麻醉恢復(fù)期護(hù)理常規(guī)、應(yīng)激預(yù)案和風(fēng)險(xiǎn)防范

1、 麻醉恢復(fù)室護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 麻醉恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員在一定的規(guī)章制度的約束下，按照相應(yīng)的工作流程完成恢復(fù)期患者的監(jiān)護(hù)和治療工作，以達(dá)到出室指征。發(fā)生緊急并發(fā)癥時(shí)，能夠按照應(yīng)激預(yù)案進(jìn)入處理程序，為患者提供快速有效的施救措施，以挽救患者的生命為己任。醫(yī)護(hù)人員在工作中要具有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的能力，制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，將可能發(fā)生的危險(xiǎn)通過(guò)干預(yù)進(jìn)行有效控制，防止風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者造成不良影響。第一節(jié) 麻醉恢復(fù)室護(hù)士工作制度麻醉后恢復(fù)室（pacu）在科室領(lǐng)導(dǎo)和管理下，遵守以下工作制度。1、 麻醉恢復(fù)室的設(shè)備、藥品及人員配置符合相關(guān)規(guī)定。床邊設(shè)施配備監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引器、吸氧導(dǎo)管、簡(jiǎn)易呼吸器、除顫儀等，并保證儀器的

2、完好率達(dá)100%。配備急救藥品和急救物品。2、 恢復(fù)室人員 由一名麻醉醫(yī)師主持工作，責(zé)任麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，麻醉護(hù)士配合，床位與護(hù)士配比達(dá)1:0.5，高?；颊撸ㄈ缥赐耆逍?、未拔管、躁動(dòng)患者）床護(hù)比為1:1，醫(yī)生和護(hù)士共同管理患者，嚴(yán)格執(zhí)行恢復(fù)室相關(guān)制度。3、 嚴(yán)格遵守出入恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)，按流程轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出患者。4、 嚴(yán)格執(zhí)行拔管指征和拔管操作，遵守?zé)o菌操作原則。5、 在恢復(fù)室發(fā)生并發(fā)癥按照流程進(jìn)行處理和護(hù)理，緊急情況立即啟動(dòng)緊急處理流程。6、 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉恢復(fù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，出現(xiàn)特殊情況時(shí)啟動(dòng)應(yīng)激預(yù)案。7、 恢復(fù)室醫(yī)生和護(hù)士定期培訓(xùn)和考核。8、 定期進(jìn)行恢復(fù)室空氣、物體表面和手細(xì)菌培養(yǎng)。9、 定期檢查無(wú)菌

3、物品、藥物有效期，防止過(guò)期；10、 恢復(fù)室 恢復(fù)室護(hù)士崗位職責(zé)1、恢復(fù)室所有儀器應(yīng)定點(diǎn)放置，定時(shí)檢查維護(hù)；2、交接班時(shí)清點(diǎn)恢復(fù)室所有儀器、物品、藥品的數(shù)目，如有丟失及時(shí)找回；3、每日到崗后消毒液擦拭恢復(fù)室所有儀器、桌面；4、檢查呼吸機(jī)功能，打開(kāi)監(jiān)護(hù)儀處于備用狀態(tài)，將監(jiān)護(hù)患者所用物品準(zhǔn)備至備用狀態(tài)（如連接成人或小兒呼吸回路，安裝吸引器瓶，吸氧面罩）； 5、監(jiān)護(hù)患者時(shí)不能脫崗。需要記錄的患者認(rèn)真填寫(xiě)表格，觀察表格麻醉恢復(fù)室（pacu）護(hù)士護(hù)理常規(guī)麻醉后恢復(fù)室（下稱(chēng)pacu）是麻醉科實(shí)施全程管理的重要環(huán)節(jié)，全麻患者，硬膜外平面在t5以上以及病情不穩(wěn)定的患者，均需送麻醉恢復(fù)室觀察治療。一般白天開(kāi)放，急

