規(guī)范診療行為

1、如何規(guī)范診療如何規(guī)范診療 行為行為 孟立軍孟立軍 患者就醫(yī)醫(yī)生-行為（診斷與治療） v病歷書寫（詢問病史、物理查體） v輔助檢查 v治療措施（藥物、手術(shù)等） 診療行為-規(guī)范化 v主訴：咳嗽、發(fā)熱 v甲醫(yī)生： v乙醫(yī)生： v丙醫(yī)生： v丁醫(yī)生： v主訴：胸痛 v甲醫(yī)生： v乙醫(yī)生： v丙醫(yī)生： v丁醫(yī)生： v如何規(guī)范 v產(chǎn)生的原因：學(xué)歷、水平、經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)識(shí)程度、 認(rèn)真態(tài)度等等 v統(tǒng)一的方案？ v臨床路徑 v國(guó)家衛(wèi)生部組織制定 v按時(shí)間給予診斷與治療的流程 v臨床路徑-診療行為規(guī)范化 v一級(jí)醫(yī)院 v目前無(wú)臨床路徑的實(shí)施要求 一級(jí)醫(yī)院 v1、臨床科室 v急診醫(yī)療：急診室設(shè)備、人員組成。 v開展院前急救

2、情況，衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的 應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。 v急診患者24小時(shí)應(yīng)診，要求對(duì)循環(huán)、呼吸、 腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急 危重患者能夠做出初步診斷和急救處理， v寫出院前和急診搶救記錄，并負(fù)責(zé)做好轉(zhuǎn)診 工作。 v2.內(nèi)、兒科： v正確處理常見病，并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理 與轉(zhuǎn)診。 v能對(duì)循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒 和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維 持生命的搶救處理。 v掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。 v3.外科、婦產(chǎn)科： 能對(duì)外科急腹癥做出臨床診斷和及時(shí)、正確 的處理。 v 能開展一般上腹部手術(shù)。 v能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折

3、固定 等處理。 v能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處 理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。 質(zhì)量管理 v“合理檢查，合理治療、合理用藥” （一）問診不詳細(xì)，體格檢查不規(guī)范、（一）問診不詳細(xì)，體格檢查不規(guī)范、 不全面不全面 1 1、問診是診斷疾病最基本、最重要的、問診是診斷疾病最基本、最重要的 步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視 問診步驟，表現(xiàn)為簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)短、粗糙。問診步驟，表現(xiàn)為簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)短、粗糙。 2 2、體格檢查是診斷疾病最基本的操作，、體格檢查是診斷疾病最基本的操作， 主要存在的問題是操作不規(guī)范。主要存在的問題是操作不規(guī)范。 這樣就可能直接導(dǎo)致漏診和誤診。這樣就可能直接導(dǎo)致漏診

4、和誤診。 （二）輔助檢查不全面和過分依（二）輔助檢查不全面和過分依 賴輔助檢查賴輔助檢查 由于醫(yī)院條件的限制或由于診斷思由于醫(yī)院條件的限制或由于診斷思 路的限制，不能很好的選擇合理的輔助路的限制，不能很好的選擇合理的輔助 檢查，這樣也可以導(dǎo)致漏診和誤診。檢查，這樣也可以導(dǎo)致漏診和誤診。 此外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴此外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴 輔助檢查以至于延誤診斷。輔助檢查以至于延誤診斷。 （三）診斷思路狹窄和鑒別診斷（三）診斷思路狹窄和鑒別診斷 不全面。不全面。 v 在診斷時(shí)往往只考慮一種或很在診斷時(shí)往往只考慮一種或很 少的幾種病種，從而造成誤診和少的幾種病種，從而造成誤診和 漏診。漏

5、診。 v 經(jīng)驗(yàn)的限制經(jīng)驗(yàn)的限制 （四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時(shí)調(diào)整（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時(shí)調(diào)整 1.1.抗生素的濫用抗生素的濫用 v表現(xiàn)為發(fā)燒病人不管是細(xì)菌感染還是病毒感染一表現(xiàn)為發(fā)燒病人不管是細(xì)菌感染還是病毒感染一 律應(yīng)用抗生素；律應(yīng)用抗生素； v不考慮病原隨意用藥；不考慮病原隨意用藥； v幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾 病，甚至還可帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。病，甚至還可帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。 2.2.糖皮質(zhì)激素濫用糖皮質(zhì)激素濫用 v表現(xiàn)為對(duì)發(fā)燒病人不管體溫高低，為達(dá)到暫表現(xiàn)為對(duì)發(fā)燒病人不管體溫高低，為達(dá)到暫 時(shí)的療效而隨意應(yīng)用和大劑量

