1例糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理

1、1例糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理蘇州市吳中區(qū)長(zhǎng)橋人民醫(yī)院 馬永紅糖尿病酮癥酸中毒（dka）是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由于體內(nèi)胰島素缺乏引起的以高血糖和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合癥。補(bǔ)充足量的液體，糾正脫水；保證小劑量胰島素持續(xù)靜滴；及時(shí)糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡；了解病情動(dòng)態(tài)變化和全程的系統(tǒng)護(hù)理是搶救dka患者的關(guān)鍵。我院于2009年02月19日收入糖尿病酮癥酸中毒一例，護(hù)理如下：【病例資料】一、現(xiàn)病史： 患者 王曉燕 女 19歲 未婚 超市收銀員因“惡心、嘔吐、伴口干一天” 于2009年02月19日16:00入院?；颊?2月18日中午約11:00左右無(wú)明顯誘因下感口干、惡心、嘔吐。嘔吐

2、約10余次，為胃內(nèi)容物，量共約500克，伴頭暈、乏力、小便少、心悸，無(wú)腹痛、腹瀉。在車(chē)坊醫(yī)院門(mén)診補(bǔ)液（具體用藥不詳）無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)口干明顯，全身乏力。02月19日來(lái)我院就診，門(mén)診查尿常規(guī)：尿糖:(+ + + +),尿酮體:( + + + ),隨機(jī)血糖：44.1mmol/l，電解質(zhì)：血鉀5.18 mmol/l，鈉106.5 mmol/l，氯107.10mmol/l， co2-cp:15mmol/l；擬診“糖尿病酮癥酸中毒”收入我科住院。 二、護(hù)理評(píng)估 既往史：否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。家族史：家庭成員身體健康，否認(rèn)糖尿病史及家庭遺傳病史。個(gè)人史：既往體健，

3、籍貫四川，17歲同父母一起來(lái)蘇州居住，月經(jīng)史：142009.01.25生活習(xí)慣和自理程度：平素喜甜食，食欲正常，睡眠良好，生活自理，無(wú)宗教信仰，身高157cm,體重49kg。 心理社會(huì)評(píng)估：情緒緊張，擔(dān)心，害怕疾病，感到無(wú)能為力，病人及家屬對(duì)所患疾病均缺乏了解，愿意配合治療。與父母同住，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況一般。身體評(píng)估：t36.5,p120次/分，r25次/分，bp110/70mmhg. 神志清楚，精神差，呼吸深大，無(wú)異常氣味。全身皮膚彈性差，眼球輕度下陷，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約為3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏?？诖礁稍?，咽部輕度充血，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，肋間隙正常，雙肺呼吸音

4、清，未聞及干濕羅音。心率120次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。四肢活動(dòng)自如。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：尿常規(guī)：尿糖:(+ + + +),尿酮體:( + + + )余為正常；隨機(jī)血糖：44.1mmol/l)；腎功能：尿素氮17.36 mmol/l,肌酐142.8 umol/ l；電解質(zhì)：血鉀5.18 mmol/l，鈉106.5 mmol/l，氯107.10mmol/l， co2-cp:15mmol/l；血常規(guī)：白細(xì)胞:15.1*109/l，中性粒細(xì)胞比率78.7%，血小板：346*109/l，余為正常。胸片：正常；b超：肝、膽、胰、脾、雙腎正常；心電圖示：竇性心動(dòng)

5、過(guò)速。三、治療過(guò)程入院后給予小劑量胰島素治療方案，初以生理鹽水500ml加胰島素20u以4u/h輸液泵滴注，根據(jù)輸液后2小時(shí)血糖調(diào)整胰島素滴入速度，逐漸增加至8-12 u /h維持中；同時(shí)開(kāi)通另一路靜脈補(bǔ)液并加抗菌素，配合口服補(bǔ)液，積極補(bǔ)鉀，糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正酸堿平衡等治療。醫(yī)囑：病重、一級(jí)護(hù)理、糖尿病飲食（流質(zhì)）、記錄24h出入量。經(jīng)上述治療后6小時(shí)共補(bǔ)液2500ml,尿量 1200ml,脫水癥狀明顯改善。02月20日07:20血糖：11.2mmol/l，遵醫(yī)囑停用小劑量胰島素，改為5%gns加胰島素（按每3-4g葡萄糖加1 u胰島素計(jì)算）靜滴中?；颊卟∏槠椒€(wěn)后給予皮下注射胰島素治療，來(lái)

