門(mén)靜脈高壓癥的外科治療

1、門(mén)靜脈高壓癥的外科治療（302醫(yī)院肝膽外科 李志偉） 全網(wǎng)發(fā)布：2012-03-03 12:42:05 發(fā)表者：李志偉 (訪問(wèn)人次：2815) （李志偉 302醫(yī)院肝膽外科一中心一科主任，主任醫(yī)師） 門(mén)靜脈高壓癥是一組由門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常和壓力持久增高而引起的綜合癥。絕大多數(shù)病人由肝硬變引起，少數(shù)病人繼發(fā)于門(mén)靜脈主干或肝靜脈回流受阻以及一些原因不明的因素，當(dāng)門(mén)靜脈血液不能順利通過(guò)肝臟經(jīng)過(guò)下腔靜脈回流入心臟時(shí)，就會(huì)引起門(mén)靜脈的壓力增高，出現(xiàn)一系列相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如脾大、脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張甚至破裂出血、肝性腦病、腹水等。 門(mén)靜脈高壓癥不是單一臟器的一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是涉及多器官、系

2、統(tǒng)的一組臨床綜合癥，機(jī)理復(fù)雜，病因和整個(gè)疾病的發(fā)展、演變過(guò)程還不完全清楚，治療方法多種多樣，其療效及預(yù)后影響因素較多，需要根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案，以提高療效，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。一、 門(mén)靜脈系統(tǒng)的解剖和病理生理 門(mén)靜脈由接受來(lái)自胃、腸、脾、胰血液回流的腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭后方匯合而成，正常成人門(mén)靜脈主干長(zhǎng)約78cm，內(nèi)徑1.01.4cm，在門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈血液匯流受阻時(shí)，門(mén)靜脈內(nèi)徑可擴(kuò)張，但在合并門(mén)靜脈血栓形成后，門(mén)靜脈內(nèi)徑縮窄變細(xì)，甚至形成門(mén)靜脈海綿樣變。門(mén)靜脈主干大部分在肝十二指腸韌帶近肝門(mén)處肝外分成左、右支，部分在肝門(mén)近肝實(shí)質(zhì)或在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)分支，左支細(xì)長(zhǎng)，

3、分出15支至尾狀葉左半及肝左內(nèi)葉支、左外葉支；右支粗短直接進(jìn)入肝右葉，進(jìn)一步分出13支供應(yīng)尾狀葉右半的細(xì)支及右前、右后支。 正常門(mén)靜脈壓力1324cmH2O，平均18cmH2O，一般當(dāng)壓力超過(guò)25 cmH2O時(shí)則稱(chēng)為門(mén)靜脈高壓癥。門(mén)靜脈血液回流阻力很低，約為肝動(dòng)脈血流阻力的1/401/100。門(mén)靜脈血流速度為20cm/s，僅為一般動(dòng)脈血流速度的1/10。門(mén)靜脈壓力為肝動(dòng)脈壓力的1/81/10。門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈壓力經(jīng)過(guò)肝小葉內(nèi)肝竇和利用肝小葉間匯管區(qū)的動(dòng)靜脈交通支后得到平衡，肝竇的壓力正常僅為35cmH2O，低于門(mén)靜脈壓力，高于下腔靜脈壓力，由此，門(mén)靜脈血才可經(jīng)過(guò)肝竇、肝小葉中央靜脈、肝靜脈，回流

4、入下腔靜脈。門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力低、流量大、壓力低、流速慢有重要的生理意義，可保證從胃腸道吸收并回流的富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和毒素的血液順利入肝并在肝內(nèi)進(jìn)行充分的物質(zhì)交換、代謝和解毒。 在肝硬化門(mén)靜脈血液回流阻力增加時(shí)，門(mén)靜脈血液回流緩慢、流量減少、壓力升高，且肝硬化時(shí)往往形成肝內(nèi)動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，高壓的肝動(dòng)脈血直接匯入壓力較低的門(mén)靜脈，門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步增高。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，門(mén)靜脈壓力可升高至3050cmH2O，可能引起食道胃底靜脈曲張及破裂出血；還可通過(guò)門(mén)體交通支引起門(mén)靜脈系統(tǒng)血液繞過(guò)肝臟直接分流到體循環(huán)，引起肝性腦病。 正常人全肝血流量每分鐘為1500ml，其中門(mén)靜脈血占60%80%，平均75%，門(mén)靜脈血流