6、應(yīng)用。時(shí)的療效而隨意應(yīng)用和大劑量應(yīng)用。 v結(jié)果不但延誤病情，還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)結(jié)果不但延誤病情，還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng) ，如股骨頭的無(wú)菌性壞死。，如股骨頭的無(wú)菌性壞死。 （五）病歷書寫不規(guī)范（五）病歷書寫不規(guī)范 表現(xiàn)為表現(xiàn)為 書寫格式錯(cuò)誤、書寫潦草、隨意書寫格式錯(cuò)誤、書寫潦草、隨意 改動(dòng)。改動(dòng)。 v疾病的診斷依據(jù)和治療措施的實(shí)疾病的診斷依據(jù)和治療措施的實(shí) 施，而且具有一定的法律效力。施，而且具有一定的法律效力。 （一）診斷原則（一）診斷原則 （一）診斷原則（一）診斷原則 （一）診斷原則（一）診斷原則 v真細(xì)致的全面檢查真細(xì)致的全面檢查 v全面深入的進(jìn)行分析全面深入的進(jìn)行分析 v認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觀

7、察認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觀察 （二）治療原則（二）治療原則 1.1.一般治療一般治療 2.2.對(duì)癥治療對(duì)癥治療 3.3.病原治療病原治療 v診斷的原則診斷的原則 v包括詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）、包括詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）、 v全面細(xì)致的體格檢查、全面細(xì)致的體格檢查、 v全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查（如：全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查（如：X X線線 檢查、超聲檢查、檢查、超聲檢查、CTCT檢查等）。檢查等）。 v一時(shí)還不能確診的病例，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情一時(shí)還不能確診的病例，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情 變化，反復(fù)體格檢查，盡早了解實(shí)驗(yàn)檢查變化，反復(fù)體格檢查，盡早了解實(shí)驗(yàn)檢查 結(jié)果。結(jié)果。 vX X線、超聲、血液

8、生化、酶學(xué)等要及時(shí)進(jìn)線、超聲、血液生化、酶學(xué)等要及時(shí)進(jìn) 行比較。行比較。 發(fā)熱發(fā)熱 1 定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、 體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過 多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍 的情形。的情形。 v按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38， 中等發(fā)熱：38.1-39；高熱：39.1-41；超 高熱：41以上。 2 伴隨癥狀伴隨癥狀 v起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反 應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗

9、血癥、大葉應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、大葉 性肺炎等性肺炎等 v伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下 腔出血、腦出血者腔出血、腦出血者 v伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、 胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染 v伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、 肝膿腫、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。肝膿腫、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 v伴出血傾向者：可見于血液病、流行性出血伴出血傾向者：可見于血液病、流行性出血 熱、急性溶血、流行性腦膜炎、急

10、性白血病熱、急性溶血、流行性腦膜炎、急性白血病 等等 v伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛 等等 v伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是 否伴有脫屑、皮膚瘙癢等否伴有脫屑、皮膚瘙癢等 v伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、 斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、 中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥 類中毒等類中毒等. 3 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 （1）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)）常規(guī)檢查：血、尿

11、、糞常規(guī) （2）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇B 超、超、X線拍片等線拍片等 4 急診處理急診處理 （1）一般處理）一般處理 （2）降溫）降溫 （3）病因治療）病因治療 （4）防止并發(fā)癥）防止并發(fā)癥 v引起發(fā)熱的疾病有幾百種，引起發(fā)熱的疾病有幾百種， v此患者是此患者是明確什么病？明確什么病？ v必須詳細(xì)詢問必須詳細(xì)詢問病史病史（包括流行病史）、細(xì)致全面（包括流行病史）、細(xì)致全面 但有重點(diǎn)的但有重點(diǎn)的體格檢查體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 v合理選用退熱措施：不盲目使用激素合理選用退熱措施：不盲目使用激素 v轉(zhuǎn)診要求轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差

12、，仍不能明確經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確 病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對(duì)癥處理病人生命體征病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對(duì)癥處理病人生命體征 平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 右上肺大葉性肺炎 左下大葉性肺炎 急性呼吸困難急性呼吸困難 1 定義及分類：定義及分類： 通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼 吸困難。吸困難。 患者主觀上感到呼吸時(shí)空氣不足或呼吸患者主觀上感到呼吸時(shí)空氣不足或呼吸 費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度 的改變，的改變， 嚴(yán)重時(shí)鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、張口聳肩，嚴(yán)重時(shí)鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、張口聳