6、得時(shí)和諾和靈r行“三短一長(zhǎng)”療法。02月21日查尿酮陰性，根據(jù)血糖繼續(xù)調(diào)整胰島素用量。02月22查血電解質(zhì)正常,腎功能正常。醫(yī)囑：停病重。住院期間查空腹胰島素1.1u iu/ml,c肽0.02ng/ml，gad1.20u /ml,抗胰島素抗體陰性，抗胰島素細(xì)胞抗體陰性，ia2a1.0 iu/ml，根據(jù)以上結(jié)果確診為型糖尿病。02月25日復(fù)查血常規(guī)及尿常規(guī)正常。血糖波動(dòng)在:空腹血糖4.4-8.9mmol /l ，餐后血糖6.5-12.8mmol/l?；颊咴V無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)口干、乏力等不適，大小便正常。查體：t37.2：,p82次/分，r18次/分，bp105/60mmhg，兩肺呼吸

7、音清，未聞及干濕羅音，心律齊，腹平軟。 03月16日帶藥出院。 【護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)】 1、低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸） 與酮癥酸中毒有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo):1) 患者尿酮體在48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)陰,呼吸平穩(wěn). 護(hù)理措施：1)將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專(zhuān)人守護(hù)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。 2)迅速建立兩路靜脈通路,一路遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml加胰島素20 u輸液泵滴注 ,胰島素用量初4 u /h,遵醫(yī)囑根據(jù)輸液后2h血糖調(diào)整胰島素用量，可增加至8-12 u/h血糖下降不宜過(guò)快，待血糖降至13.9mmol/l以下改為5%葡萄糖鹽水加胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）,繼續(xù)滴

8、注。同時(shí)開(kāi)通另一路靜脈補(bǔ)液并加抗菌藥。 3）遵醫(yī)囑給患者每30分鐘口服白開(kāi)水300ml，連續(xù)2次后改為每小時(shí)口服1次，每次100ml，24h總量2500-3000ml。 4)測(cè)血糖q1h，每2小時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，記錄24小時(shí)出入量，評(píng)估病情變化。 5）口腔護(hù)理并每2小時(shí)翻身拍背1次，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。 評(píng)價(jià)： 02月21日患者尿酮陰性，呼吸平穩(wěn)。 2、體液不足 與高血糖引起的滲透性利尿及糖尿病酮癥酸中毒（dka）引起惡心嘔吐有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)：患者電解質(zhì)平衡，體液充足，皮膚彈性正常。 護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，口服補(bǔ)液，糾正脫水，糾正電解質(zhì)紊亂。2）遵醫(yī)囑每2小時(shí)測(cè)電解質(zhì)、co

9、2-cp 1次。 2）患者惡心嘔吐時(shí)及時(shí)清理嘔吐物，幫助病人漱口，通風(fēng)，記錄嘔吐物性質(zhì)、量、次數(shù)。 3）根據(jù)病情制定糖尿病飲食計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食。 4）告訴患者或家屬需要維持醫(yī)囑規(guī)定的液體入量和糖尿病飲食的重要性。 評(píng)價(jià)：入后院6小時(shí)共補(bǔ)液2500ml，尿量1200ml，脫水癥狀明顯改善。02月20日脫水癥狀基本消失。02月22查血電解質(zhì)正常,腎功能正常，患者無(wú)脫水貌，皮膚彈性好。 3.有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn) 與持續(xù)靜滴胰島素有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo): 3天內(nèi)患者能描述低血糖的癥狀。知道血糖監(jiān)測(cè)的重要性，能配合監(jiān)測(cè)血糖?；颊哂米≡浩陂g治療時(shí)不發(fā)生低血糖。 護(hù)理措施：1）應(yīng)用胰島素過(guò)程中，隨時(shí)監(jiān)

10、測(cè)血糖的變化，以免發(fā)生低血糖。 2）遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并注意補(bǔ)液速度。 3）告知患者血糖監(jiān)測(cè)的重要性，給予配合。4）告訴患者低血糖的癥狀及治療措施和預(yù)防。 評(píng)價(jià)：住院期間02月24日病人發(fā)生低血糖一次，及時(shí)處理未造成不良后果；患者能簡(jiǎn)單描述低血糖的癥狀，知道監(jiān)測(cè)血糖的重要性，能給以配合。 4.潛在并發(fā)癥血栓栓塞； 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生血栓栓塞。 護(hù)理措施：1）臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進(jìn)行下肢按摩2次，每次15-20分鐘。病情平穩(wěn)后鼓勵(lì)下床活動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。 2）密切觀察肢端顏色，皮膚溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 3）評(píng)估患者有無(wú)頭痛、抽搐、偏癱等腦血栓形成的表現(xiàn)。 4）一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即

