病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范3

1、第一節(jié) 病歷及病歷書(shū)寫(xiě)的概念 1、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 2、病歷書(shū)寫(xiě)：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 五、書(shū)寫(xiě)者 1、各有關(guān)醫(yī)療文書(shū)（包括輔助檢查報(bào)告）應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 2、首次病程記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 3、手術(shù)記錄原則上應(yīng)由主刀醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，如有特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但必須由主刀醫(yī)師審閱后簽名負(fù)責(zé)。 4、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的入院記錄、日常病程記錄

2、、出院記錄及其他醫(yī)療文書(shū)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室具有執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽全名。 六、上級(jí)醫(yī)師修改 1、一律用紅墨水筆，應(yīng)注意保持原記錄清楚、可辨。 2、上級(jí)醫(yī)師修改后應(yīng)在修改處簽全名，并注明修改日期。 3、修改后的病歷一般每頁(yè)不超過(guò)5處修改，每處最長(zhǎng)不超過(guò)二分之一行，如修改過(guò)多，必須重新謄寫(xiě)。 七、格式 1、 眉欄應(yīng)逐一填寫(xiě)； 2、一般項(xiàng)目居中書(shū)寫(xiě)； 3、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚姻生育史、家族史等應(yīng)分段書(shū)寫(xiě)（每段前空兩字）； 4、接在家族史下面書(shū)寫(xiě)“體格檢查” ； 5、接在體格檢查下面書(shū)寫(xiě)輔助檢查、初步診斷及醫(yī)師簽名、日期等（不必另起頁(yè)）。 八、另起頁(yè) 因書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求需另起頁(yè)

3、者，如當(dāng)頁(yè)有空白，應(yīng) 在空白處第一行以括號(hào)標(biāo)記“以下空白”字樣，標(biāo)記后不能再添加其他文字內(nèi)容。 九、日期、時(shí)間 統(tǒng)一采用12小時(shí)制 十、度量單位 采用國(guó)家法定計(jì)量單位，統(tǒng)一用規(guī)定的公制名稱(chēng)表示，或以公制名稱(chēng)縮寫(xiě)字母表示,血壓記錄用hg。 十一、補(bǔ)記 因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 十二、檢查報(bào)告單 小于病歷紙三分之二的輔助檢查報(bào)告單應(yīng)按化驗(yàn)檢查和其他檢查分開(kāi)，依檢查報(bào)告日期順序貼在專(zhuān)用粘貼紙上，并在每張報(bào)告單的左上方標(biāo)記檢查日期、項(xiàng)目名稱(chēng)，標(biāo)記時(shí)要求首字上下對(duì)齊。 十三、患方簽名 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活

4、動(dòng)（如特殊檢查、特殊 治療、手術(shù)、麻醉、輸血、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)患方簽名。 患者； 法定代理人； 近親屬； 關(guān)系人； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人。 十四、保護(hù)性醫(yī)療 1、由患者近親屬簽署知情選擇書(shū)； 2、患者無(wú)近親屬，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情選擇書(shū)。 十五、病歷歸檔 1、病人出院后，及時(shí)檢查病歷（包括各項(xiàng)特殊檢查的回報(bào)）； 2、及時(shí)在首頁(yè)上簽名； 3、及時(shí)歸檔，一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 第二章 門(mén)（急）診病歷第一節(jié) 一般要求 一、病歷封面 患者姓名、性別、出生年月、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目由接診醫(yī)師填寫(xiě)；

5、 二、內(nèi)容要求 1、初診病歷內(nèi)容包括： 就診日期、 就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格 檢查、輔助檢查、初步診斷 (或診斷）、處理意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等。 2、復(fù)診病歷內(nèi)容包括： 就診日期、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理 意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等。 三、門(mén)診會(huì)診 1、三次不能確診，或病情需要； 2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診要求記錄在病歷上 ； 3、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記在病歷上，并簽名和記錄會(huì)診時(shí)間。 四、門(mén)診有關(guān)記錄 1、搶救記錄； 2、死亡記錄； 3、病歷摘要。 五、醫(yī)囑 應(yīng)與處方上一致。 六、特殊檢查（治療）或手術(shù) 1、事前患方應(yīng)簽名； 2、同意書(shū)由相應(yīng)科室保

