輸血技術(shù)規(guī)范

1、 衛(wèi)生部制定臨床輸血技術(shù)規(guī)范 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 第一章總則 第一條 為了規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理用血，根據(jù)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）制定本規(guī)范。 第二條 血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 第三條 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。第四條 二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立的輸血科（血庫），負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 第二章輸血申請 第五條 申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣

2、于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。 第六條 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 第七條 術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負責(zé)實施。 第八條 親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采

3、血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。 第九條 患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負責(zé)實施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)患者治療過程和監(jiān)護。 第十條 對于rh（d）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 第十一條 新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫）提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫）人員共同實施。 第三章受血者血樣采集與送檢 第十二條 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面

4、核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。 第十三條 由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。 第四章交叉配血 第十四條 受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。 第十五條 輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者abo血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者rh（d）血型（急診搶救患者緊急輸血時rh（d）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。 第十六條 凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板應(yīng)abo血型同型輸注。 第十七條 凡遇有

5、下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。 第十八條 兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。 第五章 血液入庫、核對、貯存 第十九條 全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。 第二十條 輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的

6、登記，有關(guān)資料需保存十年。 第二十一條 按a、b、o、ab血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標識。 第二十二條 保存溫度和保存期如下：-品種 保存溫度 保存期- 1.濃縮紅細胞（crc） 42c acd：21天 cpd：28天 cpda：35天 2.少白細胞紅細胞（lprc） 42c 與受血者abo血型相同 3.紅細胞懸液（crcs） 42c （同crc） 4.洗滌紅細胞（wbc） 42c 24小時內(nèi)輸注 5.冰凍紅細胞（ftrc） 42c 解凍后24小時內(nèi)輸注 6.手工分離濃縮血小板（pc1） 222c 24小時（普通袋）或 （輕振蕩） 5天（專用

7、袋制備）7.機器單采濃縮血小板 （同pc1） （同pc1）（pc2）8.機器單采濃縮白細胞懸液 222c 24小時內(nèi)輸注（grans） 9.新鮮液體血漿（flp） 42c 24小時內(nèi)輸注 10.新鮮冰凍血漿（ffp） 20c 以下 一年 11.普通冰凍血漿（fp） 20c 以下 四年 12.冷沉淀（cryo） 20c 以下 一年 13.全血 42c （同crc）14.其他制劑按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行 - 當貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄。 第二十三條 貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細菌生

8、長菌落8cfu/10分鐘或90%； 手工洗滌法：白細胞去除率791.2%,紅細胞回收率743.3%；機器洗滌法：白細胞去除率93%，紅細胞回收率）87%。保存方式及保存期：42 24小時作用：（同crc） 適用： 由于輸血產(chǎn)生白細胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)的患者； 防止產(chǎn)生白細胞抗體的輸血（如器官移植的患者）。 備注：與受血者abo血型相同 紅細胞懸液（crcs）400ml或200ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細胞添加劑后制成，所有操作在三聯(lián)袋內(nèi)進行。保存方式及保存期：同crc規(guī)格：由400ml或200ml全血制備作用：同（crc）適用：同（crc）備注：交叉配合試驗 洗滌紅細胞（wr

9、c）400lm或200ml全血經(jīng)離心去除血漿和白細胞，用無菌生理鹽水洗滌3-4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。白細胞去除率80%，血漿去除率90%，rbc回收率70%。 保存方式及保存期：42 24小時。規(guī)格：由400ml或200ml全血制備（同lprc）作用：增強運氧能力。 適用： 對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者； 身身免疫性溶血性貧血患者； 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥； 高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。 備注：主側(cè)配血試驗 冰凍紅細胞（ftrc） 去除血漿的紅細胞加甘油保護劑，保存方式及保存期：在-80保存，保存期10年，解凍后洗滌去甘油，加入100ml無菌生理鹽水或紅細胞添加劑或原血漿

