強迫癥2015527講解

1、Company LOGO 遠離強迫癥的困擾遠離強迫癥的困擾 朱志先朱志先 導導 入入 v 在現實生活中，我的生活，暗淡無光，我的人生， 坎坷迷茫。我的所做所為不被家人所理解，不被戀人 所接納。 我記不清，有多少次，對抗它的心理驟然升起， 我暗下決心，甚至用拳頭在墻上打出了血；我也記不 清，有多少次，我努力控制卻無濟于事。我也想做個 好孩子，做個學習好、活潑開朗的人，但是我卻因為 強迫癥帶來的困擾而一次次陷入痛苦。 ！ 強迫癥患者的網絡日記 強迫癥強迫癥 一、概述 二、臨床表現二、臨床表現（重點）（重點） 三、治療 一、概一、概 述述 v（一）含義（一）含義 強迫癥，是嚴重影響個體日常生活的一種

2、 心理障礙，以反復出現的強迫觀念強迫觀念和強迫行為強迫行為 為主要臨床表現。 思考思考：如何分辨“正常與不正常的強迫癥狀”？ 強迫癥患病率高 v強迫癥是僅次于抑郁癥、酒精和物質濫用、社交恐怖癥的第四位常見精神障礙1 v強迫癥總體人群患病率約為 1-3%2,平均發(fā)病年齡約為22-36歲3，終生患病率約為2-3%1 百分比 患病率終生發(fā)病率 國內調查顯示：強迫癥患病 率為0. 3 %，城鄉(xiāng)比率相近， 終生患病率約為2. 6 %4 強迫癥年患病率與終生患病率高 百分比 年發(fā)病率終生發(fā)病率 1.1-1.8% 1.9-2.5% 一項跨國精神疾病流行病學研究顯示：強迫癥年發(fā)病率和終生患病率高，其 復雜性、

3、難治性及嚴重性日益受到人們的重視 v 美國美國(1984)5大城市調查：大城市調查： 終生患病率為2.5% 6個月的時點患病率為1.6% v 我國（我國（1986）12地區(qū)調查：地區(qū)調查： v 患病率患病率0.03% v 男性發(fā)病高峰男性發(fā)病高峰13-15歲，女性歲，女性20-24歲歲 v 男女比例基本接近男女比例基本接近 強迫癥覆蓋人群廣泛，好發(fā)于特殊人群 強迫癥已經影響了世界 2-3%的人口 失業(yè)者及經濟狀況較差人群 離婚和獨身人群 單親家庭人群 強迫癥病程遷延，嚴重影響患者生活質量 家務工作人際關系社會生活 SDS*評分損傷患者比例 *SDS： Sheehan Disability Sc

4、ale，席漢殘疾量表評分，1-3為輕度損傷；4-6為中度損傷；7-10 為嚴重損傷 強迫癥是一種慢性波動性疾病，一般經過適當的治療，強迫癥狀可在 數周或數月內減輕 ，但病程遷延，常需數月甚至數年方可明顯改善2 強迫癥嚴重影響患者的角色功能1 強迫障礙的疾病負擔強迫障礙的疾病負擔 v強迫障礙位列世界銀行和世界衛(wèi)生組織排名第強迫障礙位列世界銀行和世界衛(wèi)生組織排名第 十位的致殘性疾病十位的致殘性疾病 v在在1544歲女性中，該疾病甚至成為前五位歲女性中，該疾病甚至成為前五位 致殘性病因。致殘性病因。 一、概一、概 述述 v（二）強迫癥狀的特點（二）強迫癥狀的特點 1、癥狀反復持續(xù)出現，患者完全能夠察

5、覺。 2、癥狀具有“屬我屬我”性性 。 3、癥狀往往令自己內心焦慮、痛苦。 4、患者有強烈抵抗欲望，但難以控制和擺脫。 核心特點：核心特點：“強迫強迫”與與“反強迫反強迫”并存并存 一、概一、概 述述 唉，我不停地寫著同一句話唉，我不停地寫著同一句話 “我想讓我的強迫行為停下來！我想讓我的強迫行為停下來！” 二、臨床表現二、臨床表現 v（一）強迫觀念(obsessions) v（二）強迫行為(compulsion) 強迫癥主要表現 強迫行為 沈漁邨， 精神病學第5版. 602-603. 強 迫 懷 疑 強 迫 回 憶 強迫 性窮 思竭 慮 強 迫 洗 滌 強 迫 檢 查 強迫 性儀 式動 作