5、量每分鐘約為1100ml；肝動(dòng)脈血占全肝血流量的20%40%，平均25%，肝動(dòng)脈血流量每分鐘約為350ml。由于動(dòng)脈的壓力大，含氧量高，門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝臟的供氧量基本相等，各占50%。正常脾靜脈血約占門(mén)靜脈血流量的20%，在門(mén)靜脈高壓癥脾臟淤血腫大時(shí)，脾靜脈血可占門(mén)靜脈血流總量的60%以上，由于存在廣泛的門(mén)-體側(cè)支循環(huán)，門(mén)靜脈的入肝血流量并不一定增加，甚至減少，此時(shí)肝動(dòng)脈入肝血流可代償性增加，但常不足以補(bǔ)償門(mén)靜脈血流的減少，其結(jié)果是總的入肝血流量減少。極少數(shù)肝硬變非常嚴(yán)重者，門(mén)靜脈血完全不進(jìn)入肝臟，而經(jīng)側(cè)支分流，并且肝動(dòng)脈流入肝臟的部分血液經(jīng)門(mén)靜脈逆流，甚至門(mén)靜脈反而成為流出道。 肝硬化門(mén)靜

6、脈高壓癥時(shí)門(mén)靜脈入肝前、入肝后在解剖和病理生理方面都有很大改變。 門(mén)靜脈在入肝前，由腹內(nèi)臟器毛細(xì)血管網(wǎng)逐級(jí)回流，最后經(jīng)腸系膜上、腸系膜下、胃左、胃右、胃網(wǎng)膜左、胃網(wǎng)膜右、胃后、胃短、膽囊靜脈、附臍靜脈、脾靜脈等匯合成，而膈肌、前腹壁、后腹壁、側(cè)腹壁、盆底血液則回流入體循環(huán)。在腹內(nèi)臟器胃、腸、脾、胰等與膈肌、腹壁、盆壁相聯(lián)系固定之處，必然存在門(mén)體循環(huán)系統(tǒng)靜脈交通支，正常時(shí)這些交通支不開(kāi)放、部分開(kāi)放或交替開(kāi)放，在門(mén)靜脈高壓癥時(shí)這些交通支大量開(kāi)放并形成新的交通支，具體來(lái)說(shuō)，形成食道胃底、臍周、直腸下、腹膜后、肝裸區(qū)等部位門(mén)體靜脈交通支開(kāi)放并形成新的交通支，甚至出現(xiàn)靜脈曲張及破裂出血。在門(mén)靜脈高壓癥時(shí)

7、還有臍旁靜脈、直腸上靜脈、腹膜后Retzius靜脈叢、胃腸道異位曲張靜脈參與匯合入門(mén)靜脈。 門(mén)靜脈在入肝后，逐級(jí)分支為小葉下靜脈、匯管區(qū)小葉間靜脈，進(jìn)一步分支直至肝竇。肝竇血液經(jīng)小葉中央靜脈逐級(jí)回流入肝靜脈、下腔靜脈、心臟。正常情況下，有極少數(shù)門(mén)靜脈小分支與肝小葉中央靜脈相交通，基本上無(wú)流通，但在肝硬變時(shí)這些交通支大量開(kāi)放，并有新的交通支形成。肝動(dòng)脈逐級(jí)分支進(jìn)入肝竇與門(mén)靜脈血液匯合，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈血到肝竇后壓力得到平衡。肝動(dòng)脈在匯合前，也有細(xì)小的分支與門(mén)靜脈分支相通，正常時(shí)不開(kāi)放，但在門(mén)靜脈高壓癥時(shí)這些交通支大量開(kāi)放，并形成新的交通支，這些交通支形成異常的或稱(chēng)為病理性門(mén)體側(cè)支循環(huán)，包括：門(mén)靜脈