4、診生命體征不穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護(hù)室（sicu）繼續(xù)治療。pacu護(hù)士在麻醉科和護(hù)理部雙重領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)麻醉后恢復(fù)期患者的監(jiān)測(cè)和治療，保證麻醉后患者安全返回病房。要求護(hù)士掌握常用麻醉藥品和急救藥品的藥理作用、各種監(jiān)測(cè)方法，熟練地施行氣管將患者妥善固定，加護(hù)欄及約束帶等，以免患者墜床或拔管。去枕平臥位，肢體處于功能位；連接心電監(jiān)護(hù)儀，全程監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度等，入pacu第1小時(shí)內(nèi)，應(yīng)至少每15分鐘記錄一次，病情較重的患者每510分鐘記 錄一次，突發(fā)情況隨時(shí)記錄。（二）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和記錄 監(jiān)測(cè)患者的神志、血壓、呼吸、體溫、ecg、脈搏、血氧飽和度、四肢皮膚和指甲色澤、出入量、肌

5、松恢復(fù)情況等。了解患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)情況及器官的灌注。（三）氣管插管護(hù)理 備好吸引器，及時(shí)吸痰，符合拔管條件者執(zhí)行醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管。（四）維持循環(huán)護(hù)理 注意保暖，保持輸液通暢。(五) 維持呼吸護(hù)理 持續(xù)吸氧、面罩給氧或機(jī)械通氣，保持呼吸道通暢，防止窒息、誤吸。（六）輸液通路護(hù)理 了解液體名稱(chēng)，檢查固定靜脈導(dǎo)管，注射部位的皮膚血管情況、滴注的量和速度。維持靜脈輸液和動(dòng)、靜脈測(cè)壓管通暢，中心靜脈置管和動(dòng)脈測(cè)壓管穿刺口保持局部敷料干燥，注意觀察引流液性狀和量，準(zhǔn)確記錄出入量。（七）保持留置各種管道、引流管妥善固定，引流通暢。（八）手術(shù)部位的情況 注意敷料有無(wú)滲液滲血及切口的情況。（九）配合搶救 配合

6、醫(yī)師進(jìn)行氣管定時(shí)評(píng)估患者疼痛分級(jí)，惡心嘔吐的程度，最后一次給予鎮(zhèn)靜藥后，至少觀察30分鐘以了解有無(wú)呼吸抑制存在。（十一）若病情發(fā)生變化，護(hù)士應(yīng)立即與責(zé)任醫(yī)生一起處理。（十二）做好患者的交接工作。麻醉恢復(fù)情況的評(píng)估：設(shè)計(jì)pacu麻醉恢復(fù)室觀察記錄單以便資料錄入系統(tǒng)，進(jìn)行資料的回顧和趨勢(shì)分析。在此基礎(chǔ)上再做深入評(píng)估，評(píng)估麻醉后并發(fā)癥并做好相應(yīng)的護(hù)理。 第四節(jié) 麻醉恢復(fù)室出入室流程 一、入室流程 二、出室流程 第五節(jié) 麻醉恢復(fù)室（pacu）交接注意事項(xiàng)一、轉(zhuǎn)入pacu交接內(nèi)容為了保障患者安全及監(jiān)護(hù)的連續(xù)性，做好詳細(xì)交班，包括：（一）患者姓名、年齡、一般狀況、麻醉方式及麻醉中情況、手術(shù)方法及手術(shù)中的意

7、外情況等。（二）所用麻醉藥物、肌肉松弛藥、鎮(zhèn)痛藥的種類(lèi)、劑量和應(yīng)用方法等。（三）術(shù)中生命體征（血壓、脈搏、呼吸、尿量和體溫等）情況，有無(wú)險(xiǎn)情或重大病情變化等。（四）患者術(shù)前合并癥對(duì)手術(shù)麻醉的影響。（五）經(jīng)過(guò)何種治療性藥物處理，效果如何。（六）手術(shù)中失血量、輸血及輸液情況、尿量等。（七）各種導(dǎo)管，如胸腔、腹腔引流管，胃腸道減壓管，動(dòng)靜脈穿刺導(dǎo)管，導(dǎo)尿管等。（八）麻醉醫(yī)師提供完整的麻醉監(jiān)測(cè)記錄單，內(nèi)容包括：1患者一般信息：患者姓名，年齡，手術(shù)名稱(chēng)，麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師姓名，手術(shù)名稱(chēng)。2術(shù)中用藥情況：麻醉用藥包括劑量和給藥方式，最后一次用阿片類(lèi)藥物的時(shí)間，是否用過(guò)拮抗劑，術(shù)中其他用藥如：抗生素、止吐劑