11、配合醫(yī)生做好搶救及護(hù)理。 評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生血栓栓塞。 5.潛在并發(fā)癥急性肺水腫、腦水腫； 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生急性肺水腫、腦水腫。 1）評(píng)估意識(shí)變化及有無(wú)頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 2）評(píng)估有無(wú)心率加快，有無(wú)胸悶、氣喘、咯粉紅色泡沫痰等急性肺水腫的表現(xiàn)。3）注意補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，密切觀察生命體征。 4）一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)生急性肺水腫、腦水腫，立即配合醫(yī)生做好搶救及護(hù)理。 評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生肺水腫，腦水腫。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病代謝紊亂有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：一周內(nèi)血糖維持到理想水平，體重在標(biāo)準(zhǔn)體重內(nèi)維持穩(wěn)定。出院前教會(huì)患者及家屬飲食換算的方法。護(hù)理措施：1）教患者及家屬

12、飲食換算方法。2）告知飲食治療的重要性，囑其嚴(yán)格遵守。3）按時(shí)提供三餐，進(jìn)餐時(shí)間與用藥時(shí)間配合好。4）每餐吃?；虿粔蚣皶r(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。5）遵醫(yī)囑測(cè)八段血糖。 護(hù)理評(píng)價(jià)：血糖一周內(nèi)已維持理想水平，體重在標(biāo)準(zhǔn)體重內(nèi)維持穩(wěn)定；患者能夠理解飲食治療的重要性，并能遵守飲食治療方案；病人和家屬出院時(shí)已初步學(xué)會(huì)飲食換算方法，能制定具體食譜。 7.焦慮：與情緒緊張，害怕疾病以及擔(dān)心糖尿病需長(zhǎng)期治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)： 患者焦慮癥狀減輕。 護(hù)理措施：1）向患者說(shuō)明情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響，并指導(dǎo)患者正確處理疾病所致的生活壓力。 2）說(shuō)明糖尿病是一種慢性疾病，能通過(guò)飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)得以控制，解除

13、患者的思想負(fù)擔(dān)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極態(tài)度配合治療。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解糖尿病是一種慢性疾病，能通過(guò)飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)得以控制，解除思想負(fù)擔(dān)，情緒樂(lè)觀，對(duì)戰(zhàn)勝疾病有信心，焦慮癥狀減輕。 8.知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病知識(shí)及并發(fā)癥的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí) ； 護(hù)理目標(biāo)：患者能夠描述糖尿病的癥狀和相關(guān)危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥的誘因及先兆；住院期間教會(huì)患者及家屬注射胰島素的方法；患者能簡(jiǎn)單描述低血糖和高血糖的癥狀并知道應(yīng)急處理的方法；患者能描述自我護(hù)理知識(shí) ，養(yǎng)成良好的個(gè)人生活習(xí)慣。 護(hù)理措施：1）使用各種方法提供信息，如講解，發(fā)放宣傳材料等，讓患者和家屬了解糖尿病的病因、癥狀、并發(fā)癥的預(yù)防與治療的方法，提高病人對(duì)

14、治療的依從性。 2)鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題，耐心給予解釋 。 3）填寫(xiě)病人糖尿病隨訪聯(lián)系卡，發(fā)放給病人，告知出院后有疑問(wèn)或需要幫助時(shí)打電話咨詢。 4）指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測(cè)血糖的方法，告知血糖應(yīng)控制的正常范圍，教會(huì)患者和家屬胰島素正確的注射方法。 5）解釋糖尿病飲食治療和運(yùn)動(dòng)療法的重要性。指導(dǎo)患者掌握具體實(shí)施及調(diào)整的原則 。 6）教育病人認(rèn)識(shí)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷的誘因、臨床表現(xiàn)、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。 7）解釋藥物治療的作用、藥名、副作用及服用方法。 8）指導(dǎo)患者識(shí)別低血糖和高血糖的癥狀和體征及處理的應(yīng)急措施。 9）指導(dǎo)患者皮膚和足部保健，養(yǎng)成良好的個(gè)人生活習(xí)慣。 評(píng)價(jià)：患者能簡(jiǎn)單描述低血糖和高血糖的癥狀并知道應(yīng)急處理的方法；患者及家屬能夠簡(jiǎn)單描述糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高深性昏迷的誘因及先兆；患者和家屬出院前都已掌握胰島素的正確注射方法；患者雖掌握了粗淺的疾病、飲食及用藥知識(shí)，但仍缺乏自我護(hù)理能力，已告知家屬進(jìn)行教育和協(xié)助。 出院指導(dǎo)： 1. 繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，可多吃綠葉蔬菜2. 注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 3. 預(yù)防感冒，注