輸尿管結(jié)石的診治 新

1、輸尿管結(jié)石的診治輸尿管結(jié)石的診治 泉州市第一醫(yī)院 陳景琳 輸尿管結(jié)石的成因輸尿管結(jié)石的成因 l輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石。因此我們有必要先了 解一下結(jié)石的成因。 l目前認(rèn)為結(jié)石的形成有二項(xiàng)基本要素： l1尿內(nèi)晶體飽和度尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主 要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在 尿液中飽和度過(guò)高，則易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以 致尿石形成。 l 2晶體聚合抑制因子晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物 質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、 透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的 某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。 尿石形成的誘發(fā)因素

2、尿石形成的誘發(fā)因素 l正常尿內(nèi)晶體飽和度尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子晶體聚合抑制因子的活性 兩者處于平衡狀態(tài)，一旦某種因素破壞了這種平 衡，尿內(nèi)晶體飽和尿內(nèi)晶體飽和度過(guò)高，抑或是晶體聚合抑制晶體聚合抑制 因子因子活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導(dǎo)致尿 石形成。此外，下列因素對(duì)尿石的成因有明顯的 誘發(fā)作用 ： l1全身性因素全身性因素 l2泌尿系統(tǒng)的局部因素泌尿系統(tǒng)的局部因素 1全身性因素全身性因素 l新陳代謝紊亂新陳代謝紊亂：體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高 尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛 風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增

3、多；特發(fā)性高尿鈣癥 病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石 。 l飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng) ： 尿石的形成與飲食營(yíng)養(yǎng)有一定關(guān)系，膀胱結(jié)石與營(yíng)養(yǎng)的 關(guān)系更為明顯，主要是營(yíng)養(yǎng)缺乏問(wèn)題 。 l長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床：骨折或截癱的病人，長(zhǎng)期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加， 同時(shí)由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成尿石。 l生活環(huán)境生活環(huán)境：尿石在某些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí) 慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過(guò)多的礦物 質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。 l精神、性別、遺傳因素精神、性別、遺傳因素： 高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下 丘腦垂體對(duì)尿濃縮及成分的調(diào)

4、節(jié)失常有關(guān)。女性尿石發(fā)生率遠(yuǎn)較男性低，可 能與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的 關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。 2泌尿系統(tǒng)的局部因素泌尿系統(tǒng)的局部因素 l尿路感染尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心， 細(xì)菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨 的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀 而形成結(jié)石。 l尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動(dòng)力性排尿 功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚 合形成結(jié)石。 l異物異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長(zhǎng)期留置的尿管，不吸收 的手術(shù)縫線，患

5、者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿 液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。 輸尿管結(jié)石的成分輸尿管結(jié)石的成分 l90以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而降入輸 尿管的，因此原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在 輸尿管的梗阻病變，一般很少見(jiàn)。所以輸尿管 結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。根據(jù)結(jié)石 成分的不同，輸尿管結(jié)石可分為草酸鈣結(jié)石、 磷酸鈣結(jié)石、尿酸(尿酸鹽)結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié) 石、胱氨酸結(jié)石及黃嘌呤結(jié)石六類。了解輸尿 管結(jié)石的成分，在有條件的情況下進(jìn)行術(shù)后結(jié) 石成分的分析，有助于選擇合適的預(yù)防手段， 防止結(jié)石復(fù)發(fā)。 輸尿管結(jié)石的分段輸尿管結(jié)石的分段 l1.解剖學(xué)分段解剖學(xué)分段 l輸尿管起自腎盂，終于膀胱 三角，長(zhǎng)

6、約2530cm，粗細(xì) 不均，平均0.51.0cm，有 三個(gè)生理性狹窄。第1個(gè)位于 腎盂與輸尿管的移行處（直 徑約0.2cm），第2個(gè)位于輸 尿管跨越髂血管處（直徑約 0.3cm），第3個(gè)在進(jìn)入膀胱 內(nèi)壁處，此三個(gè)狹窄是尿路 結(jié)石容易嵌頓處。依此三個(gè) 狹窄將輸尿管分為上、中、 下三段，稱為腹段、盆段、 膀胱段。 l2.影像學(xué)分段影像學(xué)分段 l在臨床工作中，為了便于影 像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描 述，通常也將輸尿管分為三 段。其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。 上段輸尿管，從腎盂輸尿管 連接處到骶髂關(guān)節(jié)上緣（第 5腰椎橫突上緣水平）。中 段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣 到骶髂關(guān)節(jié)下緣。下段輸尿 管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開(kāi)