8、、血管活性藥等。3術(shù)中的其他情況：麻醉給藥后的異常反應(yīng)，手術(shù)過(guò)程中的意外，實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，血?dú)?、血糖等。二、轉(zhuǎn)出pacu交接內(nèi)容（一）認(rèn)真填寫(xiě)各種表格和準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)移患者必需的儀器、氧氣、藥品；（二）通知接收病房做好接收患者準(zhǔn)備；（三）向麻醉醫(yī)師報(bào)告如下內(nèi)容：1、患者的意識(shí)水平和定向力；2、患者區(qū)域麻醉的恢復(fù)情況；3、生命體征的穩(wěn)定性狀況；4、輸液裝置情況；5、外科引流和手術(shù)區(qū)域，如引流、排液情況；6、患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)。7、患者排泄物、引流物的量和性狀的情況；8、其它：患者轉(zhuǎn)移的方式、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)測(cè)、氧氣和吸引等措施、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、通知陪護(hù)人員和患者親屬、轉(zhuǎn)出時(shí)間等。 第六節(jié) 恢復(fù)期患者發(fā)生緊急情況處

9、理流程 一、惡心嘔吐緊急處理流程 二、返流誤吸緊急處理流程 定義 返流為胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓力的影響而逆流入咽喉腔。誤吸是指由于患者咽喉反射遲鈍或消失，胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道，造成氣道阻塞或吸入性肺炎。 三、喉痙攣緊急處理流程 定義 喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門(mén)部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。 四、術(shù)后躁動(dòng)緊急處理流程 五、支氣管痙攣緊急處理流程 定義 支氣管痙攣是指麻醉期間因各種原因引起的支氣管進(jìn)行性收縮，主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，通氣阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難終致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積，并引起血流動(dòng)力學(xué)改變。

10、 第七節(jié) 麻醉恢復(fù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程應(yīng)急預(yù)案和流程 患者在手術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)由pacu護(hù)士或醫(yī)生護(hù)送患者返回原病房。并向病房護(hù)士或醫(yī)師詳細(xì)交代病情，并移交病歷，包括監(jiān)護(hù)與治療記錄。轉(zhuǎn)運(yùn)到麻醉恢復(fù)室或患者由麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)運(yùn)到病房可能會(huì)發(fā)生患者躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制、呼吸心跳驟停、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備故障、電梯停電或出現(xiàn)故障等緊急情況。護(hù)送人員應(yīng)考慮周全并及時(shí)處理，安慰患者，保持患者安靜十分重要。保證患者在運(yùn)送途中的安全是護(hù)送人員的重中之重。一、患者煩躁：大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后十五分鐘左右，術(shù)后疼痛是主要原因。采取術(shù)后鎮(zhèn)痛、和/或適量靜脈輸注丙泊酚治療。保持呼吸道通暢，維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定。二、惡心

11、嘔吐：惡心嘔吐是在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率與手術(shù)操作及麻醉用藥等因素有關(guān)。惡心嘔吐處理：首先立即使患者頭偏向一側(cè)，同時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸。排除可能引起惡心嘔吐的嚴(yán)重病情，如低血壓、氧合下降、顱內(nèi)壓增高、低血糖或胃出血等。三、呼吸抑制：常見(jiàn)原因和處理：1、中樞性呼吸抑制：包括顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用。應(yīng)輔助或控制呼吸直到自主呼吸完全恢復(fù)。2、肌松藥的殘余作用：肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂及抗生素的應(yīng)用等，可使肌松藥的代謝速度減慢，加重術(shù)后肌松藥的殘余作用。應(yīng)輔助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢復(fù)。3、術(shù)后低肺容量綜合征：胸腹部手術(shù)后、疼痛刺激、腹脹、胸腹帶過(guò)緊