6、存。 七、醫(yī)療證明 經(jīng)治醫(yī)師出具的診斷證明或病假證明應(yīng)依照原件內(nèi)容譽(yù)寫(xiě)在門(mén)（急）診病歷中。 第二節(jié) 初診病歷 一、就診時(shí)間 每次就診均應(yīng)寫(xiě)明就診日期，急診病人就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 二、主訴 扼要記錄促使患者前來(lái)就診的主要癥狀和病程，應(yīng)單列一行。 三、病史 重點(diǎn)記錄現(xiàn)病史；主病多項(xiàng)、病情復(fù)雜者可予以分段記錄；次要病、他科病及重要的既往史、與疾病有關(guān)的個(gè)人史和家族史應(yīng)簡(jiǎn)要記錄。 四、體檢 重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有關(guān)陰性體征 五、輔助檢查 分行記錄各項(xiàng)檢查的陽(yáng)性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。 六、初步診斷（或診斷） 1、寫(xiě)在病歷紙的右半側(cè)； 2、將病名分行列出； 3、避免使用“待查” 、“待診”等字

7、樣，診斷難定時(shí)可在可能性診斷病名后加“？”號(hào)。 七、處理意見(jiàn) 1、寫(xiě)在病歷紙的左半側(cè)； 2、分行列出每種藥（劑型、劑量、用法、總量）； 3、擬作各項(xiàng)檢查項(xiàng)目； 4、注意事項(xiàng)； 5、預(yù)約下次門(mén)診日期及隨訪要求等。 八、醫(yī)師簽名 1、在病歷紙的右半側(cè)； 2、全名； 3、清晰易辨。 第三節(jié) 復(fù)診病歷 一、要求 病人因同一種疾病在同一個(gè)科連續(xù)就診時(shí)可書(shū)寫(xiě)復(fù)診病歷。 二、就診日期 急診病人就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 三、主訴 應(yīng)單列一行。 四、現(xiàn)病史 重點(diǎn)記錄前次就診后的病情變化，新發(fā)生的癥狀、體征及藥物反應(yīng)等，避免使用“病情同前”字樣。 五、體檢 1、重點(diǎn)記錄與主訴有關(guān)體征； 2、復(fù)查上次所見(jiàn)陽(yáng)性體征；

8、3、注意新見(jiàn)體征。 六、輔助檢查 分行記錄前次檢查后送回的報(bào)告單及本次檢查報(bào)告單的陽(yáng)性結(jié)果和有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。 七、診斷 診斷無(wú)變化者可免寫(xiě)，診斷有改變者須改寫(xiě)診斷。 八、處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名 （要求同初診病歷） 第三章 住院病歷第一節(jié) 住院志 一、入院記錄 1、一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、工作單位、住址等均須按要求正確填寫(xiě)，具體要求如下： 1）年齡應(yīng)寫(xiě)明單位，不能以“成人”或以字母表示單位。 2）婚姻應(yīng)寫(xiě)明未婚、已婚、喪偶或離婚。 3）出生地應(yīng)寫(xiě)明?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）、縣（市）。 4）職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工種。 5）工作單位應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。 6）家庭地址應(yīng)寫(xiě)到村或門(mén)牌號(hào)。 7）入院日期和記錄日期應(yīng)寫(xiě)全

9、年、月、日、時(shí)，急診病人應(yīng)具體到分鐘。 8）病史陳述者非患者本人則須記錄代訴者及其與患者的關(guān)系。 9）應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。 2、主訴 1）主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 2）若有多個(gè)主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。 3）若同時(shí)患有多種主要疾病，應(yīng)分別列出主訴。 4）原則上不能用診斷或輔助檢查結(jié)果代替癥狀。 5）簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字。 3、現(xiàn)病史 按癥狀（或體征）發(fā)生的時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，內(nèi)容包括： 1) 發(fā)病情況； 2）主要癥狀、體征的特點(diǎn)和演變情況； 3）伴隨癥狀； 4）發(fā)病以來(lái)的診治情況； 5）與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料； 6） 一般情況；

10、7）與目前疾病直接有關(guān)的病史； 8）尚需給予治療的其他疾病情況。 4、既往史 1）過(guò)去健康狀況，如體質(zhì)、抵抗力、勞動(dòng)力等。 2）疾病史：重要的疾病史、傳染病史、外傷史、手術(shù)史、中毒史、過(guò)敏史、輸血史及其他病史。按先后順序簡(jiǎn)要記錄疾病發(fā)生的時(shí)間及治療結(jié)果。如無(wú)傳染病史，亦須將與目前疾病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病名稱(chēng)記入并說(shuō)明。 3）藥物過(guò)敏史：應(yīng)記錄致敏藥物、發(fā)生時(shí)間、癥狀及就診情況，如無(wú)藥物過(guò)敏史亦須說(shuō)明。 4）應(yīng)記錄成癮的藥物名稱(chēng)和使用情況。 5）預(yù)防接種史：應(yīng)記錄種類(lèi)和最近一次接種日期。 6）系統(tǒng)回顧：應(yīng)記錄既往各系統(tǒng)中重要的陽(yáng)性癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn)。 5、個(gè)人史 1）出生地、生長(zhǎng)史及居