7、始 穿過(guò)盆腔終于膀胱。 l確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指 導(dǎo)選擇最佳的治療方法。解剖學(xué)分段更適合于解剖學(xué) 研究和開(kāi)放結(jié)石手術(shù)。影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī) 生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。鑒于目前輸尿管結(jié)石的主 流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、ESWL以及腹腔 鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。 輸尿管結(jié)石的病理生理輸尿管結(jié)石的病理生理 l1、直接損害、直接損害 l尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石 的長(zhǎng)期慢性刺激有時(shí)可引起尿路上皮癌變的可能 。 l2、梗阻、梗阻 l上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張， 損害腎組織及其功能。 l3、感染、感染 l尿石對(duì)

8、尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起 尿路梗阻時(shí)，感染則更易發(fā)生，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎 盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長(zhǎng)期無(wú)自覺(jué)癥狀，待出現(xiàn) 腎積水或感染時(shí)才被發(fā)現(xiàn) 。 l（一）疼痛（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在 腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛， 常在活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動(dòng)和刺激， 引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈， 如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有 時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而 快、血壓下降等

9、癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛 突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管下段結(jié)石，尚可 引起尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急等。疼痛以后，有的患者可從 尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對(duì)診斷有重要意義 。 l（二）血尿（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常 在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與 損傷程度有關(guān)。 l l（三）膿尿（三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì) 胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎 炎，作尿路X線檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。 l（四）其它（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時(shí)能觸到腫 大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟 而誤診為腎

10、臟嚴(yán)重創(chuàng)傷。結(jié)石同時(shí)堵塞兩側(cè)上尿路或孤 立腎時(shí)，常發(fā)生腎功能不全，甚至無(wú)尿，有的病人尚可 出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等 。 診斷診斷 l（一）病史和查體（一）病史和查體 l（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查 l（三）影像學(xué)檢查（三）影像學(xué)檢查 l（一）病史和查體（一）病史和查體 l病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道 排出過(guò)結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛， 并發(fā)感染、積水時(shí)叩擊痛更為明顯，腎積水較 重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時(shí) 可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及 。 l（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查 l1.血清檢查 ： 鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化 碳結(jié)合力檢查、鉀、鈉、氯、肌酐等 。

11、l2.并發(fā)急性感染及感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì) 胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。 l3.尿液檢查 ： l(1)尿常規(guī)：蛋白陰性或微量，酸堿度因結(jié)石成分不同 而異。鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞，如合并感染，可見(jiàn)到膿細(xì)胞， 有時(shí)尿中可見(jiàn)到結(jié)晶和結(jié)晶團(tuán)塊。 l(2)尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) 。 l(3)24h尿液分析：測(cè)定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、 鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。 l4.結(jié)石成分分析。 l5.特殊代謝檢查：如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀 旁腺功能亢進(jìn)的代謝檢查，高鈣尿的實(shí)驗(yàn)室檢查等。 l多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測(cè)定血、尿的鈣磷值、 尿酸值等，以進(jìn)一步明確結(jié)石的病因 。 （三）影像學(xué)檢查（三）

12、影像學(xué)檢查 l1、超聲 l2、CT平掃 l3、腹部平片（KUB） l4、靜脈尿路造影（IVU） l5、CT增強(qiáng)+三維重建（CTU） l6、逆行腎盂造影（RGP） l7、磁共振尿路成像（MRU） l8、輸尿管鏡檢查 l9、放射性核素掃描 超聲檢查超聲檢查 l超聲檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的 輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），可以了解結(jié)石的大小、 位置、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療 方法的選擇提供參考，因此可作為輸尿管結(jié)石的常規(guī) 檢查方法。對(duì)腎絞痛、碘造影劑過(guò)敏、妊娠合并結(jié)石、 無(wú)尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT 尿路造影者，可首選B超檢查。當(dāng)然由于腹腔臟器的 干

13、擾，B超診斷輸尿管中下段結(jié)石或較小的上段結(jié)石 敏感性較低，此時(shí)需結(jié)合病史或其他檢查方法以明確 診斷。 lCT檢查的分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織 重疊問(wèn)題，不易受腸道內(nèi)氣體干擾、不受結(jié)石成分、 腎功能和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，而且能夠?qū)λ@得的圖像 進(jìn)行三維重建。通過(guò)CT增強(qiáng)三維成像（） 可以顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，了解整個(gè)泌 尿系統(tǒng)的形態(tài)，從而對(duì)治療方法的選擇提供重要的參 考價(jià)值（如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)入路的選擇）。而且由于 CT平掃不需要腸道準(zhǔn)備，不受腎功能限制，檢查時(shí) 間短，對(duì)結(jié)石的顯示非常敏感，又可以明確梗阻部位 及梗阻原因，因此對(duì)于腎絞痛患者，如果有條件可以 首選CT平掃。研究顯

