寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

1、 診斷：B型預(yù)激伴逆向型房室 折返性心動(dòng)過(guò)速（右旁道 前傳） 鑒別：1、室上速伴功能性或 器質(zhì)性左束支阻滯； 2、室速（右室） B型預(yù)激右旁道（前 傳）逆向型AVRT 右左 預(yù)激伴逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（右預(yù)激伴逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（右Kent前傳前傳B型）型） （LBBB型）型） 波 250次/分 右旁道 鑒別： 室速 SVT伴 差傳 發(fā)作時(shí) 發(fā)作前 B型預(yù)激并逆向型型預(yù)激并逆向型AVRT（P-R短）短） avR avL avF V1-V3 V4-V6 P-R0.12s 逆向型房室折返A(chǔ)VRT（逆P在QRS前）寬 QRS心動(dòng)過(guò)速（B型AAVRT） avL、V4逆P，P-R短 ESO：1

2、:1，逆P清 楚 ESO導(dǎo)聯(lián) 旁路位于三尖瓣的起始，沿右心室側(cè)壁內(nèi)膜 下分布，終末部和右束支末端相連。 （結(jié)室纖維及結(jié)束纖維、束室纖維：次要） Mahaim纖維 右心房束 （主要者） 右房束旁路 右 房 右束支 右右Mahaim室上速（右房束旁道）室上速（右房束旁道） v寬QRS心動(dòng)過(guò)速 vR-R規(guī)則，R-R互差0.01s vI導(dǎo)聯(lián)：大R波 v波 vV1-V3：小r波及大S波 v電軸左偏 v胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移V4、V5 vV4RS為40ms，100ms 右Mahaim室上速 預(yù)激伴房撲預(yù)激伴房撲 房撲2:1 AVB、房撲、交界逸博 房撲 2:1 預(yù)激伴房速預(yù)激伴房速 房撲、B型預(yù)激、交界逸博 房

3、速伴寬QRS心動(dòng)過(guò)速 B型預(yù)激綜合征并房顫型預(yù)激綜合征并房顫 預(yù)激合并房顫與室速鑒別預(yù)激合并房顫與室速鑒別 預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫室速室速 心房波心房波有時(shí)可見(jiàn)有時(shí)可見(jiàn)f波波有時(shí)可見(jiàn)竇有時(shí)可見(jiàn)竇P 波波可見(jiàn)可見(jiàn)無(wú)無(wú) 心室率心室率常常180bpm 可可220bpm 少少180bpm 室律室律絕對(duì)不規(guī)則：絕對(duì)不規(guī)則：R-R互差互差 0.04秒秒 勻齊或稍不勻齊，勻齊或稍不勻齊，R-R 互差互差0.04秒秒 QRS波波多形性、多變性多形性、多變性寬大畸形一致性寬大畸形一致性 心動(dòng)過(guò)速史心動(dòng)過(guò)速史有有無(wú)無(wú) 室性融合波室性融合波多見(jiàn)多見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn) 與既往心電圖比較與既往心電圖比較與以前預(yù)激相似與以前預(yù)激相似

4、與以前室早相似與以前室早相似 病因病因正常人多見(jiàn)正常人多見(jiàn)器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 A型預(yù)激伴房顫型預(yù)激伴房顫 V1 V6 房顫伴預(yù)激（左房顫伴預(yù)激（左Kent束前傳）束前傳） 257次/分 寬窄不一 R-R不等 預(yù)激綜合征合并極度頻速的心房纖顫預(yù)激綜合征合并極度頻速的心房纖顫 P倒，負(fù)向 A型預(yù)激伴房顫型預(yù)激伴房顫 診斷：A型預(yù)激伴房顫（A型，左側(cè)旁道前傳） 鑒別：1、室速；2、快速性室上性心律失常伴右束支阻 滯； 3、A型預(yù)激逆向型AVRT 左旁道下傳， 并無(wú)折返 七、寬七、寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的分類心動(dòng)過(guò)速的分類 一、室性心動(dòng)過(guò)速 1 持續(xù)性單形性室速 2 非持續(xù)性單形性室速 3并行心

