危重患者鼻腸管的護(hù)理

1、鼻腸管在危重患者中的應(yīng)用鼻腸管在危重患者中的應(yīng)用 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 一一 二二 危重患者的營養(yǎng)危重患者的營養(yǎng) 鼻腸管的應(yīng)用鼻腸管的應(yīng)用 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者營養(yǎng)代謝的特點危重患者營養(yǎng)代謝的特點 危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)代謝系統(tǒng)會發(fā)生危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)代謝系統(tǒng)會發(fā)生 一系列特征性變化。表現(xiàn)為機(jī)體的分解代謝明一系列特征性變化。表現(xiàn)為機(jī)體的分解代謝明 顯高

2、于合成代謝，這種代謝改變是神經(jīng)內(nèi)分泌顯高于合成代謝，這種代謝改變是神經(jīng)內(nèi)分泌 反應(yīng)的結(jié)果，與細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生密切反應(yīng)的結(jié)果，與細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生密切 相關(guān)，是機(jī)體自身的基本防御改變。相關(guān)，是機(jī)體自身的基本防御改變。 因體內(nèi)的高代謝反應(yīng)，可迅速導(dǎo)致營養(yǎng)不良的因體內(nèi)的高代謝反應(yīng)，可迅速導(dǎo)致營養(yǎng)不良的 發(fā)生，使機(jī)體免疫功能下降，并發(fā)多器官功能發(fā)生，使機(jī)體免疫功能下降，并發(fā)多器官功能 障礙。障礙。 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者營養(yǎng)代謝的特點危重患者營養(yǎng)代謝的特點 具體表現(xiàn)為負(fù)氮平

3、衡，脂肪分解具體表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，脂肪分解 加速，血糖升高；因糖無氧酵解增加速，血糖升高；因糖無氧酵解增 加而有乳酸血癥。加而有乳酸血癥。 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者營養(yǎng)支持目的危重患者營養(yǎng)支持目的 供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組 織器官結(jié)構(gòu)與功能?？椘鞴俳Y(jié)構(gòu)與功能。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免 疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的 發(fā)

4、展與轉(zhuǎn)歸。發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解和合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解和增加增加 合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防 治其并發(fā)癥。治其并發(fā)癥。 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者營養(yǎng)支持原則危重患者營養(yǎng)支持原則 推薦意見推薦意見1 1：重癥病人常合并代謝紊亂與：重癥病人常合并代謝紊亂與 營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C C級）級） 推薦意見推薦意見2 2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早：重癥病人的營

5、養(yǎng)支持應(yīng)盡早 開始（開始（C C級）級） 延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn) 營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者營養(yǎng)觀點危重患者營養(yǎng)觀點 舊舊 營養(yǎng)營養(yǎng) 支持支持 新新 營養(yǎng) 治療 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者營養(yǎng)途徑危重患者營養(yǎng)途徑 一一 腸外腸外 營養(yǎng)營

6、養(yǎng) 二二 腸內(nèi) 營養(yǎng) 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 重癥病人在入重癥病人在入ICUICU的的2448h2448h 盡可能實施腸內(nèi)營養(yǎng)已達(dá)成共識盡可能實施腸內(nèi)營養(yǎng)已達(dá)成共識 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟 促進(jìn)腸蠕動促進(jìn)腸蠕動 增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流 促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收促進(jìn)胃

7、腸道激素的釋放吸收 改進(jìn)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易改進(jìn)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易 位和內(nèi)毒素吸收位和內(nèi)毒素吸收 對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 方法：鼻胃管，鼻空腸管，方法：鼻胃管，鼻空腸管， 胃造口，空腸造口胃造口，空腸造口 優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸 收，費用低，并發(fā)癥少，易管理收，費用低，并發(fā)癥少，易管理 缺點：主要是增加缺點：主要是增

8、加吸入性肺炎吸入性肺炎發(fā)生的機(jī)會發(fā)生的機(jī)會 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 反流反流、誤吸、吸入性肺炎、誤吸、吸入性肺炎 反流、誤吸反流、誤吸 留置胃管留置胃管 吸痰吸痰 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 意識障礙意識障礙 氣管切開氣管切開 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 反流、反流、誤吸誤吸、吸入性肺炎、吸入性肺炎 誤吸誤吸: :指進(jìn)食到口咽部的食物或反流的胃指進(jìn)食到口咽部的食物或反流的胃 內(nèi)容物不能及