14、示，螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石 的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。 尿路平片（尿路平片（KUB ） l90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過(guò)KUB 檢查可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。 根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。 各種成分的結(jié)石在平片上的顯影程度依次為：草酸鈣 結(jié)石、磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含尿酸 鹽結(jié)石。單純尿酸結(jié)石和基質(zhì)結(jié)石能透過(guò)X線，不能 在KUB上顯示，稱為透光結(jié)石或陰性結(jié)石。但是臨床 上單一成分的結(jié)石很少見(jiàn)，多數(shù)是以某一種成分為主 的混合型結(jié)石。因此在KUB上結(jié)石的密度并不一定呈 均勻一致。KUB上的高密度影有時(shí)需與膽囊

15、結(jié)石和腹 腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和 髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時(shí)可加行側(cè)位片或 IVU。 靜脈尿路造影（靜脈尿路造影（IVU） lIVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn) 一步明確結(jié)石的位置、尿路梗阻的情況以及對(duì)腎功能的影 響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石， 并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。對(duì)常規(guī)劑量顯影不良時(shí)， 可行大劑量造影以了解患側(cè)的腎功能情況，這對(duì)治療方法 的選擇具有一定的參考價(jià)值。 逆行腎盂造影（逆行腎盂造影（RGP ） l可選擇 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作 為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿 意者。其

16、優(yōu)點(diǎn)是顯影清楚，不受腎功能的影響。可以 顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引 起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。 磁共振尿路成像（磁共振尿路成像（MRU ） l可選擇 由于成像原理及空間分辨率的限制，MRU 難以直接顯示結(jié)石，故一般不用于輸尿管結(jié)石的檢查。 但是由于MRU不受腎功能改變的影響，不需造影劑即 可獲得與IVU類似的圖像，能夠了解輸尿管結(jié)石所引 起的尿路梗阻情況。因此，對(duì)孕婦、嚴(yán)重腎功能損害 或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏等不適合行X線檢查、IVU或CT的患 者可考慮采用。 放射性核素放射性核素 l可選擇 放射性核素檢查不能直接顯示輸尿管結(jié)石。 但是，可以提供腎臟血流灌注、腎

17、功能及尿路梗阻情 況等信息，治療方法的選擇和療效的評(píng)估具有一定的 價(jià)值。 鑒別診斷鑒別診斷 l見(jiàn)下圖表格 病名 病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征 特點(diǎn) 腎或輸尿管腎或輸尿管 結(jié)石結(jié)石 突然發(fā)病，反復(fù) 發(fā)作可有尿中排 石史 腰背部或下 腹部 陣發(fā)性絞痛， 向外陰部放 射 ，伴腰 酸， 腎區(qū)叩擊痛、 下腹部壓痛， 無(wú)腹部肌衛(wèi) 反應(yīng) 尿中有紅細(xì)胞， X線平片及尿 路造影可見(jiàn)陽(yáng) 性結(jié)石影 膽石癥或膽膽石癥或膽 道感染道感染 發(fā)病急，多有類 似發(fā)作史，進(jìn)油 膩食物后發(fā)作或 加重 右上腹部及 劍突下 持續(xù)性疼痛， 陣發(fā)性發(fā)作， 向右肩部放 散 莫非氏征陽(yáng) 性，有時(shí)可 捫及腫大的 膽囊 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升 高，B超可

18、見(jiàn) 膽囊內(nèi)結(jié)石 急性闌尾炎急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼 痛 右下腹部持續(xù)性疼痛， 逐漸加重 右下腹闌尾 點(diǎn)壓痛，反 跳痛，腹肌 緊張 體溫輕度升高， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升 高 胃十二指腸胃十二指腸 潰瘍急性穿潰瘍急性穿 孔孔 突然發(fā)病，過(guò)去 有潰瘍病史或反 復(fù)上腹痛病史 開(kāi)始在上腹 部，很快波 及全腹 持續(xù)性刀割 樣疼痛 上腹部板樣 強(qiáng)直，全腹 壓痛，反跳 痛，肝濁音 界消失。 X線腹部透視 可見(jiàn)隔下游離 氣體 急性胰腺炎急性胰腺炎 突然發(fā)生，常在 暴飲暴食之后， 可有膽道疾病史 上腹偏左， 可向全腹漫 延 持續(xù)性劇痛， 向腰背部放 射 上腹部壓痛， 可有腹肌緊 張 血尿淀粉酶值 升高，白細(xì)胞 總數(shù)增高