5、律性室速 4雙向性室速 5束支折返性室速 6 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 7特發(fā)性室速：右室特發(fā)室速、左室特發(fā)室速、分支阻滯型室速及兒茶酚胺敏感室速 8致心律失常性右室發(fā)育不良 9自主性室速(非陣發(fā)性室速) 10非特異性QRS波群增寬(室內(nèi)傳導(dǎo)延遲) 二、室上性心動(dòng)過(guò)速 1無(wú)旁道的寬QRS心動(dòng)過(guò)速： (1)室上速伴束支阻滯 (2)室上速伴室內(nèi)傳導(dǎo)延遲 (3)室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo) 2旁道前傳的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 (1)逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速(kent束前傳) (2)mahaim纖維前傳的右房束旁道折返性心動(dòng)過(guò)速， 3旁道逆?zhèn)鳎喉樝蛐虯VRT伴功能性束支阻滯 三、房顫伴預(yù)激、房顫伴室內(nèi)差傳、房顫伴BBB、房顫

6、伴VT、撲動(dòng)伴預(yù)激。 Brugada四步鑒別寬四步鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 室速與室上速差傳的鑒別室速與室上速差傳的鑒別 第一步 所有胸導(dǎo)聯(lián)是否無(wú)RS波？ 是 否 室速 下一步 第二步 任一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)上R波起始至S波最低點(diǎn)垂直距離是否100ms 是 否 室速 下一步 第三步 是否有房室分離 是 否 室速 下一步 第四步 V1和V6導(dǎo)聯(lián)是否有符合室速圖形 是 否 室速 室上速伴差傳 注：經(jīng)四步法診斷室速后，應(yīng)進(jìn)一步與室上速經(jīng)旁道前傳（逆向型AVRT）相 鑒別 RS間期測(cè)量（室速）間期測(cè)量（室速） V1導(dǎo)聯(lián) 單相R V6導(dǎo)聯(lián) Sr RBBB型室速 V3V6呈RS型 測(cè)RS間期 室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

7、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速合并心室?jiàn)Z獲（室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速合并心室?jiàn)Z獲（VC）和室性融合波（）和室性融合波（F） 房顫伴室速（奪獲、融合波）多源室速房顫伴室速（奪獲、融合波）多源室速 P f 波 食道心電圖在室速診斷中的作用。圖A . 12導(dǎo)聯(lián)心電圖中室房分離 不明確。圖B為食道心電圖，可見(jiàn)明顯的室房分離。箭頭示P波。 本圖患者心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作，圖C為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，B為窄QRS波心動(dòng) 過(guò)速，這種有寬有窄的情況診斷為室上速，圖D證實(shí)患者有束支阻滯。 室上性?shī)Z獲與室性融合波。A為室上性?shī)Z獲，B為室性融 合波（箭頭所示）。 室性融合波診斷室速。圖為一例72歲男性患者因心動(dòng)過(guò)速一小時(shí)

8、入院，A為快速、整齊的寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速，但在每個(gè)QRS波前有規(guī)律的頓挫，而有可能為預(yù)激伴旁路前傳。在心電圖監(jiān)測(cè)中 發(fā)現(xiàn)了室性融合波而確診為室速（B條中箭頭所示).靜注異搏定后室速逐漸變慢后終止。 胸導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向。因胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)負(fù)向同向， 診斷為室速 根據(jù)QRS波群形態(tài)診斷室速。A圖：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向 上。B圖:V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下 V1導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)診斷室速及室上速 V1 V6 兔耳征診斷室速。V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)前耳大的兔耳征，同時(shí) V6導(dǎo)聯(lián)S波R波，符合室速的心電圖診斷特征。 V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下時(shí)室速 心電圖特征的三聯(lián)征示意圖 RBBB型室速，3:2室房文氏逆?zhèn)?/p>

