn)業(yè)化目標（六）管理運行機制（包括1、協(xié)同研發(fā)及產(chǎn)業(yè)化分工，2、利益分配機制，3、無形資產(chǎn)歸屬，4、經(jīng)費使用及管理；5、技術合作及產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟等）六、經(jīng)費使用計劃（包括總投資額、年度經(jīng)費預算、年度經(jīng)費支出計劃等）七、資金返還計劃八、上市、風投及其他融資計劃九、預期經(jīng)濟效益（包括產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)化后達到的技術能力和水平、龍頭及關聯(lián)企業(yè)在行業(yè)內(nèi)地位、產(chǎn)品市場占有率、對產(chǎn)業(yè)鏈延伸的作用、創(chuàng)新人才培養(yǎng)、產(chǎn)業(yè)化基地或產(chǎn)業(yè)群形成、對當?shù)亟?jīng)濟作用等內(nèi)容）十、附件材料（一）目標項目可行性報告（附編寫題綱）（二）其它相關材料1. 各股東組建創(chuàng)新體的股東會決議2. 最新協(xié)同創(chuàng)新體公司章程3. 各股東營業(yè)執(zhí)照復印件4. 龍頭企業(yè)近三年財務審計報告5. 主要管理及研發(fā)人員分工表6. 公司現(xiàn)有儀器設備及分布清單（20萬元以上）7. 7高新技術企業(yè)、重點新產(chǎn)品、發(fā)明專利、軟