19、 lX線平片上顯示的陽(yáng)性結(jié)石 影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是 膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰 影位于脊椎椎體前緣之后者 為腎結(jié)石。腎結(jié)石有時(shí)易與 腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂 造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石 需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、 腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石、骨 島等進(jìn)行鑒別，CT增強(qiáng)或逆 行輸尿管插管及造影可分辯 結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。 治療治療 l（一）處理腎絞痛（一）處理腎絞痛 l（二）保守治療（二）保守治療 l（三）體外沖擊波碎石治療（）（三）體外沖擊波碎石治療（） l（四）手術(shù)治療（四）手術(shù)治療 （一）處理腎絞痛（一）處理腎絞痛 l1. 藥物治療藥物治療 l2. 外科治療外科治療 l1. 藥物治療藥物治療 l

20、(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等 l(2) 阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥：哌替咤（杜冷丁）(50100mg) 、強(qiáng)痛定（布桂嗪） (50100mg)和曲馬朵(100mg)、地佐辛(5mg)等肌肉注射。阿片類在治 療腎絞痛時(shí)一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用； l(3) 解痙藥解痙藥： l M型膽堿受體阻斷劑型膽堿受體阻斷劑，硫酸阿托品和654-2，松弛輸尿管平滑肌，緩解 痙攣； l 黃體酮黃體酮 抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對(duì)止痛和排石有一定的療效， 通常為2040mg，肌肉注射； l 鈣離子阻滯劑鈣離子阻滯劑，硝苯地平10

21、mg口服或舌下含化，緩解腎絞痛； l受體阻滯劑受體阻滯劑 松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石 排出，臨床上多選擇高選擇性的1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂(lè)) l 鹽酸屈他維林注射液鹽酸屈他維林注射液 磷酸二脂酶抑制劑 用于急性結(jié)石絞痛(腎性和/ 或膽源性)：40-80mg l2. 外科治療外科治療 l當(dāng)當(dāng)疼痛疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科時(shí)，應(yīng)考慮采取外科 治療措施治療措施 ，包括包括 l(1) 體外沖擊波碎石治療體外沖擊波碎石治療 將ESWL作急癥處置的措施，通過(guò)碎石不但能 控制腎絞痛，還可以迅速解除梗阻 l(2) 膀胱鏡下輸尿

22、管內(nèi)放置雙膀胱鏡下輸尿管內(nèi)放置雙J管管，還可以配合ESWL治療 l(3) 經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù) l(4) 經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù) 特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例 l在治療過(guò)程中應(yīng)注意有無(wú)合并感染，有無(wú)雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的 少尿，如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療，以盡快解除梗阻 （二）保守治療（二）保守治療 l適應(yīng)證適應(yīng)證： l結(jié)石直徑5mm10mm，以6mm為適宜 l表面光滑，無(wú)明顯嵌頓、梗阻，停留于局部少于2周 l結(jié)石以下輸尿管無(wú)梗阻 l經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后及SWL后的輔助治療 l治療方法治療方法 ： l一般治療方法一般治療方法 l每日

23、飲水20003000ML，晝夜均勻。 l適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，如跳繩，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒 立體位及拍擊活動(dòng)，也有利于結(jié)石的排出 l常用藥物常用藥物 l 受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑可松弛輸尿管平滑肌而 起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出。臨床上多選擇 高選擇性的1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂(lè))。 l 堿性枸櫞酸鹽堿性枸櫞酸鹽 包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸 鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸和 胱氨酸結(jié)石的溶石治療。尿酸結(jié)石維持尿液pH在 6.56.8；胱氨酸結(jié)石維持尿液pH在7.0以上。枸櫞酸氫 鉀鈉對(duì)三聚氰胺所致結(jié)石的排石效果確定，建議尿液 pH維持在6.9左右?？梢杂糜?/p>