13、肩， 甚至出現(xiàn)紫紺，伴有甚至出現(xiàn)紫紺，伴有 “三凹癥三凹癥”。 v按病因分為：肺源性、心源性最常見。按病因分為：肺源性、心源性最常見。 2 臨床特征臨床特征 3相關(guān)檢查相關(guān)檢查 實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查： 包括血、尿常規(guī)，包括血、尿常規(guī)， 血?dú)夥治?、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓血?dú)夥治?、血尿素氮、肌酐、血糖、血球?積、尿酮等積、尿酮等。 v 胸片、超聲、胸片、超聲、CT 4 急診處理急診處理 （1）基礎(chǔ)治療）基礎(chǔ)治療 （2）氧療）氧療 （3） 綜合治療綜合治療 （4） 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 （5） 加強(qiáng)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理 5 轉(zhuǎn)診要求轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去經(jīng)吸氧等一般

14、處理及積極治療原發(fā)病、去 除誘因，呼吸困難癥狀無(wú)緩解，應(yīng)在保持生除誘因，呼吸困難癥狀無(wú)緩解，應(yīng)在保持生 命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。 心力衰竭、肺水腫 心包積液 肺栓塞 彌漫性肺氣腫 返回 急腹癥急腹癥 定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期 診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。 v特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重 輔助檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī) （2） B超檢查 （3） X線檢查 （4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù) （5） CT、MRI及介入性診斷

15、檢查 定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿 孔性、出血性及功能性急腹癥?？仔?、出血性及功能性急腹癥。 定位診斷： （1） 腹痛部位 （2） 典型壓痛點(diǎn) （3） 腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射 腹部平片：腸梗阻 胃腸道穿孔胃腸道穿孔 vX線表現(xiàn)： 立位腹部透視及立位腹部平片立位腹部平片仍是診斷胃 腸道穿孔的最簡(jiǎn)單、最有效的方法， v線征象為膈下游離氣體， 胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。 腦出血腦出血 1 多發(fā)生于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓 合并動(dòng)脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動(dòng)或體 力或腦力勞動(dòng)緊張時(shí)發(fā)病，男略多于女。 2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高

16、，臨床表現(xiàn)主 要取決于出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度 是判斷病情的主要指標(biāo)。 相關(guān)檢查 （1） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 （2） CT：臨床疑診時(shí)的首選檢查：臨床疑診時(shí)的首選檢查 （3） MRI：腦干出血 （4）必要時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影 （5）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等 腦血管意外轉(zhuǎn)診要求腦血管意外轉(zhuǎn)診要求 v因條件限制不能對(duì)腦血管意外進(jìn)行 分類者，宜先給予吸氧、控制血壓、 降顱壓等對(duì)癥處理， v暫時(shí)不宜使用活血化瘀藥物， v在保持呼吸道通暢、血壓相對(duì)穩(wěn)定 前提下，迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院明確診 斷，進(jìn)一步治療。 急診危重癥病情評(píng)估與急診危重癥病情評(píng)估與 2021-6-2248PUMCH Emergen

17、cy Department 2021-6-22PUMCH Emergency Department49 患者病情是輕、是重？患者病情是輕、是重？ 患者最終預(yù)后是死、是活？患者最終預(yù)后是死、是活？ 用什么做標(biāo)準(zhǔn)？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？ 如何面對(duì)家屬、同行如何面對(duì)家屬、同行! ! 2021-6-2249PUMCH Emergency Department 生命體征 v血壓 v呼吸 v體溫 v脈搏 一般狀況 v意識(shí)狀態(tài) v面色 v體位 v步態(tài) v凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困 難及生命指征異常，不論其為何種病因，均難及生命指征異常，不論其為何種病因，均 屬危及狀

18、態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開 放靜脈放靜脈 353例門急診糾紛原因分析例門急診糾紛原因分析 誤診（誤治）、漏診誤診（誤治）、漏診-134例例 38.0% 臨終搶救臨終搶救-57例例 16.1% 藥物因素藥物因素-27例例 7.6% 補(bǔ)液補(bǔ)液 -24例例 6.8% 猝死猝死 -38例例 10.8% 異物殘留異物殘留 -26例例 7.4% 手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥 -22例例 6.2% 其他（摔倒、轉(zhuǎn)院）其他（摔倒、轉(zhuǎn)院）-25例例 7.1% 急性胸痛急性胸痛 體表痛體表痛 內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛 心源性心源性非心源性非心源性 缺血缺血 ACS 非缺血非缺血 心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 心包炎心包炎 肺肺 胃腸道胃腸道 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 縱隔縱隔 精神因素精神因素 肌肉肌肉 骨骼骨骼 皮膚皮膚 致胸痛的食管疾病致胸痛的食管疾病 胃食管