11、住時(shí)間較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間，有無(wú)地方病接觸史。 2）有無(wú)疫區(qū)居留史（包括疫水、疫源接觸史）。 3）生活和飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、冶游史等。 4）從事的工種、年限及勞動(dòng)條件，有無(wú)毒物及放射物質(zhì)接觸史。 5）夫妻及家庭關(guān)系是否和睦。 6、家族史 1）家族中有無(wú)類(lèi)似疾病患者。 2）直系親屬的健康狀況，有無(wú)傳染性疾病。 3）有無(wú)遺傳性或具有遺傳傾向的疾病。 4）直系親屬如有死亡，應(yīng)記錄死亡原因和死亡時(shí)間。 7、體格檢查 1）體格檢查主要記錄檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)描述的與疾病有關(guān)的陽(yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征及專(zhuān)科檢查情況。 2）專(zhuān)科情況 根據(jù)專(zhuān)科的特點(diǎn)，重點(diǎn)描述本科主要疾病的全身和局部陽(yáng)性及有鑒別意義的陰性體征

12、，可用表格或圖表示。 9、輔助檢查 患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果： 1）應(yīng)寫(xiě)明檢查日期、檢查醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的名稱(chēng)及檢查結(jié)果。 2）如果入院前沒(méi)做檢查，則在輔助檢查下面注明未做，并以括號(hào)將未做二字括起來(lái)。 10、初步診斷 1）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所做出的診斷。 2）書(shū)寫(xiě)于病歷紙左半側(cè)； 3）如有多項(xiàng)疾病診斷時(shí)，應(yīng)主次分明，按排列原則分行列出； 4）診斷名稱(chēng)較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理學(xué)及功能診斷順序排列。 11、入院診斷、修正診斷 1）入院診斷指住院后主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。入院診斷寫(xiě)在初步診斷的下方，簽名并

13、注明日期。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在初步診斷后簽名，則初步診斷2）發(fā)現(xiàn)入院診斷有誤需修正時(shí)，將“修正診斷”記錄于入院診斷的左下方，簽名并標(biāo)明日期。 3）疾病診斷體現(xiàn)出經(jīng)治醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)水平，為保持病歷的嚴(yán)肅性，切忌頻繁修正或補(bǔ)充。因此，在做入院診斷時(shí)應(yīng)力求正確、全面，從而盡量避免修正現(xiàn)象。 12、醫(yī)師簽名及書(shū)寫(xiě)日期 1）書(shū)寫(xiě)者在初步診斷、入院診斷及修正診斷的病名右下方應(yīng)簽名，并標(biāo)明書(shū)寫(xiě)日期。 2）醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡端正、清楚。 二、再（多）次入院記錄 患者因同一種疾病在同一醫(yī)院住院出院不滿(mǎn)一年而再次或多次住院時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。記錄內(nèi)容及要求如下： 1、標(biāo)明本次住院次數(shù)，如：再次入院記錄、

14、第x次入院記錄。 2、一般項(xiàng)目（同入院記錄）。 3、主訴。 4、現(xiàn)病史 簡(jiǎn)述以往歷次在本院的住院診療經(jīng)過(guò)，然后詳細(xì)描述上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過(guò)。 5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史等如無(wú)特殊變化或補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。 6、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷等的書(shū)寫(xiě)要求與入院記錄相同。 7、應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 三、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 1、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 2、對(duì)已

15、書(shū)寫(xiě)了入院記錄等的病歷，可接在入院記錄或首次病程錄或病程記錄后，按出院記錄格式和要求完成病歷。 3、應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 四、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者在入院不足24小時(shí)即死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 1、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療（搶救）經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 2、對(duì)已書(shū)寫(xiě)了入院記錄等的病歷，可接在入院記錄或首次病程錄或病程（搶救）記錄后，按死亡記錄格式和要求完成病歷 。 3、應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 第二節(jié) 病程記錄 一、首次病程記錄 1、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間

16、、主訴、病史要點(diǎn)、體格檢查（主要陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性征）、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 2、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在下班前（8小時(shí)內(nèi)）完成。 3、簽名在記錄模，如空格位置不足1/2行，可書(shū)寫(xiě)在另一行的末端。 二、日常病程記錄 1、接在首次病程記錄下面書(shū)寫(xiě)，不須寫(xiě)“病程記錄”小標(biāo)題。每次記錄均須頂格寫(xiě)明記錄2、由各級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。每一次記錄均應(yīng)按規(guī)定簽名。 3、住院醫(yī)師每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。記錄的時(shí)限規(guī)定： 1）一級(jí)護(hù)理（病重）每天記； 2）二級(jí)護(hù)理（病情穩(wěn)定）可2-3天記一次； 3）三