24、所有含鈣結(jié)石。 l 鈣離子通道拮抗劑鈣離子通道拮抗劑硝苯地平阻斷鈣離子通道，也 能使輸尿管平滑肌松弛，對(duì)促進(jìn)排石有一定作用。 l 別嘌呤醇別嘌呤醇用于尿酸結(jié)石和高尿酸尿癥草酸鈣結(jié)石 者。 l中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 l尿石通丸、五淋化石丸 （三）體外沖擊波碎石治療（）（三）體外沖擊波碎石治療（） l1、適應(yīng)證、適應(yīng)證（2016年指南） l在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL，對(duì)直 徑10mm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對(duì)直徑10mm下段 輸尿管結(jié)石首選ESWL 或URS，對(duì)中段輸尿管結(jié)石可選擇 ESWL 或URS。 l2、禁忌證、禁忌證 l孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結(jié)石以下尿路有梗阻；

25、嚴(yán) 重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；高危病人如心力衰竭、嚴(yán) 重心率失常；未控制的尿路感染；結(jié)石附近有動(dòng)脈瘤。 l3、治療次數(shù)和時(shí)間間隔、治療次數(shù)和時(shí)間間隔 l間隔時(shí)間以1014天為宜。經(jīng)過(guò)23次的治療無(wú)效時(shí)，可改 行URS或PCNL。 （四）手術(shù)治療（四）手術(shù)治療 l1、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS） l2、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL） l3、腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù) 雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則 l1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時(shí) 取出雙側(cè)結(jié)石； l2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石：、一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。 l3

26、、雙側(cè)腎結(jié)石：、雙側(cè)腎結(jié)石：在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出 且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng) 皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。 l4、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿：孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿： 一旦診斷明確，若全身情況許可，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不 能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過(guò)結(jié)石，則留置導(dǎo)管引流； 若不能通過(guò)結(jié)石，則改行經(jīng)皮腎造瘺。這些措施的目的是引流尿液， 改善腎功能，待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。 1、輸尿管鏡碎石術(shù)（、輸尿管鏡碎石術(shù)（URS） l（1）輸尿管硬鏡碎石術(shù)）輸尿

27、管硬鏡碎石術(shù) l適應(yīng)證：適應(yīng)證： l輸尿管下段、中段結(jié)石；ESWL失敗后的上段結(jié)石； ESWL后的“石街”； X線陰性結(jié)石；結(jié)石并發(fā)可疑尿 路上皮腫瘤；停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石且ESWL困難者 l禁忌證：禁忌證： l未糾正的全身出血性疾病；未控制的尿路感染；嚴(yán)重心 肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；嚴(yán)重尿路狹窄，腔內(nèi)手術(shù) 無(wú)法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難 l（2）輸尿管軟鏡碎石術(shù)）輸尿管軟鏡碎石術(shù) 2、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL） l適應(yīng)證：適應(yīng)證： l輸尿管上段結(jié)石；ESWL無(wú)效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿 流改道患者；結(jié)石長(zhǎng)徑在10mm以上，息肉包裹、梗阻較重；合并 腎結(jié)石、

28、UPJ等需要一并處理者 l禁忌證：禁忌證： l未糾正的全身出血性疾??；嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)； 未控制的糖尿病、高血壓患者；結(jié)石近端輸尿管嚴(yán)重扭曲者；服 用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥2周，復(fù)查 凝血功能正常者 3、腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù) l適應(yīng)證：適應(yīng)證： lESWL無(wú)效和輸尿管鏡逆行失敗、PCNL失敗的輸尿管結(jié)石；長(zhǎng)徑 大于1.5cm，需多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì) ESWL或輸尿管鏡治療困難；合并輸尿管病變或鄰近組織其它病變 需要一并處理者 l禁忌證：禁忌證： l未糾正的全身出血性疾?。粐?yán)重心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)； 未控制的糖尿病、高血壓患者；服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、 氯吡格雷），需要停藥12周，復(fù)查凝血功能正常者 結(jié)石的預(yù)防結(jié)石的預(yù)防 l1、多飲水 l2、飲食療法 l1985年國(guó)外學(xué)者Vehlensieck認(rèn)為，多飲水和 飲食療法可使2/3的復(fù)發(fā)結(jié)石病人不再生新結(jié) 石。 1、多飲水、多飲水 l多飲白開(kāi)水 多飲水使尿液得到稀釋，鈣離 子和草酸根的濃度就會(huì)降低，形成不了草酸鈣 結(jié)石。研究表明，增加50的尿量，可使腎結(jié) 石發(fā)病率下降86。 2、飲食療法、飲食療法 l合