水電解質(zhì)代謝紊亂yao

1、( (一一) )體液的容量和分布體液的容量和分布 (Volume and distribution of body fluid) 體液體液(body fluid) 體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。 (Water and electrolytes balance) 水與電解質(zhì)平衡水與電解質(zhì)平衡 v體液的容量體液的容量(volume) v化學成分化學成分(composition) v滲透壓滲透壓(osmotic pressure) v分布分布(distribution) 相對恒定相對恒定 Total body water (TBW) 60% v細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液 Intrac

2、ellular fluid (ICF) 40 v細胞外液細胞外液 Extracellular fluid (ECF) 組織間隙組織間隙15 組織液組織液 Interstitial fluid(ISF) 血漿血漿 5% Plasma Transcellular fluid(third spacethird space) 1 q 年齡、性別、胖瘦年齡、性別、胖瘦 陽離子陽離子陰離子陰離子 細胞細胞 外液外液 蛋白蛋白 (二二) 體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 (Electrolyte in body fluid) (三) 體液的滲透壓 和水的交換 (Osmotic pressure of bod

3、y fluid and water movement) 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓 陽離子陽離子 陰離子陰離子 非電解質(zhì)非電解質(zhì) 300mmol/L(280 310mmol/L) （細胞內(nèi)液滲透壓（細胞內(nèi)液滲透壓=細胞外液滲透壓）細胞外液滲透壓） 1 1、體液滲透壓、體液滲透壓 滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子 的數(shù)目。的數(shù)目。 血漿膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。 血漿晶體滲透壓：血漿晶體滲透壓： （1） 細胞內(nèi)外水的運動細胞內(nèi)外水的運動 水自由通過水自由通過, , 蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)、NaNa 、 、

4、K K 、 、CaCa2 2 等不能自由通過 等不能自由通過 水從滲透壓低的一側(cè)移向滲透壓高的一側(cè)水從滲透壓低的一側(cè)移向滲透壓高的一側(cè) （2 2）血管內(nèi)外水的運動）血管內(nèi)外水的運動 蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限, , 水和電解質(zhì)自由交換水和電解質(zhì)自由交換 2 2、 水的交換水的交換 (Water movement )(Water movement ) 四大生理四大生理 促進物質(zhì)代謝促進物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 潤滑作用潤滑作用 結(jié)合水結(jié)合水 2.2.水平衡水平衡 攝入攝入 （ml） 排出排出 （ml） 飲水飲水 1000-1300 尿量尿量 1000-1500 食物水食物水

5、700-900 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500 代謝水代謝水 300 呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā) 350 糞便水糞便水 150 合計合計 2000-2500 2000-2500 n每日最低尿量每日最低尿量 500 ml n皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500 ml n呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā) 350 ml n糞便水糞便水 150 ml 生理需水量生理需水量: : 1500ml/day 維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞的維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞的 靜息電位，靜息電位， 鈉平衡鈉平衡 體鈉分體鈉分 布布 40 50mmol/ Kg體重體重 骨骨 （40%） 細胞外液（細胞外液（50%）130-150mmol/L (血鈉）血鈉） 細胞內(nèi)液（細

6、胞內(nèi)液（10%） 10mmol/L 食鹽食鹽 90% 汗、糞汗、糞 （六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié)（六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié) (Regulation of water and sodium balance) 飲水行為飲水行為 （1 1）抗利尿激素）抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH) ECFECF滲滲 透壓透壓 有效循有效循 環(huán)血量環(huán)血量 滲透壓滲透壓 感受器感受器 ADH 腎腎重吸重吸 收水收水 ECFECF量量 滲透壓滲透壓 容量感受器容量感受器 疼痛、情緒緊張 血管緊張素 （2 2）醛固酮）醛固酮(aldosterone) 有效循有效循 環(huán)血量環(huán)血量 醛固酮醛固酮 腎

7、重吸收腎重吸收 Na+H2O ECF量量 低血低血NaNa+ + 高血高血K K+ + 致致 密密 斑斑 心房肽心房肽（ANPANP） 腎素腎素 維持維持 抗醛固酮抗醛固酮 鈉鈉 抗抗Ang 平衡平衡 水、鈉代謝紊亂的分類水、鈉代謝紊亂的分類 脫水脫水 ( (根據(jù)體液的滲透壓根據(jù)體液的滲透壓) ) 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性 水過多水過多 水腫水腫 水中毒水中毒 鹽中毒鹽中毒 三、脫水（三、脫水（DehydrationDehydration） 指體液的明顯減少（體液丟失量指體液的明顯減少（體液丟失量 體重的體重的2%2%以上以上），并出現(xiàn)一系列機能和），并出現(xiàn)一系列機能和 代謝變