17、級(jí)護(hù)理（病情穩(wěn)定的慢性病）可4-5天記一次； 4）危重病人、搶救病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 5）新病人、手術(shù)后病人3天內(nèi)每天記；本院新開(kāi)展的重大手術(shù)應(yīng)7天內(nèi)每天記； 6）行特殊檢查及治療，須提前一天記錄擬行的檢查或療法、事前用藥、可能發(fā)生的意外及防范措施。 4、記錄的基本內(nèi)容： 1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況； 2）患者反映（主訴）； 3）主要癥狀和體征變化； 4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥； 5）診療、操作情況； 6）重要輔助檢查結(jié)果與分析； 7）治療效果的觀察和分析； 8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由； 9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法

18、和效果； 10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果； 11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料； 12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)； 13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。 三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 1、上級(jí)醫(yī)師的查房時(shí)間及查房?jī)?nèi)容，應(yīng)及時(shí)記入病程記錄。由下級(jí)醫(yī)師記錄的內(nèi)容，查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審核、修改、簽名，并注明日期。 2、接在病程記錄下面書(shū)寫(xiě)。記錄時(shí)須頂格書(shū)寫(xiě)記錄的日期和時(shí)間，在同一行居中位置標(biāo)明主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任）查房記錄小標(biāo)題，然后另起一行記錄查房的具體內(nèi)容。 3、查房記錄的時(shí)限規(guī)定： 1）對(duì)一般病人入院后，上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上醫(yī)師）首次查房記錄不得超過(guò)48小

19、時(shí)，以后一般每周2次，最長(zhǎng)間隔不超過(guò)5 天； 2）病重患者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以后每日一次或隔日一次，最長(zhǎng)間隔不超過(guò)3天； 3）病?；颊呷朐汉?，當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以后每天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。所有住院患者每周至少要有一次（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄。以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外。 4、主治醫(yī)師查房記錄： 1）首次查房記錄內(nèi)容應(yīng)包含：病史和查體需補(bǔ)充部分、疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）分析、診療計(jì)劃以及治療中應(yīng)注意的問(wèn)題。 2）后續(xù)查房記錄：應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，扼要記錄對(duì)療效的評(píng)價(jià)、輔助檢查結(jié)果對(duì)診斷和治療的意義分析及進(jìn)一步診療意見(jiàn)等。 3）對(duì)危重、疑難病例應(yīng)記

20、錄病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。 5、（副）主任醫(yī)師及科主任首次查房記錄內(nèi)容方面基本同主治醫(yī)師。對(duì)各種病例查房的記錄側(cè)重點(diǎn)： 1）一般病例，側(cè)重記錄疾病的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、診療方案及治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題； 2）診斷不明的病例，側(cè)重記錄臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果對(duì)診斷的意義以及明確診斷的途徑和方法； 3）療效不佳或疑難、危重病例，側(cè)重記錄當(dāng)前的主要矛盾以及解決矛盾的措施和方法。 6、其他查房要求： 1）對(duì)診斷不明或治療困難的病人要及時(shí)提請(qǐng)主任查房或?qū)＜医M查房協(xié)助解決。 2）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。 7、一般病例在出院、轉(zhuǎn)院(科

21、)前，病程記錄中必須反映出主治醫(yī)師的意見(jiàn)；危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程記錄中必須反映出（副）主任醫(yī)師、科主任的意見(jiàn)。 四、診療知情同意記錄 1、非手術(shù)病人（含手術(shù)科室）入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者或被授權(quán)人進(jìn)行有關(guān)病情和診療措施的告知同意談話(huà)。 談話(huà)內(nèi)容包括：患者的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、已采取的治療措施、進(jìn)一步診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后及注意事項(xiàng)等，并記在病程記錄中，應(yīng)讓患者或被授權(quán)人閱后簽名。 2、需特殊檢查（治療） 的病人，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在特殊檢查（治療）前向患者或被授權(quán)人告知特殊檢查（治療）的相關(guān)情況，并記在病程記錄中。記錄的內(nèi)

22、容包括特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、防范措施及注意事項(xiàng)等，應(yīng)讓患者或被授權(quán)人閱后簽名?；颊呋虮皇跈?quán)人簽名的特殊檢查（治療）知情同意書(shū)可代替診療知情同意記錄。 3、在患者病情發(fā)生突然變化、診斷及治療方案有修改、特殊用藥及嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話(huà)，并記在病程記錄中，讓患者或被授權(quán)人閱后簽名。 4、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)的病人，臨床治療中需使用自費(fèi)藥品、器械等時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師在使用前應(yīng)與患者或被授權(quán)人進(jìn)行告知談話(huà)并記錄，在患者或被授權(quán)人簽名同意后使用。 五、疑難、危重病例討論記錄 1、入院三天后未確診或療效不確切者，一周內(nèi)討論；危重者應(yīng)及時(shí)討論。

