深靜脈穿刺置管術(shù)(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)含解剖圖譜

1、 右心房連接的上下腔靜脈 我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、 外周（PICC） 適應(yīng)證適應(yīng)證 治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c PiCC監(jiān)測(cè) d PiCCO 禁忌證 a. 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 b. 穿刺局部有感染 c. 凝血功能障礙 d. 不合作，燥動(dòng)不安的病人 p談話簽字 p患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo) p選擇合適的穿刺點(diǎn) p體位 鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩

2、 頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位 股靜脈需要平臥 并發(fā)癥并發(fā)癥 不同穿刺部位不同穿刺部位 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈 氣胸（氣胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1- - 血胸（血胸（% %）- -0.4-0.60.4-0.6- - 感染（感染（）8.68.64 415.315.3 血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34 誤穿動(dòng)脈（誤穿動(dòng)脈（% %）3 30.50.56.256.25 異位風(fēng)險(xiǎn)異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) （穿過右心房，（穿過右心房， 至下腔靜脈）至下腔靜脈） 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn) （上行至頸（上行至頸

3、 內(nèi)靜脈，內(nèi)靜脈， 甚至穿至甚至穿至 對(duì)側(cè)鎖骨對(duì)側(cè)鎖骨 下靜脈）下靜脈） 極低風(fēng)險(xiǎn)極低風(fēng)險(xiǎn) （腰靜脈叢）（腰靜脈叢） ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT 145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管 預(yù)后 股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS) JAMA 2001, 286: 700-7 中心靜脈穿刺套裝 治療包（消毒、鋪巾） 無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣 絡(luò)合碘、2%

4、利多卡因、肝素鈉、生理鹽水 5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘。 上段上段位于頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段中段位于頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段下段位于胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈匯合成無名靜脈 頸內(nèi)靜 脈 頸外靜 脈 右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管 穿穿 刺刺 法法 頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈和胸 鎖乳突肌的關(guān)系，分為前路、中路、后路三種。 消毒、鋪巾消

5、毒、鋪巾 局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔 外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 d. 沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管 封管封管 回抽血順暢，先以NS 5-10ml脈沖式推, 再以肝素鹽水1-2ml推入 固定固定 縫線 ，敷貼 置管深度置管深度 a. 男1315cm，女1214cm，小兒58cm b. 左側(cè)10cm，右側(cè)1315cm 過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果 胸像確認(rèn)管的位置 主動(dòng)脈弓水平 常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈 原因原因

6、：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系 不清 表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出 處理處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫。 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血?dú)?胸，肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎。 大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診 處理：處理： 胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療 導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193% （100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷：診斷： 應(yīng)與心律失常，大面

7、積肺栓塞，急性心梗，心 包填塞區(qū)別 心尖部可聞及水輪樣雜音 超聲波檢查有助于診斷 處理處理 a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán) 將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分 記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間, 以方便醫(yī)生進(jìn)行決策 原因：原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂叢神經(jīng) 表現(xiàn)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng) 處理：處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位 淋巴管損傷：淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致 乳糜胸 1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低 2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸 3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)； 4）由

8、于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜 于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。 特點(diǎn)特點(diǎn) 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路 鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖 鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖 鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨上路法）示意圖鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨上路法）示意圖 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股 溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng) 脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈 匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志 明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股 靜

9、脈穿刺容易成功。 確定腹股溝韌帶 觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng) 脈內(nèi)側(cè) 旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖 指向臍 Seldinger技術(shù)流程 CVP（中心靜脈壓測(cè)定） 簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止 監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝 參照面：平臥位腋中線第四肋間 參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)變化更有意義 意義：反映右室前負(fù)荷 1.手測(cè)CVP的方法： 輸液器,接生理鹽水,讓輸液管路里液體自行下降到不降 為止,測(cè)量液柱高度。 選定測(cè)壓零點(diǎn)-右心房水平。 平臥位時(shí)腋中線第四肋間,坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減 少誤差,盡量采取平臥位測(cè)壓。 避免壓力測(cè)量誤差?；颊咴陝?dòng)、咳嗽、

10、用力、吸痰、應(yīng) 用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP 改 變,使得測(cè)得的CVP 增高。故測(cè)量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、 平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行。 2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀， 持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。 通過壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝 置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。 置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持 續(xù)沖洗。 CVP的絕對(duì)值并不反映血管內(nèi)容量，而是回 心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的 指標(biāo)。雖然單次CVP測(cè)定并非循環(huán)血量的可 靠指標(biāo)，但系列CVP測(cè)定在一定范圍內(nèi)有助 于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。 導(dǎo)致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖 瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、急性肺動(dòng)脈栓塞 和右心室心肌梗塞等。 定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng) 快速糾正液體缺乏 避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn) CVP 2mmHg, 繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP 2-5mmHg，暫停補(bǔ)液 CVP 5mmHg，停止快速補(bǔ)液 謝 謝！ 放映結(jié)束 感謝各位的批評(píng)指導(dǎo)！ 讓我們共同進(jìn)步 大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