10、。白細胞去除率99%；rbc回收80%；殘余甘油量1%。洗除了枸櫞酸鹽或磷酸鹽、k+、nh3等。保存方式及保存期：解凍后 42 24小時內(nèi)應(yīng)用 規(guī)格：200ml/袋。作用：增強運氧能力 適用： 同wrc； 稀有血型患者輸血； 新生兒溶血病換血； 自身輸血。 備注：加原血漿懸浮紅細胞盡可能做交叉配血試驗。加生理鹽水懸浮只做主側(cè)配血試驗。（二）血小板 手工分離濃縮血小板（pc-1）由200ml或400ml全血制備。血小板含量為2.010e2/袋 保存方式及保存期：222 (輕振蕩)24小時(普通袋)或5天(專用袋制備)規(guī)格：20ml25ml/袋 40ml50ml/袋作用：止血. 適用： 機器單采濃

11、縮血小板(pc-2)用細胞分離機單采技術(shù)，從單個供血者循環(huán)血液中采集，每袋中含血小板2.510e11，紅細胞含量110g/l或紅細胞壓積0.33，行擇期手術(shù)，患者簽字同意，都適合貯存式自身輸血。 2，按相應(yīng)的血液儲存條件，手術(shù)前3天完成采集血液。 3，每次采血不超過500ml（或自身血容量的10%），兩次采血間隔不少于3天。 4，在采血前后可給患者鐵劑、維生素c及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細胞生成素）等治療。 5，血紅蛋白100g/l的患者及有細菌性感染的患者不能采集自身血。 6，對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。 二 、急性等容血液稀釋（anh） anh一般在麻醉后、

12、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或等滲晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。然后根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。 1，患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/l（紅細胞壓積0.33），估計術(shù)中有大量失血，可以考慮進行anh。 2，手術(shù)需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)灌流時，也可采用。 3，血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于0.25。 4，術(shù)中必須密切監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細胞壓積和尿量的變化經(jīng)，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。 5，下列患者不宜進行血液稀釋：血紅蛋白0.20，凝血不會受到影響。與

13、自身貯血相比，anh方法簡單、耗費低；有些不適合自身貯血的患者，在麻醉醫(yī)師嚴密監(jiān)護下，可以安全地進行amh；疑有菌血癥的患者不能進行自身貯血，而anh不會造成細菌在血內(nèi)繁殖；腫瘤手術(shù)不宜進行血液回收，但可應(yīng)用anh。 回收的血液雖然是自身血，但血管內(nèi)的血及自身貯存的血仍有差別。血液回收有多種技術(shù)方法，其質(zhì)量高低取決于對回收血的處理好壞，處理不當?shù)幕厥昭斎塍w內(nèi)會造成嚴重的后果。目前先進的血液回收裝置已達到全自動化程度，按程序自動過濾、分離、洗滌紅細胞。如出血過快來不及洗滌，也可直接回輸未洗滌的抗凝血液。 術(shù)前自身貯血、術(shù)中anh及血液回收可以聯(lián)合應(yīng)用。 附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 一、濃縮紅細

14、胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。 1，血紅蛋白100g/l，可以不輸。 2，血紅蛋白10010e9/l，可以不輸。 2，血小板計數(shù)5010e9/l，應(yīng)考慮輸。 3，血小板計數(shù)在50-10010e9/l之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 4，如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 三、新鮮冰凍血漿（ffp） 用于凝血因子缺乏的患者。 1，pt或aptt正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2，患者急性大出血輸入大量庫存全血或深縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。 3，病史或臨床過

15、程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4，緊急對抗華法令的抗凝血作用（ffp：58ml/kg）。 四、全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。 回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。 注： 紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞。貧血及血容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。晶

16、體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，也適用于大量輸血。 無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（血紅蛋白60g/l）的貧血不會影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度100g/l以保證足夠的氧輸送。 手術(shù)患者在血小板5010e9/l時，一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病用藥）等，都是決定是否輸血