23、2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室疑難、危重病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病歷中。 3、記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)、記錄人簽名等。 六、交班記錄 1、經(jīng)管醫(yī)師發(fā)生變更、實(shí)習(xí)醫(yī)師在輪換時(shí)應(yīng)寫(xiě)交班記錄。 2、接在病程記錄下面書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：入院日期，交班日期，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診斷，交班注意事項(xiàng)，交班醫(yī)師簽名等。 七、接班記錄 1、應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)前應(yīng)全面復(fù)習(xí)病歷并系統(tǒng)地進(jìn)行問(wèn)診和體格檢查。 2、接在交班記錄下面書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：入院日期，接班日期，患者姓名、性別

24、、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診斷，接班診療計(jì)劃，接班醫(yī)師簽名等。 4、夜班及節(jié)假日值班時(shí)間，經(jīng)管醫(yī)師與值班醫(yī)師須對(duì)危重病人進(jìn)行床邊交接班，并在交班本上重點(diǎn)扼要記錄有關(guān)病情，接班醫(yī)師應(yīng)在交班本上簽名，并對(duì)交接的病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，做好病程記錄。 八、轉(zhuǎn)出記錄 1、由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。 2、 接在病程記錄下面書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)科日期）；簡(jiǎn)要病情、入院診斷及本科診療經(jīng)過(guò)；目前情況及診斷；轉(zhuǎn)科理由、目的；記錄醫(yī)師簽名等。 九、轉(zhuǎn)入記錄 1、由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成（急、危

25、重患者須即時(shí)完成）。書(shū)寫(xiě)前應(yīng)全面復(fù)習(xí)病歷并系統(tǒng)地進(jìn)行問(wèn)診和體檢。 2、應(yīng)另起頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡，入院日期，轉(zhuǎn)入日期）；簡(jiǎn)要病情；轉(zhuǎn)科理由；接收時(shí)病情和體檢結(jié)果（重點(diǎn)寫(xiě)明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況）；轉(zhuǎn)入診斷及診療計(jì)劃；記錄醫(yī)師簽名等。 十、階段小結(jié) 1、對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人須做階段小結(jié)（每30天為一個(gè)階段）。如病人轉(zhuǎn)科從轉(zhuǎn)科之日起計(jì)算。 2、由經(jīng)治醫(yī)師接在病程記錄下面書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡，主訴，入院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診斷，進(jìn)一步診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名等。 4、經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的交班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)

26、。 十一、搶救記錄 1、由在場(chǎng)的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)、詳細(xì)、如實(shí)記錄；因搶救而未能即時(shí)記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 2、接在病程記錄下面書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄醫(yī)師簽名等 。 4、病人病情危重時(shí)，要有書(shū)面的病危(重）通知書(shū)，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)貼在病歷內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑后面，上有病人家屬或被授權(quán)人的簽字。 十二、會(huì)診記錄 1、病人在住院期間，因病情需要而邀請(qǐng)其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診時(shí)，由經(jīng)管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單。內(nèi)容包括：患者姓名、病室、床位號(hào)，簡(jiǎn)要病情、目前診斷、已實(shí)施的主要治療措施及效果，請(qǐng)求會(huì)診的理由和

27、目的，申請(qǐng)會(huì)診的科別、醫(yī)師簽名、日期和時(shí)間等。急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明急字，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）。 2、被邀請(qǐng)會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急會(huì)診應(yīng)15分鐘內(nèi)到達(dá)，其他會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，內(nèi)容包括：對(duì)病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析、診斷及進(jìn)一步檢查治療的意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診醫(yī)師簽名及會(huì)診時(shí)間等。 3、科間、院內(nèi)大會(huì)診和院外會(huì)診由經(jīng)管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，接在病程記錄下面書(shū)寫(xiě)，頂格寫(xiě)記錄的日期和時(shí)間，在同一行居中位置標(biāo)明會(huì)診記錄小標(biāo)題。記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的以及會(huì)診意見(jiàn)（會(huì)診醫(yī)師的姓名、科

28、別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，對(duì)病史和體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析、診斷及進(jìn)一步檢查治療的意見(jiàn)）、醫(yī)師簽名等。 十三、術(shù)前討論記錄 1、難度較大的手術(shù)、危重病人手術(shù)、探查性手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項(xiàng)目及本院新開(kāi)展的重大手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展術(shù)前討論并記錄（急診手術(shù)可省略）。 2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室術(shù)前討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病歷中；接在病程記錄下面書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、記錄人簽名等。 十四、術(shù)前小結(jié) 1、擇期手術(shù)病人應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，門(mén)診小手術(shù)或急診手術(shù)病人可省略。 2、接在病程記錄下面書(shū)寫(xiě)。

