醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、鄉(xiāng)衛(wèi)生院年 月護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容分值考 核 標(biāo) 準(zhǔn)體溫單（24）1、眉欄、頁(yè)碼填寫完整、正確 一處不符扣2分2、入、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死亡、外出、請(qǐng)假、拒測(cè)填寫正確待添加的隱藏文字內(nèi)容1 一處不符扣2分3、新入院病人每日至少測(cè)4次體溫（2分），發(fā)熱、危重及手術(shù)后病人每日至少測(cè)4次（2分），連續(xù)測(cè)量3天（1分） 填寫錯(cuò)誤、缺少一處扣2分4、一般病人每日測(cè)2次體溫（2分）；高熱病人每日至少測(cè)體溫6次（2分），體溫正常后連續(xù)測(cè)3天（1分） 5、各種特殊標(biāo)記測(cè)繪正確 6、一般病人每周測(cè)一次血壓和體重 缺少一項(xiàng)扣1分7、呼吸線以下欄目填寫正確 填寫錯(cuò)誤,缺少一處扣

2、2分8、點(diǎn)圓線直、無(wú)間斷、無(wú)漏項(xiàng)、無(wú)超格（每項(xiàng)1分） 一處不符合扣一分9、頁(yè)面整潔，無(wú)涂改及破損 涂改，破損一處扣2分醫(yī)囑單（18）1、眉欄、頁(yè)碼填寫完整、正確 一處不符扣2分2、長(zhǎng)期醫(yī)囑處理及時(shí)、正確 不及時(shí)不正確不得分3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、正確 4、藥敏試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)記及時(shí)、正確 5、執(zhí)行醫(yī)囑簽字正規(guī)、清晰可辨，日期、時(shí)間準(zhǔn)確 缺一處扣3分,字跡潦草一處扣2分,提前簽名扣5分 6、頁(yè)面整潔，無(wú)遺漏及破損 涂改，破損一處扣2分醫(yī)囑執(zhí)行單（18）1、眉欄、頁(yè)碼填寫完整、正確 涂改，破損一處扣2分2、醫(yī)囑分類執(zhí)行正確、及時(shí) 不及時(shí)不正確不得分3、醫(yī)囑執(zhí)行后簽名及時(shí)、字跡工整 缺一處扣2分,字跡潦草一

3、處扣1分,提前簽名扣3分4、頁(yè)面整潔，字跡清楚無(wú)涂改及破損，抄寫準(zhǔn)確，書寫規(guī)范 一處不符合要求扣2分5、病人轉(zhuǎn)入、手術(shù)、出院、重整、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑用紅筆標(biāo)記 一處無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)記不正確扣1分6、特殊用藥標(biāo)記清楚，停藥有標(biāo) 7、病人出院有標(biāo)識(shí)識(shí) 護(hù)理記錄單（40）1、眉欄、頁(yè)碼填寫完整、正確 涂改，破損一處扣2分2、入院評(píng)估全面，有護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施措施及效果評(píng)價(jià) 一處不符合扣2分3、記錄反映病情動(dòng)態(tài)變化和護(hù)理的連續(xù)，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn) 4、有生理、心理方面的觀察記錄 5、有特殊檢查、治療、用藥、輸血、高熱病人等記錄及時(shí)，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑一致 一處不符合扣3分6、病人外出記錄清楚，與體溫單填寫時(shí)間相符 一處不符合扣2分7、記錄頻次符合要求 8、記錄內(nèi)容真實(shí)、客觀（2分），病情、治療、護(hù)理重點(diǎn)突出（4分）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用確切（2分） 一處不符合扣相應(yīng)分值9、出入量日間小結(jié)、24時(shí)小時(shí)總結(jié)準(zhǔn)確，填寫符合要求 一處不符合扣2分10、書寫格式符合要求，簽名清晰 11、頁(yè)面整潔，字跡清楚，無(wú)錯(cuò)別字及簡(jiǎn)化字，無(wú)涂改、刮痕、破損 合計(jì) 注：每次現(xiàn)場(chǎng)至少查看5份病歷，每份病歷滿