17、小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于5010e9/l（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。 只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l,即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可維持正常.即患者血液置換量達全身血液總量,實際上還會有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內(nèi),仍然有足夠的凝血功能.應(yīng)當注意,休克沒得到及時糾正,可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。ffp的使用,必須達到10-15ml/kg,才能有效.禁止用ffp作為擴容劑,禁止用ffp促進傷口愈合。 附件四 內(nèi)科輸血指南 一、紅細胞：用于紅細胞破壞過多、丟失

18、或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/l或紅細胞壓積5010e9/l 一般不需輸注 血小板計數(shù)10-5010e9/l 根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注 血小板計數(shù)10者為輸注有效。 三、新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 四、新鮮液體血漿：主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者。 五、普通冰凍血漿：主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。 六、洗滌紅細胞：用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等

19、），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性紅蛋白尿癥的患者。 七、機器單采濃縮白細胞懸液：主要用于中性粒細胞缺乏（中性粒細胞0.510e9/l）、并發(fā)細菌感染且抗菌素治療難以控制者,充分權(quán)衡利弊后輸注。 八、冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲wd），纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑。 九、全血： 用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/l或紅細胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。 附件五 術(shù)

20、中控制性低血壓技術(shù)指南術(shù)中控制性低血壓，是指在全身麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降低到一定水平，使手術(shù)野出血量隨便血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸血或使輸血需要量降低，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時間。一、 術(shù)中控制性低血壓主要應(yīng)用于 血供豐富區(qū)域的手術(shù)，如頭頸部、盆腔手術(shù)； 血管手術(shù)，如主動脈瘤、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形； 創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌癥根治、髖關(guān)節(jié)斷離成形、脊柱側(cè)彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形； 區(qū)域狹小的精細手術(shù)，如中耳成形、腭咽成形。 二、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)的實施具有較大的難度，麻醉醫(yī)師對該技術(shù)不熟悉時應(yīng)

21、視為絕對禁忌。對有明顯機體、器官、組織氧運輸降低的患者，或重要器官嚴重功能不全的患者，應(yīng)仔細衡量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌情使用。 三、實施術(shù)中控制性低血壓應(yīng)盡可能采用擴張血管的方法，避免抑制心肌功能、降低心輸出量。 四、術(shù)中控制性低血壓時，必須進行實時監(jiān)測，內(nèi)容包括：動脈血壓、心電圖、呼氣末co、脈搏、血氧飽和度、尿量。對出血量較多的患者還應(yīng)測定中心靜脈壓、血電解質(zhì)、紅細胞壓積等。 五、術(shù)中控制性低血壓水平的“安全限”在患者之間有較大的個體差異，應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前基礎(chǔ)血壓、重要器官功能狀況、手術(shù)創(chuàng)面出血滲血狀況來確定該患者最適低血壓水平及降壓時間。 注： 組織灌流量主要隨便血壓和血管內(nèi)徑的變

22、化而變化，血壓降低，灌流量也降低。如果組織血管內(nèi)徑增加，盡管灌注壓下降，組織灌流量可以不變甚至增加。理論上，只要保證毛細血管前血壓大于臨界閉合壓，就可保證組織的血流灌注。器官對血流的身、自身調(diào)節(jié)能力在一定血壓范圍內(nèi)發(fā)揮作用，不同的器官發(fā)揮自身調(diào)節(jié)血流作用和血壓范圍亦不同。手術(shù)創(chuàng)面的血流灌注降低、出血量減少時，重要器官血管仍具有較強的自主調(diào)節(jié)能力，維持足夠的組織血供。另一方面，器官血壓的自身調(diào)節(jié)低限并不是該器官缺血閾，器官組織喪失自身調(diào)節(jié)血流能力的最低壓高于該組織缺血的臨界血壓。所以，如果術(shù)中控制性低血壓應(yīng)用正確，則可以安全有效地發(fā)揮他減少出血、改善手術(shù)視野的優(yōu)點。 附件六： 醫(yī)院 輸血治療同意