29、 3、記錄內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情；術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬在術(shù)中置入的醫(yī)用內(nèi)置物的品名和型號(hào)；術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備；麻醉、輸血會(huì)診意見(jiàn)；術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防治對(duì)策；術(shù)前與家屬談話(huà)及簽定手術(shù)同意書(shū)情況；難度較大的手術(shù)、危重病人手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項(xiàng)目及本院新開(kāi)展的重大手術(shù)等的審批意見(jiàn)；醫(yī)師簽名等。 十五、麻醉記錄 1、由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過(guò)程中完成。 2、應(yīng)按麻醉記錄單要求書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 十六、手術(shù)記錄 1、應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下

30、由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有主刀醫(yī)師簽名。 2、應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、術(shù)前診斷、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、參加手術(shù)醫(yī)師姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中診斷、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、術(shù)中置入的醫(yī)用內(nèi)置物（如鋼板等）的生產(chǎn)廠家、型號(hào)、數(shù)目等，并將合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)記錄紙背面。 4、凡不需麻醉記錄單，在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行的各種穿刺和小手術(shù)，可將經(jīng)過(guò)直接記入病程記錄，不必另寫(xiě)手術(shù)記錄。 十七、術(shù)后首次病程記錄 1、由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。 2、應(yīng)另起頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)中所見(jiàn)（病灶描述）、術(shù)中診斷、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、

31、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名等。 第三節(jié) 其他醫(yī)療記錄 一、手術(shù)知情同意書(shū) 1、凡手術(shù)病人原則上都應(yīng)由主刀醫(yī)師或第一助手進(jìn)行術(shù)前談話(huà)，并由患者或被授權(quán)人簽署手術(shù)同意書(shū)。 2、采用統(tǒng)一印制的專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患方簽名及與患者的關(guān)系、主刀醫(yī)師簽名及簽名日期等。 三、麻醉知情同意書(shū) 1、凡手術(shù)病人原則上都應(yīng)由施麻醉者進(jìn)行麻醉前談話(huà)，并由患者或被授權(quán)人簽署麻醉同意書(shū)。 2、采用統(tǒng)一印制的專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬施麻醉名稱(chēng)及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

32、、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患方簽名及與患者的關(guān)系、麻醉醫(yī)師簽名及簽名日期等。 四、特殊檢查（治療）知情同意書(shū) 1、在實(shí)施特殊檢查（治療）前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或被授權(quán)人告知特殊檢查（治療）的相關(guān)情況，并由患者或被授權(quán)人簽署特殊檢查（治療）知情同意書(shū)。 2、記錄內(nèi)容包括：特殊檢查（治療）項(xiàng)目的名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施及注意事項(xiàng)、患方簽名及與患者的關(guān)系、醫(yī)師簽名及簽名日期等。 3 、 下列檢查（治療）應(yīng)簽署知情同意書(shū) 1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查（治療）。 2）因患者體質(zhì)特殊或病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查（治療）。 3）臨床試驗(yàn)性檢查（治療）。 4）可能對(duì)

33、患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查（治療）。 4、如無(wú)印制的專(zhuān)用知情同意書(shū)，可接在病程記錄下面書(shū)寫(xiě)診療知情同意記錄，記錄內(nèi)容同第2條要求。 五、出院記錄 1、由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 2、記錄內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、入院情況、診治經(jīng)過(guò)、出院情況（含療效評(píng)價(jià)）、出院醫(yī)囑（包括出院具體帶藥情況及用法、復(fù)診時(shí)間和其他注意事項(xiàng)）、醫(yī)師簽名等。 六、死亡記錄 1、病人在醫(yī)院診治期間死亡者應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)死亡記錄、死亡通知單，并填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明。 2、記錄內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過(guò)）、死亡

34、原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名、科主任審核簽名等。 七、死亡病例討論記錄 1、凡住院死亡病例一般應(yīng)在一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持病例討論，分析死亡原因，總結(jié)診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。 2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室死亡病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記在病歷中；接在“死亡記錄”下面書(shū)寫(xiě)。 3、記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)、記錄人簽名等。 八、病歷摘要 1、轉(zhuǎn)院或院外會(huì)診等需要病歷摘要者，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)后根據(jù)具體情況決定由患者或護(hù)送人員帶去。 2、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、工作單位或住址