6、強 迫 計 數 強迫觀念 強迫癥 二、臨床表現二、臨床表現 v（一）強迫觀念：（一）強迫觀念： 它是核心癥狀，指以刻板形式反復進入患者意識 領域的思想、表象或沖動意向。 v 強迫性窮思竭慮強迫性窮思竭慮 強迫思維強迫思維 強迫懷疑強迫懷疑 強強 強迫聯想強迫聯想 迫迫 強迫性回憶強迫性回憶 觀觀 強迫表象強迫表象 念念 強迫意向強迫意向 二、臨床表現二、臨床表現 （1）強迫性窮思竭慮 v 對日常生活中的一些事情或 自然現象，尋根究底，明知缺乏 現實意義。 Eg. 1+1=2？ 為什么太陽只出東邊升起來呢？ 秋天的葉子為什么會變黃？ 為什么把桌子叫桌子而不叫椅子？ 為什么“我是我”？ （一）強迫

7、觀念（一）強迫觀念 v1、強迫思維、強迫思維 v 到底先有雞，還是先有蛋？到底先有雞，還是先有蛋？ 強迫癥患者自述：強迫癥患者自述： v “什么叫成功，成功是不是有一個公式”？ v 然后就反反復復的想，做功課時想，工作時想， 睡覺前也想，他與那種有探索精神的人不一樣， 有探索研究的人有時候會放棄這種想法，甚至轉 移到其他的研究方面。 v 而強迫性思維的人不是這樣，如果他們停止思考 這些問題，他們就仿佛生活的秩序被打亂，會明 顯的感到不安。 二、臨床表現二、臨床表現 （一）強迫觀念（一）強迫觀念 v1、強迫思維、強迫思維 （2）強迫懷疑 v 對自己的言行的正確性反復產生 懷疑。 Eg. 門窗、抽

8、屜、煤氣罐、答題卡、 寫信 二、臨床表現二、臨床表現 （一）強迫觀念（一）強迫觀念 v1、強迫思維、強迫思維 （3）強迫聯想 v 患者腦子里出現一個觀念或看到 一句話，便不由自主地聯想起另一個 觀念或語句。 如果聯想的觀念或語句與原來的 相反，就被稱為強迫對立性思維強迫對立性思維。 Eg. 好人壞人 神圣骯臟 擁護反對 二、臨床表現二、臨床表現 （一）強迫觀念（一）強迫觀念 v1、強迫思維、強迫思維 （4）強迫性回憶 v 對過去的經歷、往事等反復回憶，雖知 毫無意義，但總是反復縈繞于腦中，無 法擺脫。 Eg. 在看書時，反復出現半年前考試時曾作弊的 經歷 二、臨床表現二、臨床表現 （一）強迫觀

9、念（一）強迫觀念 v2、強迫表象、強迫表象 反復呈現逼真、形象的內容；出現的表現 常常是令患者難堪或厭惡的。 v 多見的是生殖器或性行為的形象。 v 思考：思考：強迫表象與強迫思維？強迫表象與強迫思維？ 二、臨床表現二、臨床表現 （一）強迫觀念（一）強迫觀念 v3、強迫意向、強迫意向 患者懷有一種即將要行動起來的沖動 感，但他從來不會有真正的行動。 v 這類沖動常常是傷害性的，或者是非 常有悖倫理常規(guī)。 二、臨床表現二、臨床表現 （一）強迫觀念（一）強迫觀念 v 3、強迫意向、強迫意向 v （案例）（案例） 我總有一些“可怕”的想法，當我想到自己 的男朋友時，會希望他去死；當母親下樓梯時， 我