12、及過(guò)度肥胖等因素，可限制肺膨脹，導(dǎo)致通氣不足，尤其是copd患者。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)和幫助患者深呼吸和咳嗽，必要時(shí)行預(yù)防性機(jī)械通氣。4、氣胸：為手術(shù)及一些有創(chuàng)操作的合并癥，聽(tīng)診或胸部x片可以確診。應(yīng)立即行胸腔閉式引流。四、呼吸、心跳驟停：1、確定患者是否呼吸、心跳驟停；2、呼喚救助，同時(shí)就地、就近施行心肺復(fù)蘇；3、轉(zhuǎn)icu繼續(xù)治療。五、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備故障： 1、呼吸機(jī)故障：立即斷開(kāi)呼吸機(jī)接頭，使用簡(jiǎn)易呼吸囊供氧，觀察患者病情（尤其是血氧飽和度）。同時(shí)快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者到麻醉恢復(fù)室。2、監(jiān)護(hù)儀故障：當(dāng)出現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀故障時(shí)，首先嚴(yán)密觀察患者病情，進(jìn)行人工監(jiān)測(cè)?？赡艿脑?huà)盡快排除故障，同時(shí)快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者到麻醉恢復(fù)室或

13、病房。3、轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)故障：安慰清醒患者和家屬，穩(wěn)定患者和家屬情緒。同時(shí)通知更換轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)。六、電梯停電或出現(xiàn)故障：首先安慰、穩(wěn)定患者和家屬情緒，同時(shí)撥打緊急求救電話(huà)，快速開(kāi)通備用電路（停電），盡快排除故障。 麻醉恢復(fù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程應(yīng)急預(yù)案流程 第八節(jié) 麻醉科恢復(fù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施第九節(jié) 麻醉恢復(fù)室觀察記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求麻醉恢復(fù)室（pacu）觀察記錄單由pacu護(hù)士填寫(xiě)，要求真實(shí)，詳細(xì)，為臨床提供有價(jià)值醫(yī)療護(hù)理資料。1、患者入室后，操作電腦進(jìn)入恢復(fù)室工作系統(tǒng)，點(diǎn)擊患者相應(yīng)的手術(shù)間，患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、合并癥、asa分級(jí)自動(dòng)生成。2、pacu護(hù)士與手術(shù)室

14、護(hù)士交接液路、引流管、尿管是否通暢，皮膚有無(wú)紅腫、壓瘡、破損，患者入室所攜帶藥物、x光片、標(biāo)本及衣物等與恢復(fù)室護(hù)理無(wú)關(guān)物品不屬于交接范圍，防止丟失。交接結(jié)束雙方簽字。3、pacu護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入室steward評(píng)分，評(píng)估患者用氧方式、vas疼痛評(píng)分、傷口有無(wú)滲液。4、生命體征（bp、r、p、spo2）等由系統(tǒng)自動(dòng)生成。 5、發(fā)生事件如恢復(fù)開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間；吸氧開(kāi)始、停止時(shí)間；置管、拔管記錄及用藥記錄在相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)或相應(yīng)項(xiàng)目?jī)?nèi)輸入。6、pacu護(hù)士初步評(píng)估患者各項(xiàng)指標(biāo)及steward評(píng)分達(dá)出室指征后，匯報(bào)責(zé)任醫(yī)師，下達(dá)出室醫(yī)囑，護(hù)士就填寫(xiě)患者出室時(shí)用氧方式、vas疼痛評(píng)分、傷口情況、在恢復(fù)室期的出

15、入量及患者去向，恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)自動(dòng)生成。7、責(zé)任醫(yī)師與pacu護(hù)士分別簽字，日期自動(dòng)生成。8、pacu護(hù)士與責(zé)任醫(yī)師共同將患者送出恢復(fù)室。 蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂

16、羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃

17、羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃

18、聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁

19、肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂

20、肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂

21、膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀

22、腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁

23、螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂

24、袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿

25、袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀

26、羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁

27、羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆

28、羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿

29、肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄膂荿螞薃袂節(jié)薈薂羄蒈蒄薁肆芀莀薀腿肅蚈蕿袈艿薄蠆羈肂蒀蚈肅芇莆蚇袃肀莂蚆羅蒞蟻蚅肇膈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羂莂芅螂肄膅薃螁螄莀葿螀羆膃蒅蝿肈葿莁螈膀芁蝕螇袀肄薆螇羂芀蒂袆肅肂莈裊螄羋芄襖袇肁薃袃聿芆蕿袂膁腿蒅袂袁蒞莁袁羃膇蠆袀肆莃薅罿膈膆蒁羈袈莁莇薅羀膄芃薄