35、、入院日期等）、簡(jiǎn)要病史、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、診治經(jīng)過(guò)及療效、最后診斷、患者當(dāng)前情況等，必要時(shí)寫(xiě)明今后治療、處置及其他注意事項(xiàng)。 九、住院病歷首頁(yè) 1、凡欄目中有“”的，均在“”內(nèi)填寫(xiě)合適的阿拉伯?dāng)?shù)字。 2、需填寫(xiě)文字的項(xiàng)目，其填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范；確無(wú)內(nèi)容可填寫(xiě)的項(xiàng)目，則用“一”表示，不留空項(xiàng)。 3、職業(yè)：須填寫(xiě)具體的工作類(lèi)別，如公務(wù)員、教師、農(nóng)民等。 4、身份證號(hào)：除無(wú)身份證或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院病人入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)碼。 5、工作單位及地址：應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)，以郵寄可達(dá)為準(zhǔn)。 6、戶(hù)口地址：按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。 7、轉(zhuǎn)科科別：轉(zhuǎn)科如超過(guò)一次以上，用“”連接表示。 8、實(shí)際住院天數(shù)

36、：在計(jì)算時(shí)將入院日與出院日算作一天。 9、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢 查及尸檢的診斷。 10、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)等，不可籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。 11、其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及因其他原因而離院的病人。 12、藥物過(guò)敏：須填寫(xiě)具體的藥物名稱(chēng)。 13、診斷符合情況： 符合：指主要診斷完全符合或基本符合（存在明顯的相符或相似之處），當(dāng)所列主要診斷與相比較的診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，視為符合。 不符合：指主要診斷與相比較的診斷的前三個(gè)不相符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別。

37、 14、 臨床與病理：指出院診斷與病理診斷符合情況，其標(biāo)準(zhǔn)為：出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性，均視為符合；出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合；病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)其中之一相符時(shí)，視為符合；病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷的前三項(xiàng)診斷相關(guān)時(shí)，視為不肯定。 15、搶救：指對(duì)有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。搶救成功次數(shù)：如果對(duì)病人做過(guò)數(shù)次搶救，而最后一次搶救無(wú)效死亡，則前幾次搶救計(jì)為成功，最后一次搶救計(jì)為失敗。每次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救的起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)）。 16、簽名：要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽

38、名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師、護(hù)士。日期由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。 17、手術(shù)、操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱(chēng)。 十、醫(yī)囑單 1、醫(yī)囑的下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘，藥名、劑型、劑量、單位、用法及簽名等應(yīng)清楚、正確。 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑開(kāi)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，應(yīng)寫(xiě)明日期和時(shí)間，醫(yī)師簽全名。若停醫(yī)囑，則在原醫(yī)囑的停止欄內(nèi)寫(xiě)上日期和時(shí)間，醫(yī)師簽全名。時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 3、臨時(shí)醫(yī)囑：藥物皮試和各種穿刺、各項(xiàng)輔助檢查等均開(kāi)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，寫(xiě)明日期和時(shí)間，醫(yī)師簽全名。 4、更改長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)同時(shí)停止以前有關(guān)醫(yī)囑，并在停止欄內(nèi)

39、寫(xiě)明日期和時(shí)間，醫(yī)師簽全名。 5、醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)間順序，由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆抄到相應(yīng)的醫(yī)囑單上。 6、手術(shù)或重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅墨水線，用藍(lán)黑墨水筆在紅線下居中位置寫(xiě)“重整醫(yī)囑”或“手術(shù)后醫(yī)囑”，以下繼續(xù)開(kāi)寫(xiě)新醫(yī)囑。如不夠用，可用紅筆在空白處的右上角至左下角畫(huà)一斜線注銷(xiāo)之。另取一頁(yè)，開(kāi)寫(xiě)重整醫(yī)囑。 7、一般情況下，醫(yī)師不下口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝柘逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 8、醫(yī)囑不能涂改，如需改寫(xiě)或取消時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)用紅墨水筆在相應(yīng)的醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”二字，并用紅墨水筆簽全名。 9、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、死亡、手術(shù) 病人，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明時(shí)間。 10

40、、有多種藥物需配以液體靜點(diǎn)（注）時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)配伍禁忌，按給藥時(shí)間、順序分組寫(xiě)明給藥方法，不能把需靜點(diǎn)（注）的藥、液皆列出后，只在末尾一次性寫(xiě)上靜點(diǎn)（注）。 11、用中、英文（或拉丁文）開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)規(guī)范、清楚、準(zhǔn)確，不能中、英文（或拉丁文）混寫(xiě)一種藥名。 12、開(kāi)完醫(yī)囑后醫(yī)師應(yīng)簽全名。如果醫(yī)囑在兩行以上，應(yīng)用“ 、”在簽名欄內(nèi)向下標(biāo)至醫(yī)囑的倒數(shù)第二行，然后在最末一行簽上全名；如果醫(yī)囑在兩頁(yè)以上，每頁(yè)均按此要求簽名。 13、對(duì)輔助檢查或應(yīng)由醫(yī)生執(zhí)行（完成）的醫(yī)囑（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等），其臨時(shí)醫(yī)囑單中的執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者欄可不填寫(xiě)。 第四節(jié) 護(hù)理記錄 護(hù)理文件是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的