10、會希望她從上面滾下來摔斷脖子；當姐姐說要 帶他的小孩去河邊時，我會希望他們都被淹死。 這些想法簡直快把我弄瘋了。我愛他們；為 什么我還希望他們遇上這么可怕的事情呢？我怎 么這么可惡呢？也許讓我去死都比“詛咒”我所 愛的人更好！ 強迫觀念強迫觀念 強迫行為強迫行為 二、臨床表現二、臨床表現 為阻止或降低焦慮和痛苦而反復出現的刻板 行為或動作。 往往是借此抵消強迫觀念所激發(fā)的焦慮，但 其緩解僅僅是暫時的。 強迫洗滌強迫洗滌 強迫整理強迫整理 強迫檢查強迫檢查 強迫計數強迫計數 強迫詢問強迫詢問 強迫性儀式行為強迫性儀式行為 v（二）強迫行為強迫行為 二、臨床表現二、臨床表現 1、強迫洗滌、強迫洗滌

11、 反復地洗手、洗衣、淋浴、 打掃清潔 思考：思考： 強迫洗手？ 強迫搓手？ （二）強迫行為（二）強迫行為 二、臨床表現二、臨床表現 2、強迫整理、強迫整理 表現為按某種固定的樣式或順序擺放某些物體， 過分要求整齊。 eg.男，36，其怪癖為必須把抽煙后的煙蒂 在煙灰缸里按一個固定的逆時針的順序很整齊地 放置，如感覺不整齊，就多次整理。 （二）強迫行為（二）強迫行為 二、臨床表現二、臨床表現 2、強迫整理、強迫整理 討論：討論： 強迫洗滌、強迫整理？ 它們是潔癖嗎？它們是潔癖嗎？ 強迫癥與強迫型人格 差異：差異： 對對“癥狀癥狀”的喜愛程度的喜愛程度 （二）強迫行為（二）強迫行為 二、臨床表現二

12、、臨床表現 3、強迫檢查、強迫檢查 反復地檢查門是否鎖好、 開關是否關閉，幾十次，上百次 Eg.電視機、衣柜、答題卡。 （二）強迫行為（二）強迫行為 二、臨床表現二、臨床表現 4、強迫計數、強迫計數 臺階 樓層 樹木 書本 電線桿 汽車牌 （二）強迫行為（二）強迫行為 二、臨床表現二、臨床表現 5、強迫詢問、強迫詢問 患者為了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來的焦 慮，常反復要求他人不厭其詳地給予解釋或保證。 eg. 男，高二，他反復詢問自己考試考好了會不 會得罪別的同學，因為有一次考試后，同班考得 較差的幾個同學被老師批評。 某些患者可表現為：在自己腦子里，自問自答，反復進行。 （二）強迫行為（二

13、）強迫行為 二、臨床表現二、臨床表現 6、強迫性儀式行為、強迫性儀式行為 它是具備先后順序和固定模 式的強迫性行為組合。 疾病初期，患者的強迫行為總是簡 單的。以后，原先的動作不足以緩解焦 慮，于是增添了新的內容，并逐漸形成 了復雜、有固定格式的行為組合。 （二）強迫行為（二）強迫行為 強迫癥的診斷（強迫癥的診斷（DSM-5） 強迫癥的治療原則 綜合性治療 藥物治療：大劑量、長療程、聯用藥 PSRIss：SSRIs、氯米帕明；文拉法辛、度洛西汀 增效劑：AAPs、MSs 抗焦慮藥物：BZDs或新型抗焦慮藥物、beta-阻滯劑 認知行為治療 認知治療：矯正錯誤的認知模式 行為治療：暴露和反應防止

14、（系統(tǒng)脫敏或沖擊式 ） 其他心理治療：家庭治療等 三、治療三、治療 v治療目標治療目標 v 急性期治療：最大限度減少癥狀的頻率和嚴重性，改善患者 的社會功能和生活質量（家庭、社會、工作/學習、居家、 為人父母和休閑方面）。 v 維持期治療：要根據疾病的嚴重程度和治療情況，決定適合 患者的長期治療目標。 臨床治愈，消除強迫癥狀，社會功能完全恢復。 癥狀 減輕到最小限度，對社會功能和生活質量影 響最小。 對于部分難治的患者，最大限度減少癥狀的頻 率和程度，接受帶著癥狀生活，提高生活質量和社會功能。 強迫障礙治療療程的推薦強迫障礙治療療程的推薦 v急性期：多數患者急性期：多數患者4-6周起效，有些患

