深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施

1、內(nèi)內(nèi) 容容 1 DVT觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容2 評評 估估 方方 法法3 DVT 的的 預(yù)預(yù) 防防 措措 施施4 肺栓塞的護(hù)理及緊急處理肺栓塞的護(hù)理及緊急處理5 1 流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查 證實(shí)亞洲骨科證實(shí)亞洲骨科 大手術(shù)患者具大手術(shù)患者具 有有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率 3 骨科大手術(shù)患骨科大手術(shù)患 者必需者必需常規(guī)預(yù)常規(guī)預(yù) 防防DVT 2 骨科大手術(shù)患骨科大手術(shù)患 者（包括髖、者（包括髖、 膝置換，髖部膝置換，髖部 骨折手術(shù)）均骨折手術(shù)）均 為為VTE極高危極高危 人群人群 國 內(nèi) v 邱貴興等報(bào)道邱貴興等報(bào)道 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）及全膝關(guān)節(jié)置換及

2、全膝關(guān)節(jié)置換 術(shù)（術(shù)（TKA）術(shù)后術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 低分子肝素鈣（低分子肝素鈣（LMWH）預(yù)防預(yù)防組組 11.8% (8/68) 未預(yù)防未預(yù)防組組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05) v 余楠生等報(bào)道余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 58.2% (109/187) 一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞 一個(gè)需要整體理解的概念 靜脈血栓栓 塞癥 VET 是是指血液在指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞 管腔所

3、致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生 于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血 栓塞形成栓塞形成 DVT 是是指血液在指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻 塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā) 生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為 多多 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 癥癥 PE 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈 或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病?；蚱浞种碌姆窝h(huán)功能障礙性疾病。 DVT、PE是同一種疾病

4、（VET）在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式 DVT形成的原因與機(jī)制形成的原因與機(jī)制 靜脈血 流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速 減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去 了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因，如患者臥床了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因，如患者臥床 休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，這可能是休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，這可能是 DVT的的首要因素首要因素 靜脈壁靜脈壁 的損傷的損傷 a化學(xué)性損傷化學(xué)性損傷 b機(jī)械性

5、損傷機(jī)械性損傷 c感染性損傷感染性損傷 血液高血液高 凝狀態(tài)凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的是引起靜脈血栓的基本因素基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高之一，各種大型手術(shù)可引起高 凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶 活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使 纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥 物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。 常常是2個(gè)或3個(gè)因

6、素的綜合作用而造成DVT 現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合防治結(jié)合 預(yù)防在先預(yù)防在先 加強(qiáng)評估加強(qiáng)評估 及時(shí)處理及時(shí)處理 預(yù)預(yù)防防DVT首先正確首先正確評評估病人：估病人： 評估對象評估對象 大手術(shù)后 各種臥 床病人 預(yù)預(yù)防防DVT首先：首先： 正確評估病人正確評估病人 哪些人有發(fā)生 DVT的危險(xiǎn)？ 危險(xiǎn)的程 度如何？ 評估內(nèi)容評估內(nèi)容 v 詢問患者的詢問患者的健康史健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。 v 評估評估測量雙下肢測量雙下肢大、小腿同一部位大、小腿同一部位周徑周徑，了解患肢色澤，了解患肢色澤 、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀、溫度、感

7、覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀 v 詢問患者詢問患者已臥床時(shí)間已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng) 相關(guān)檢查確診相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生是否已發(fā)生DVT，無，無DVT者，采取預(yù)防措者，采取預(yù)防措 施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施。護(hù)理措施。 DVT的輔助檢查的輔助檢查 v血漿血漿D二聚體測定二聚體測定 v彩色多普勒超聲探查（可作為彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者患者DVT的常的常 規(guī)檢查方法）規(guī)檢查方法） v靜脈造影：是靜脈造影：是DVT診斷的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” v放射性核素血管掃描檢查放射性核素血管掃描檢查 v螺

8、旋螺旋CT靜脈造影靜脈造影 宣教宣教 講解講解DVT的病因及后果的病因及后果 1 講解引起講解引起DVT的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素2 講解下肢講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知3 嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂4 早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉5 基本基本預(yù)防預(yù)防 藥物藥物預(yù)防預(yù)防 預(yù)防預(yù)防DVT 的措施的措施 物理物理預(yù)防預(yù)防 基本預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防 藥物預(yù)防 1.抬高患肢，禁止腘窩及小 腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察 2.避免下肢靜脈穿刺，特別 是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè) 3.避免