23、書 = 姓名： 性別：（男/女） 年齡： 病案號： 科別： 輸血目的： 輸血史： 有/無 孕 產(chǎn) 輸自成分： 臨床診斷： 輸血前檢查：alt u/l； hbsag ；anti-hbs ；hbeag ； anti-hbe ；anti-hbc ；anti-hcv ；anti-hiv1/2 梅毒 ；- 輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。 但輸血存在一定風(fēng)險，可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血傳播疾病。 雖然我院使用的血液，均已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進行檢測，但由于當前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預(yù)測或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病。輸血時可能發(fā)生的主

24、要情況如下： 1、過敏反應(yīng) 2、發(fā)熱反應(yīng) 3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染瘧疾 6、巨細胞病毒或eb病毒感染 7、輸血引起的其他疾病 在您及家屬或監(jiān)護人了解上述可能發(fā)生的情況后，如同意輸血治療，請在下面簽字。 受血者（家屬/監(jiān)護人）簽字： ， 年 月 日 醫(yī) 師 簽 字： ， 年 月 日備注：=附件七： 醫(yī)院 臨床輸血申請單 =預(yù)定輸血日期： 年 月 日受血者姓名： 性別：（男/女） 年齡： 病案號： 科別： 病區(qū)： 床號：臨床診斷：輸血目的：繼往輸血史：（有/無）； 孕 產(chǎn)受血者屬地：（本市/外埠）預(yù)定輸血成分：_ 預(yù)定輸血量：_受血者： 血型： 血紅蛋白： hc

25、t： 血小板： alt： u/l hbsag： anti-hcv： anti-hiv1/2： 梅毒： 申請醫(yī)師簽字： 主治醫(yī)師審核簽字： 申請日期： 上/下午 時 （備注：請醫(yī)師逐項認真準確填寫，請于輸血日前送輸血科/血庫）。- 受血者姓名： 受血者姓名： 病案號： 病案號： 病區(qū) 床號 血型： no.0000000 血型: no.0000000 附件八: 醫(yī)院輸血記錄單 病案號 姓名 性別 年齡 血型 科別 病區(qū) 床號 輸血性質(zhì): 常規(guī) 緊急 大量 特殊 供血者姓名 血型 供血者血袋號 血量 復(fù)檢血型結(jié)果 交叉配血試驗結(jié)果 不規(guī)則抗體篩選結(jié)果 其他檢查結(jié)果 復(fù)檢者: 配血者: 發(fā)血者: 取血

26、者: 發(fā)血時間: 年 月 日 上/下附件九: 醫(yī)院患者輸血不良反應(yīng)回報單no.0000000 患者姓名 性別 年齡 科室 病案號 血型 診斷 供血者 血型 儲血號 輸血量 ml輸用何種血液: 1. 紅細胞懸液 單位 2. 濃縮血小板 單位 3洗滌紅細胞 單位 4. 全血 ml 5. 血 漿 ml6其它 不良反應(yīng)： 無 有 （發(fā)熱，過敏，溶血，細菌，） 輸血史： 無 有 次數(shù) 其他 注：本回報單務(wù)必請臨床醫(yī)師認真填寫，及時送回輸血科/血庫。 發(fā)血日期 填報人 衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇

27、蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅

28、葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿

29、莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇

30、莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄

31、節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂

32、膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿

33、薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆肅羃蒆蒂蝕肅艿莈蠆芇蒄螇蚈羇莇蚃蚇聿薃蕿蚆膁莆蒅蚅芄膈螃蚅羃莄蠆螄肆膇薅螃膈莂蒁螂袈膅蕆螁肀蒀螆螀膂芃螞蝿芅葿薈蝿羄節(jié)蒄螈肇蕆莀袇腿芀蚈袆衿蒅薄裊羈羋薀襖膃薄蒆袃芅莆螅袃羅腿蟻袂肇蒞薇袁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆蚈羈肄莁蚄羇芆膄薀羇羆蒀蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