41、文字、符號(hào)、圖表等資料，是病歷的組成部分。護(hù)理記錄應(yīng)嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度記錄和書(shū)寫(xiě)。 第四章 輔助檢查單各種檢查（治療）申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的組成部分，要求書(shū)寫(xiě)整潔，字跡清晰，術(shù)語(yǔ)確切，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，內(nèi)容完整，不得涂改，簽清晰可辨的全名。出具檢查（治療）報(bào)告時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)，防止差錯(cuò)。 第五章 附 則 第一節(jié) 住院病歷排列順序 一、住院時(shí)排列順序 1、體溫單（按日期順序倒排） 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序倒排） 3、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序倒排） 4、入院記錄 5、病程記錄（按日期和時(shí)間順序排列 ） 6、手術(shù)、麻醉知情同意書(shū) 7、麻醉記錄單 8、手術(shù)護(hù)理記錄單 9、手術(shù)記錄單 10、護(hù)理

42、入院錄 11、一般護(hù)理記錄單 12、危重護(hù)理記錄單 13、會(huì)診記錄單 14、特殊檢查（治療）同意書(shū) 15、各種檢查報(bào)告單（x線、心電圖、b超、病理、ct、mri等） 16、化驗(yàn)單（三大常規(guī)、生化檢查等按日期和時(shí)間順序貼在專(zhuān)用粘貼紙上） 17、入院證 18、病歷首頁(yè) 19、門(mén)診病歷 20、其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料 二、出院后排列順序 1、病歷首頁(yè) 2、入院證 3、入院記錄 4、病程記錄（按日期和時(shí)間順序排列） 5、手術(shù)、麻醉知情同意書(shū) 6、麻醉記錄單 7、手術(shù)護(hù)理記錄單 8、手術(shù)記錄單 9、護(hù)理入院錄 10、一般護(hù)理記錄單 11、危重護(hù)理記錄單 12、會(huì)診記錄單 13、特殊檢查（治療）同意書(shū) 14

43、、各種檢查報(bào)告單（x線、心電圖、b超、病理、ct、mri等） 15、化驗(yàn)單（三大常規(guī)、生化檢查等，按日期和時(shí)間順序貼在專(zhuān)用粘貼紙上） 16、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序排列） 17、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序排列） 18、體溫單（按日期順序排列） 19、其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料 第二節(jié) 需要引起注意的問(wèn)題 1、不同醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容不一致。 2、醫(yī)師、護(hù)士書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容不一致。 3、替別人簽名現(xiàn)象。 4、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。 5、操作無(wú)相應(yīng)記錄。 6、首頁(yè)無(wú)質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項(xiàng)。 病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任。 第三節(jié) 住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量單項(xiàng)否決 醫(yī)療信息未填寫(xiě) 傳染病漏報(bào) 血型或hbsag、hcv-ab、hiv-a

44、b書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤 無(wú)入院記錄(由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū) 寫(xiě)入院記錄視為無(wú)入院記錄) 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者 患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄；72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄 或無(wú)交接班記錄 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程 疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄 搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn) 無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字 中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討

45、論記錄 新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn) 無(wú)麻醉記錄 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 無(wú)手術(shù)記錄 植入體內(nèi)的人工材料條形碼未粘貼在病歷中 無(wú)死亡搶救記錄 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字記錄 缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄 無(wú)死亡記錄討論 產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià) 值的輔助檢查報(bào)告 病歷中摹仿或替他人簽名 缺少護(hù)理記錄或缺整頁(yè)病歷記錄造 成病案不完整 涂改/偽造病歷/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/ 計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫(xiě)者的手工簽字 第四節(jié) 其它問(wèn)題 【首頁(yè)部分】 主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤 無(wú)科主任、主（副）主任醫(yī)師簽字 醫(yī)院感染未填 藥物過(guò)敏未填 【入院記錄部分】 無(wú)主訴 主訴描述有缺陷 無(wú)現(xiàn)病史 現(xiàn)病史描述有缺陷 主訴與現(xiàn)病史不符 無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史 無(wú)體格檢查 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征 無(wú)專(zhuān)科查體 專(zhuān)科查體記錄有缺陷 無(wú)輔助檢查記錄 無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷 缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期 【病程記錄部分】 對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程 無(wú)階段小結(jié) 治療檢查不當(dāng) 病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果 檢查結(jié)果異常無(wú)分析、判斷、處理的記錄 重要治療未做記錄或記錄有缺陷 未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明