9、脫水 4.戒煙戒酒，控制血糖血脂 5.多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作 6.手術(shù)操作輕巧，避免靜脈 內(nèi)膜損傷 7.規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 8.鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早 下床 遵醫(yī)囑：遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪 下列情況禁用下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水 腫和下肢嚴(yán)重水腫腫和下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血下肢深靜脈血栓癥，血 栓性靜脈炎或肺栓塞栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常下肢局部情況異常(皮炎皮炎, 壞疽壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)近期接受皮膚移植術(shù)), 下肢血管嚴(yán)重硬化或其他下肢血管嚴(yán)重硬化或其他 缺血性血管

10、病及下肢嚴(yán)重缺血性血管病及下肢嚴(yán)重 畸形等畸形等 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用： 低分子肝素鈣（低分子肝素鈣（ LMWH ）、普通肝、普通肝 素素等藥物等藥物 慎用止血藥慎用止血藥 絕對禁忌癥絕對禁忌癥 相對禁忌癥相對禁忌癥 為什么左側(cè)高于右側(cè)為什么左側(cè)高于右側(cè) 血管解剖血管解剖 左下肢深靜脈血栓高于右側(cè) 左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶 骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨 壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而 發(fā)生血栓所致 基本預(yù)防措施早期功能鍛煉 物理預(yù)防方法 梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪 （GCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 （IPC） 足底靜脈泵足底靜脈泵 （ VFP） 藥物預(yù)防禁忌證 v 近

11、期活動(dòng)性出血及凝血障礙近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 v 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 v 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 v 血小板低于血小板低于20109/L v 肝素誘發(fā)血小板減少癥肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和禁用肝素和LMWH v 孕婦禁用華法林孕婦禁用華法林 藥物預(yù)防禁忌證 v 既往顱內(nèi)出血既往顱內(nèi)出血 v 既往胃腸道出血既往胃腸道出血 v 急性顱內(nèi)損害急性顱內(nèi)損害/ /腫物腫物 v 血小板低于血小板低于100109/L v 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血 DVT護(hù)理措施護(hù)理措施 DVTDVT護(hù)理措施護(hù)理措施溶栓護(hù)理

12、溶栓護(hù)理 v（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患 肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊 ，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次 數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510min。 v（2）療效觀察：用藥后每）療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色觀察患肢色 澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有次。注意有 無消腫起皺，每日定時(shí)精確測量并與健側(cè)無消腫起皺，每日定時(shí)精確測量并與健側(cè) 肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)生肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)生 匯報(bào)。匯報(bào)。 DVTDVT

13、護(hù)理措施護(hù)理措施溶栓護(hù)理溶栓護(hù)理 肺栓塞的護(hù)理肺栓塞的護(hù)理 PE患者患者 發(fā)生發(fā)生PE猝死猝死 按肺栓塞 護(hù)理常規(guī) 護(hù)理 急性肺栓塞的急救處理急性肺栓塞的急救處理 立即 平臥 避免 做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動(dòng) 報(bào)告醫(yī)生 同時(shí) 高流量吸氧 建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 配合 醫(yī)生搶救 急性呼吸窘迫者行氣 管插管或機(jī)械通氣 心跳驟停者行心肺復(fù) 蘇術(shù) LOGO 一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞 一個(gè)需要整體理解的概念 靜脈血栓栓 塞癥 VET 是是指血液在指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞 管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生 于全身各部位靜脈，以下肢深

14、靜脈為多于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血 栓塞形成栓塞形成 DVT 是是指血液在指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻 塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā) 生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為 多多 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 癥癥 PE 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈 或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病?；蚱浞种碌姆窝h(huán)功能障礙性疾病。 DVT、PE是同一種疾病（VET）在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式 LOGO DVT形成的原因與機(jī)制形成的原因

15、與機(jī)制 靜脈血 流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速 減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去 了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因，如患者臥床了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因，如患者臥床 休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，這可能是休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，這可能是 DVT的的首要因素首要因素 靜脈壁靜脈壁 的損傷的損傷 a化學(xué)性損傷化學(xué)性損傷 b機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷 c感染性損傷感染性損傷 血液高血液高 凝狀態(tài)凝狀態(tài) 是引起靜脈血

16、栓的是引起靜脈血栓的基本因素基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高之一，各種大型手術(shù)可引起高 凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶 活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使 纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥 物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。 常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT LOGO 預(yù)預(yù)防防DVT首先正確首先正確評評估病人：估病人： 評估對象評估對象 大手術(shù)后 各種臥 床病人 LOGO 評估內(nèi)容評估內(nèi)容 v 詢問患者的詢問患者的健康史健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。 v 評估評估測量雙下肢測量雙下肢大、小腿同一部位大、小腿同一部位周徑周徑，了解患肢色澤，了解患肢色澤 、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀 v 詢問患者詢問患者已臥床時(shí)間已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng) 相關(guān)檢查確診相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生是否已發(fā)生DVT，無，無DVT者，采