9、時咽下或吐出而誤入氣管內(nèi)內(nèi)容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內(nèi) 、吸入肺部。、吸入肺部。 誤吸誤吸: :無癥狀無癥狀: :50%-70%50%-70%的危重癥病人的危重癥病人 前兆前兆: :咳嗽、呼吸困難等癥狀咳嗽、呼吸困難等癥狀 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 反流、誤吸、反流、誤吸、吸入性肺炎吸入性肺炎 吸入性肺炎的發(fā)生率吸入性肺炎的發(fā)生率: :10%-43%10%-43%。 嚴(yán)重誤吸還可以導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥嚴(yán)重誤吸還可以導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥 死亡率死亡率: :40%-50%40%-5

10、0%。 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 反流、誤吸、吸入性肺炎反流、誤吸、吸入性肺炎 反流、誤吸反流、誤吸 留置胃管留置胃管 吸痰吸痰 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 意識障礙意識障礙 氣管切開氣管切開 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 管飼喂養(yǎng)途徑選擇管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼鼻胃管飼 否否 鼻腸管飼鼻腸管飼 是是 高度肺吸入風(fēng)險高度肺吸入風(fēng)險 鼻胃鼻胃(腸腸)管飼管飼 否否 胃造口術(shù)胃造口術(shù) 否否 空

11、腸造口術(shù)空腸造口術(shù) 是是 高度肺吸入風(fēng)險高度肺吸入風(fēng)險 胃腸造口術(shù)胃腸造口術(shù) 是是 預(yù)測時間預(yù)測時間6周周? 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 鼻腸管的應(yīng)用鼻腸管的應(yīng)用 鼻空腸管管端通過屈氏韌帶，由于屈氏韌鼻空腸管管端通過屈氏韌帶，由于屈氏韌 帶括約肌的作用，營養(yǎng)液較難出現(xiàn)反流現(xiàn)帶括約肌的作用，營養(yǎng)液較難出現(xiàn)反流現(xiàn) 象，空腸內(nèi)喂養(yǎng)能降低并發(fā)癥發(fā)生率。象，空腸內(nèi)喂養(yǎng)能降低并發(fā)癥發(fā)生率。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南 ：經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支

12、持可降低：經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAPVAP的發(fā)生的發(fā)生 率。率。 危重患者：小腸內(nèi)營養(yǎng)危重患者：小腸內(nèi)營養(yǎng) 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 鼻腸管的應(yīng)用鼻腸管的應(yīng)用 更加符合生理狀態(tài)；更加符合生理狀態(tài)； 維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸粘膜的完整性維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸粘膜的完整性 和功能；和功能； 改善營養(yǎng)狀況有效保障患者生命體征平穩(wěn)改善營養(yǎng)狀況有效保障患者生命體征平穩(wěn) 和功能恢復(fù)；和功能恢復(fù)； 提高免疫力；提高免疫力； 減少患者感染等并發(fā)癥的發(fā)生減少患者感染等并發(fā)癥的發(fā)生 常州市第一人民醫(yī)

13、院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 盲插法盲插法 內(nèi)鏡輔助下鼻腸管置管法內(nèi)鏡輔助下鼻腸管置管法 放射線輔助置管法放射線輔助置管法 借助特殊設(shè)備借助特殊設(shè)備 電磁可視性導(dǎo)管電磁可視性導(dǎo)管 超聲引導(dǎo)置空腸管超聲引導(dǎo)置空腸管 心電圖心電圖 鼻腸管的置入方法鼻腸管的置入方法 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 鼻腸管的置入方法：盲插法鼻腸管的置入方法：盲插法 被動等待法被動等待法 1 1 雙導(dǎo)絲置管法雙導(dǎo)絲置管法 2 2 胃

14、內(nèi)注氣法胃內(nèi)注氣法 3 3 主動置管法主動置管法 4 4 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 鼻腸管的置入方法：被動等待法 螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，將引導(dǎo)鋼絲撤出螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，將引導(dǎo)鋼絲撤出 管道約管道約25cm,25cm,再送管再送管25cm,25cm,最后將引導(dǎo)鋼絲最后將引導(dǎo)鋼絲 完全取出，管道懸空約完全取出，管道懸空約40cm40cm固定于近耳垂固定于近耳垂 部，于部，于12h12h及及24h24h行床邊行床邊X X線攝片確認(rèn)位置。線攝片確認(rèn)位置。 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一