8、化的一種病理過程。代謝變化的一種病理過程。 ( (一一) )高滲性脫水高滲性脫水 (Hypertonic dehydration) 1.1.概念：概念： 失水失水 失鈉，血清鈉濃度失鈉，血清鈉濃度l50 mmol/Ll50 mmol/L，血，血 漿滲透壓漿滲透壓310 310 mOsm/LmOsm/L。 主要脫水部位主要脫水部位 ICF減少減少 2. 2. 原因和機制原因和機制 單純水的不足或低滲性液體的喪失單純水的不足或低滲性液體的喪失 失水失水失失NaNa+ + 渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量 脈速脈速,BP,BP 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱 ECF量量 ECF滲透壓滲透壓 3. 3

9、. 影響影響(effects)(effects) 細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙 幻覺幻覺, ,躁動躁動 ADH 腎重吸收水腎重吸收水 尿少、尿少、 尿少比重高尿少比重高 血血Na+ 血漿滲透壓血漿滲透壓 醛固酮分泌 早期不增多 晚期增多 腦出血腦出血 脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。 補液原則？補液原則？ 失鈉失鈉 失水，血清鈉濃度失水，血清鈉濃度130 mmol130 mmolL L，血，血 漿滲透壓漿滲透壓 280 mOsm/L280 mOsm/L。 對病人的主要威脅對病人的主要威脅

10、 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 2.2.原因和機制原因和機制 喪失大量消化液而只補充水分喪失大量消化液而只補充水分 大面積燒傷、大汗后只補充水分大面積燒傷、大汗后只補充水分 經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失 * * 長期連續(xù)使用高效利尿藥長期連續(xù)使用高效利尿藥 * * 腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全 * * 腎實質(zhì)性疾病腎實質(zhì)性疾病 * * 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 單純補水單純補水 失失NaNa+ + 失水失水 水移入水移入 細胞細胞 ECF滲滲 透壓透壓 ECF量量 血容量血容量 脈速、脈速、BP 、V萎陷萎陷 ADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質(zhì)血癥尿少、氮質(zhì)血癥 尿尿Na+ 腦細胞腦細胞 腫脹腫

11、脹 淡漠淡漠 嗜睡嗜睡 ADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常 （早期）（早期） 血血Na+ 血滲透壓血滲透壓 組織液組織液 無渴感 補液原則？補液原則？ 1. 1. 概念概念 失水失水= =失鈉失鈉，血鈉濃度仍維持在，血鈉濃度仍維持在130130150 150 mmolmmolL L，滲透壓仍保持在，滲透壓仍保持在280280310 mOsm310 mOsmL L， 細胞外液減少為主。細胞外液減少為主。 ECFECF減少減少 ICFICF變化不明顯變化不明顯 (2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？ 等滲性脫水等滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水

12、低滲性脫水 只補水只補水 不處理不處理 130 mmol/L130 mmol/Ll50 mmol/Ll50 mmol/L 血鈉濃度血鈉濃度 休克、腎衰休克、腎衰CNSCNS功能障礙功能障礙死因死因 脫水貌脫水貌 外周循環(huán)衰竭外周循環(huán)衰竭 細胞脫水征細胞脫水征 口渴、脫水熱口渴、脫水熱 主要癥狀主要癥狀 外外內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)外外體液移動方向體液移動方向 280 mOsm/L280 mOsm/L310 mOsm/L310 mOsm/L 滲透壓滲透壓 低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水 水腫的概念及分類水腫的概念及分類 1.1.水腫（水腫（EdemaEdema）的定義：）的定義： 指過多的液體在指過多

13、的液體在組織間隙或體腔中組織間隙或體腔中積聚。積聚。 過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為 積水積水(hydrops)(hydrops)。 四、水腫四、水腫 (Edema) 2.2.水腫的分類水腫的分類 （1 1）按發(fā)病原因）按發(fā)病原因 心性、肝性、腎性、炎癥性、心性、肝性、腎性、炎癥性、 過敏性過敏性 （2 2）按發(fā)生的器官組織）按發(fā)生的器官組織 皮下水腫、喉頭水腫、肺水腫、腦水腫皮下水腫、喉頭水腫、肺水腫、腦水腫 （3 3）按波及的范圍）按波及的范圍 局部性局部性、全身性全身性 按發(fā)病原因分: 心性水腫 按發(fā)病原因分按發(fā)病原因分: : 肝性水腫肝性水腫 按水腫波及的范圍

14、分按水腫波及的范圍分: : 全身性水腫全身性水腫 按水腫波及的范圍分按水腫波及的范圍分: : 局部性水腫局部性水腫 2 2水腫組織器官的特點水腫組織器官的特點 組織腫脹，體積增大，重量增加；組織腫脹，體積增大，重量增加； 繃緊、表面光滑、發(fā)亮；繃緊、表面光滑、發(fā)亮； 皮下水腫；皮下水腫； 凹陷性水腫（顯性水腫）凹陷性水腫（顯性水腫） 隱性水腫隱性水腫 局部顏色、溫度。局部顏色、溫度。 3 3水腫分布的特點水腫分布的特點 腹水 肝性水腫 局部血流動 力學因素 晨起眼瞼和面部浮腫， 向下擴展 腎性水腫 組織結(jié)構(gòu) 特點 低垂部位，向上擴展 心性水腫 重力效應 （三）水腫的發(fā)生機理（三）水腫的發(fā)生機理