9、 R-P0.12秒 左室特發(fā) 性室速（左 后分支室速） V1呈qR型 左偏 V6呈rS型 （右束支阻 滯型室速） V1 V6 LBBB型室速伴電軸右傾型室速伴電軸右傾 PACE.1995;18:2194 特發(fā)性右室室速、電軸右偏、室速起源于右室流出道 右室流出道室速：呈LBBB型室速 異丙腎上 腺素滴注 誘發(fā) RVOT-VT特點(diǎn) vLBBB型 vQRS 0.140.16s v導(dǎo)聯(lián)QRS小 vavL負(fù)向波 v、avF：正向大R波 v電軸右偏 v持續(xù)性，二種非持續(xù)性 v平時(shí)室早同形 v運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：1/41/2誘發(fā)VT 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 快速食道心房調(diào)搏QRS變窄； 不變窄且有拖帶則為室上速

10、室速與室上速室內(nèi)差傳鑒別室速與室上速室內(nèi)差傳鑒別 室速室速室上速差傳室上速差傳 心室?jiàn)Z獲、融合波心室?jiàn)Z獲、融合波有有無(wú)無(wú) 房室分離（竇房室分離（竇P）有（食道導(dǎo)聯(lián)）有（食道導(dǎo)聯(lián)）無(wú)無(wú) QRS間期間期RBBB LBBB 0.14秒秒 0.16秒秒 多半多半0.12秒秒 QRS電軸電軸左偏左偏正常正常 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)QRS一致性一致性有有無(wú)無(wú) 節(jié)律規(guī)則節(jié)律規(guī)則R-R互差互差0.04s0.01s 發(fā)作形式發(fā)作形式室早誘發(fā)室早誘發(fā)房早誘發(fā)房早誘發(fā) 按頸按頸A竇終止竇終止 心率（次心率（次/分）分）140160多見(jiàn)多見(jiàn)160200多見(jiàn)多見(jiàn) 室速與室上速差傳鑒別（接上表）室速與室上速差傳鑒別（接上表） RB

11、BB型心動(dòng)過(guò)速型心動(dòng)過(guò)速 室速室速室上速差傳室上速差傳 V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 三相波（三相波（RR）無(wú)無(wú)有有 三相波（三相波（RR）有有無(wú)無(wú) 單相單相R波波有有無(wú)無(wú) qR波波有有無(wú)無(wú) V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) rS（S r） QS有有無(wú)無(wú) LBBB型心動(dòng)過(guò)速型心動(dòng)過(guò)速 V1導(dǎo)聯(lián)（導(dǎo)聯(lián)（rS型）型） r30ms30ms有有無(wú)無(wú) S波切跡、模糊波切跡、模糊有有無(wú)無(wú) RS70ms70ms有有無(wú)無(wú) V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 單相單相R波波無(wú)無(wú)有有 qR、QR波波有有無(wú)無(wú) 束支折返性室速（擴(kuò)心?。?v竇律時(shí)呈LBBB型，PR間期輕 度延長(zhǎng) v室速發(fā)作時(shí)呈LBBB型VT v心內(nèi)電生理：HV間期70ms （延長(zhǎng)），見(jiàn)RB電位 v消融右束支

12、后VT未發(fā)作，竇律 時(shí)呈束支阻滯型 束支折返性室速竇律時(shí)呈LBBB型 束支折返性室速發(fā)作時(shí)呈LBBB型 順向順向AVRT并功能行并功能行 左束支阻滯左束支阻滯 OAVRT伴功能性左束支阻滯伴功能性左束支阻滯 （寬（寬QRS心動(dòng)過(guò)速）心動(dòng)過(guò)速） R-P延長(zhǎng)延長(zhǎng)35ms,室率減慢室率減慢 OAVRT （窄（窄QRS心動(dòng)過(guò)速）心動(dòng)過(guò)速） B B型預(yù)激綜合征并房顫型預(yù)激綜合征并房顫 致心律失常性右室心肌病的室性心動(dòng)過(guò)速 右室流入道室速ARVC 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 快速食道心房調(diào)搏QRS變窄； 不變窄且有拖帶則為室上速 寬QRS心動(dòng)過(guò)速（室速） 各導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)間明顯增寬。QRS電軸明顯左偏，V1-V