15、人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 鼻腸管的置入方法：雙導(dǎo)絲置管法 置管前先將兩條導(dǎo)絲預(yù)置入螺旋型鼻腸管中，置管前先將兩條導(dǎo)絲預(yù)置入螺旋型鼻腸管中， 進(jìn)入胃內(nèi)后隨病人呼吸緩慢推進(jìn)，順時針方向旋進(jìn)入胃內(nèi)后隨病人呼吸緩慢推進(jìn)，順時針方向旋 轉(zhuǎn)管道，邊旋轉(zhuǎn)邊插入管道，當(dāng)緩慢進(jìn)管超過轉(zhuǎn)管道，邊旋轉(zhuǎn)邊插入管道，當(dāng)緩慢進(jìn)管超過 75cm75cm，當(dāng)感覺稍有阻力后突然落空感，則提示可，當(dāng)感覺稍有阻力后突然落空感，則提示可 能已通過幽門，繼續(xù)邊旋轉(zhuǎn)邊插管，如有阻力逐能已通過幽門，繼續(xù)邊旋轉(zhuǎn)邊插管，如有阻力逐 漸增加，可將一條導(dǎo)絲稍微后退約漸增加，可

16、將一條導(dǎo)絲稍微后退約5cm,5cm,再向另一再向另一 個方向旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，插管深度至個方向旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，插管深度至80-90cm80-90cm時，從管腔時，從管腔 注入注入20ml20ml生理鹽水，依次慢慢拔除預(yù)置的兩條導(dǎo)生理鹽水，依次慢慢拔除預(yù)置的兩條導(dǎo) 絲。絲。 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 鼻腸管的置入方法：胃內(nèi)注氣法鼻腸管的置入方法：胃內(nèi)注氣法 螺旋型鼻腸管置入時確認(rèn)在胃內(nèi)后，用螺旋型鼻腸管置入時確認(rèn)在胃內(nèi)后，用 60ml60ml注射器注入注射器注入10ml/kg10ml/kg的氣體后，將鼻

17、腸的氣體后，將鼻腸 管置入深度。管置入深度。 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 鼻腸管的置入方法：主動置管法鼻腸管的置入方法：主動置管法 螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，操作者靠近螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，操作者靠近 鼻孔處左手握住喂養(yǎng)管右手輕柔地推進(jìn)，鼻孔處左手握住喂養(yǎng)管右手輕柔地推進(jìn)， 隨病人呼吸緩慢進(jìn)入，待順利進(jìn)管至隨病人呼吸緩慢進(jìn)入，待順利進(jìn)管至75cm75cm ，大多數(shù)管端已過幽門，繼續(xù)進(jìn)管，如有，大多數(shù)管端已過幽門，繼續(xù)進(jìn)管，如有 阻力，將引導(dǎo)鋼絲取出，管道懸空阻力，將引導(dǎo)鋼絲取出，管道懸空5cm

18、-5cm- 10cm10cm固定于近耳垂部，待固定于近耳垂部，待24h24h后床邊后床邊X X線攝線攝 片確認(rèn)位置片確認(rèn)位置 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 重力頭鼻腸管重力頭鼻腸管 螺旋型鼻腸管螺旋型鼻腸管 復(fù)爾凱鼻胃管（復(fù)爾凱鼻胃管（CH14CH14） 鼻腸管的選擇鼻腸管的選擇 管道的選擇管道的選擇 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 休克休克 嚴(yán)重顱底骨折；鼻飼禁忌癥患者；嚴(yán)重顱底骨折；鼻飼

19、禁忌癥患者； 食道癌食道癌 消化道手術(shù)后兩周消化道手術(shù)后兩周 腹外傷，腸穿孔，腸梗阻腹外傷，腸穿孔，腸梗阻 肝硬化，肝腹水肝硬化，肝腹水 幽門梗阻幽門梗阻 鼻腸管的置入鼻腸管的置入 患者的評估患者的評估 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 腹脹腹脹 大便大便 腸鳴音腸鳴音 電解質(zhì)電解質(zhì) 鼻腸管的置入鼻腸管的置入 患者的評估患者的評估 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 The First Peoples Hospital Of Changzhou 體位：右側(cè)臥位體位：右側(cè)臥位 輔助藥物：胃復(fù)安輔助藥物：胃復(fù)安 置入胃內(nèi)置入胃內(nèi) 靠近鼻孔處左手握住喂養(yǎng)管右手輕柔靠近鼻孔處左手握住喂養(yǎng)管右手輕柔 地推進(jìn)，緩慢進(jìn)入，待順利進(jìn)管至地推進(jìn)，緩慢進(jìn)入，待順利進(jìn)管至 75cm75cm，先行判斷，再進(jìn)一步置管，先行判斷，再進(jìn)一步置管 鼻腸管的置入鼻腸管的置入 置管置管 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科常州市第一