15、 1. 1.血管內(nèi)外血管內(nèi)外 液體交換平衡失調(diào)液體交換平衡失調(diào) 2.2.體內(nèi)外體內(nèi)外 液體交換平衡失調(diào)液體交換平衡失調(diào) 鈉、水潴留鈉、水潴留 血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控 組織液的 生成與 回流 毛細血管毛細血管 流體靜壓流體靜壓 組織間隙組織間隙 流體靜壓流體靜壓 血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控 血漿膠體血漿膠體 滲透壓滲透壓 組織液組織液 膠體滲透壓膠體滲透壓 血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控 毛細血管毛細血管 流體靜壓流體靜壓 組織間隙組織間隙 流體靜壓流體靜壓 血漿膠體血漿膠體 滲透壓滲透壓 組織液組織液 膠體滲透壓膠體滲透壓 血管內(nèi)外液體交換

16、的調(diào)控血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控 平均有效平均有效 流體靜壓流體靜壓 =毛細血管 毛細血管 流體靜壓流體靜壓 組織間隙 組織間隙 流體靜壓流體靜壓 = 有效膠體有效膠體 滲透壓滲透壓 =血漿膠體 血漿膠體 滲透壓滲透壓 組織液組織液 膠體滲透壓膠體滲透壓 = A 淋巴回流淋巴回流 V 毛細血管毛細血管 1. 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 毛細血管流體靜壓增高毛細血管流體靜壓增高 A 淋巴回流淋巴回流 V 毛細血管毛細血管 有效流體靜壓有效流體靜壓 - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 =（毛細血管流體靜壓（毛細血管流體靜壓 - 組織間隙流體靜壓）組織間隙流體靜壓）- （血漿膠體滲透

17、壓（血漿膠體滲透壓 - 組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓 ） 1. 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 毛細血管流體靜壓增高毛細血管流體靜壓增高 血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低 A 淋巴回流淋巴回流 V 毛細血管毛細血管 有效流體靜壓有效流體靜壓 - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 =（毛細血管流體靜壓（毛細血管流體靜壓 - 組織間隙流體靜壓）組織間隙流體靜壓）- （血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓 - 組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓 ） 1. 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 毛細血管流體靜壓增高毛細血管流體靜壓增高 血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低 微

18、血管壁通透性增加微血管壁通透性增加 A 淋巴回流淋巴回流 V 毛細血管毛細血管 有效流體靜壓有效流體靜壓 - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 =（毛細血管流體靜壓（毛細血管流體靜壓 - 組織間隙流體靜壓）組織間隙流體靜壓）- （血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓 - 組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓 ） 1. 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 毛細血管流體靜壓增高毛細血管流體靜壓增高 血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低 微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 A 淋巴回流淋巴回流 V 毛細血管毛細血管 有效流體靜壓有效流體靜壓 - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透

19、壓 =（毛細血管流體靜壓（毛細血管流體靜壓 - 組織間隙流體靜壓）組織間隙流體靜壓）- （血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓 - 組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓 ） 腎小球濾出鈉、水腎小球濾出鈉、水 999999.599.5 腎小管重吸收腎小管重吸收 65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收 0.50.51 1 濾出液排出濾出液排出 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉、水潴留鈉、水潴留 球球-管平衡管平衡 濾過率濾過率 濾過率濾過率 濾過率濾過率 N 重吸收重吸收 鈉水鈉水 N 重吸收重吸收 鈉水鈉水 重吸收重吸收 鈉水鈉水 球球-管失平衡管失平衡 近曲近曲 小管小管 遠曲小管遠曲

20、小管 和集合管和集合管 濾過面積濾過面積 出球小動脈收縮出球小動脈收縮 入球小動脈收縮入球小動脈收縮 GFR 相對相對 濾過分數(shù)濾過分數(shù) 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 流體靜壓流體靜壓 腎小管周圍腎小管周圍 毛細血管毛細血管 1 .抑制近曲小管對抑制近曲小管對Na+的重吸收的重吸收 2 . 抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌 利尿利尿 利鈉利鈉 血容量血容量ANP Na+水潴留水潴留 ANP 的作用：的作用： 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 腎血管灌流壓腎血管灌流壓 RAAS興奮興奮 醛固酮分泌醛固酮分泌 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 左房，胸腔容量左房，胸腔容量 感受器刺激感受器刺激 反射性引起反射性引起ADH 水腫對機體的影響水腫對機體的影響 下垂性水腫下垂性水腫 靜脈壓升高靜脈壓升高 肝腫大肝腫大 腹水腹水 雙下肢明顯水腫雙下肢明顯水腫 右心衰右心衰心性水腫心性水腫 腎性水腫腎性水腫 （一）腎病