15、者周起效，有些患者10-12 周周才起效才起效 v維持期：療效滿意，維持使用維持期：療效滿意，維持使用1-2年年 v停藥：維持期后每停藥：維持期后每1-2個月減用劑量的個月減用劑量的10%- 25% Lorrin M, et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. 強迫癥的治療成分強迫癥的治療成分 v教育教育 v藥物藥物 v心理心理 SSRIs為治療強迫障礙的一線用藥為治療強迫障礙的一線用藥 新英格蘭醫(yī)學雜志臨床實踐指南指出：SSRIs是治療強迫 障礙最有效

16、的藥物2 世界生物精神病學聯盟(WFSBP)藥物治療指南推薦： - SSRIs是治療強迫障礙的一線用藥2 APA*強迫障礙治療實踐指南推薦SSRIs為治療強迫障礙 的一線用藥1 強迫癥藥物治療選擇強迫癥藥物治療選擇 強迫癥治療難度大1， 故WFSBP指南推薦 強迫癥的治療需較高劑量的抗抑郁藥2 目前強迫癥治療常用藥物及劑量3 SSRIs初始劑量(mg/d)目標劑量(mg/d) 舍曲林50200 氟西汀2040-60 氟伏沙明50200 帕羅西汀2040-60 艾司西酞普蘭1020 西酞普蘭2040-60 藥物治療劑量的選擇藥物治療劑量的選擇 強迫癥的心理治療強迫癥的心理治療 v 強迫障礙的一線

17、心理治療是個人或團體的強迫障礙的一線心理治療是個人或團體的CBT，主要技術有暴露，主要技術有暴露 和反應預防。治療會談次數、時間長短均因人而異。理想的和反應預防。治療會談次數、時間長短均因人而異。理想的CBT 是每周一次，每次是每周一次，每次90120min，共，共1320次。如果治療有效，次。如果治療有效， 維持治療維持治療36個月。較嚴重患者可能需要更長時間和（或）更多個月。較嚴重患者可能需要更長時間和（或）更多 次數的會談。接受個體次數的會談。接受個體CBT治療的患者改善更多，可能和治療對治療的患者改善更多，可能和治療對 個體更有針對性的建議有關。個體更有針對性的建議有關。 v v 實施

18、實施CBT有以下要素：教育階段，強迫障礙的癥狀及應對方案，有以下要素：教育階段，強迫障礙的癥狀及應對方案， 解釋治療重點、合理治療程序；暴露階段，按照引發(fā)焦慮程度解釋治療重點、合理治療程序；暴露階段，按照引發(fā)焦慮程度 從最小到最大排列癥狀清單，幫助患者暴露在誘發(fā)焦慮及強迫行從最小到最大排列癥狀清單，幫助患者暴露在誘發(fā)焦慮及強迫行 為的情境中，學習忍耐焦慮體驗；反應預防，逐漸減少、消除為的情境中，學習忍耐焦慮體驗；反應預防，逐漸減少、消除 強迫行為；認知干預，重新評估涉及情境中誘發(fā)強迫癥狀的危強迫行為；認知干預，重新評估涉及情境中誘發(fā)強迫癥狀的危 險觀念。精神動力學治療通過向患者闡明癥狀之所以會

19、持續(xù)存在險觀念。精神動力學治療通過向患者闡明癥狀之所以會持續(xù)存在 的原因（如最佳適應、繼發(fā)獲益）來幫助患者克服阻抗，處理強的原因（如最佳適應、繼發(fā)獲益）來幫助患者克服阻抗，處理強 迫癥狀帶來的人際關系。也可以建議自助療法。迫癥狀帶來的人際關系。也可以建議自助療法。 強迫癥的其它治療強迫癥的其它治療 v 對于嚴重、難治或無法消除癥狀的患者，只有在完成一線、二線以及證據對于嚴重、難治或無法消除癥狀的患者，只有在完成一線、二線以及證據 良好的增效方案后再考慮其他治療的可能性。重點是要權衡可能的受益與良好的增效方案后再考慮其他治療的可能性。重點是要權衡可能的受益與 風險。風險。 v v 改良電休克治療（改良電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT） 不推薦用于強迫障礙的治療，但當共患有不推薦用于強迫障礙的治療，但當共患有MECT適應證的疾病