8、-肝靜脈分流；肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈分流；肝動(dòng)脈-肝靜脈分流。 門(mén)靜脈系統(tǒng)具有以下五個(gè)特點(diǎn)：（1）門(mén)靜脈入肝前后兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)：一端為腹內(nèi)臟器毛細(xì)血管網(wǎng)，一端為肝血竇。正常門(mén)靜脈壓力低，回流阻力小，流速慢，流量大。門(mén)靜脈的回流血量受門(mén)靜脈阻力影響較大。 （2）門(mén)靜脈系統(tǒng)沒(méi)有靜脈瓣膜：肝硬化導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力的增高是機(jī)體的一種代償機(jī)制，可增加門(mén)靜脈的入肝血流，但由于門(mén)靜脈沒(méi)有瓣膜，在門(mén)靜脈高壓時(shí)就出現(xiàn)自發(fā)性門(mén)體分流甚至門(mén)靜脈血液倒流，分流或倒流的結(jié)果緩解了門(mén)靜脈壓力的過(guò)度增高，門(mén)靜脈的壓力一般不會(huì)超過(guò)50cmH2O，但卻促進(jìn)了門(mén)體廣泛的交通支、門(mén)脈高壓性胃病、脾大脾亢等的形成。 （3）門(mén)體靜脈之間有廣泛

9、的交通支：在任何回流入門(mén)靜脈系統(tǒng)的腹內(nèi)臟器與回流到體循環(huán)系統(tǒng)的膈肌、盆腹壁及后腹膜相聯(lián)系固定之處，均可出現(xiàn)廣泛的門(mén)體循環(huán)交通支，臨床常見(jiàn)的門(mén)體交通支主要有以下五處。 食管胃底下段：門(mén)靜脈系胃冠狀靜脈、胃短靜脈與腔靜脈系食管靜脈、奇靜脈吻合，回流入上腔靜脈。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)引起食道胃底靜脈曲張甚至破裂出血。 直腸下段和肛管：門(mén)靜脈系直腸上靜脈與腔靜脈系直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，回流入下腔靜脈。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)此處的靜脈擴(kuò)張形成痔的機(jī)會(huì)增加。 前腹壁：門(mén)靜脈系臍靜脈與腔靜脈系腹壁上、下深靜脈吻合，分別回流入上、下腔靜脈。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)臍周淺靜脈擴(kuò)張屈曲似“海蛇頭”狀，有時(shí)可觸及震顫和聽(tīng)到靜脈雜音，稱(chēng)之

10、為克鮑綜合征（Cruveilhier-Baumgarten syndrome）。 腹膜后：肝臟裸區(qū)、胰腺、十二指腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、門(mén)靜脈系腸系膜上、下靜脈的小屬支與腹后壁的上、下腔靜脈系的下位肋間后靜脈、膈下靜脈、腰靜脈、腎靜脈、精索內(nèi)靜脈的小屬支吻合，稱(chēng)Retzius靜脈叢。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)可形成廣泛的腹膜后交通支，甚至形成胃腎分流、脾腎分流、胃腸道其他部位的異位靜脈曲張，有時(shí)也會(huì)引起血管破裂出血。 脊柱靜脈叢：腸系膜上、下靜脈和脾靜脈的小屬支，與注入上、下腔靜脈系的肋間后靜脈、錐靜脈、腰靜脈相吻合。這些交通支在腸系膜靜脈形成血栓后有利于腸道血液回流。 （4）門(mén)靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)壓力差大：

11、正常門(mén)靜脈壓力1324 cmH2O（1kPa=10.2cmH2O）之間，平均18 cmH2O；正常情況下腔靜脈壓力58 cmH2O之間，二者之間壓力差達(dá)811 cmH2O，門(mén)靜脈高壓壓力差可增大至2642 cmH2O之間。門(mén)-體靜脈之間壓力差大，導(dǎo)致門(mén)-體靜脈之間容易形成交通支，甚至進(jìn)展至靜脈曲張及破裂出血。 （5）門(mén)靜脈系統(tǒng)血液含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且門(mén)靜脈系統(tǒng)回流屬支有功能分區(qū),腸區(qū)及脾胃區(qū)：脾胃區(qū)收集脾臟、食管下段、胃中上2/3區(qū)域血流回流，為門(mén)靜脈 “內(nèi)臟小循環(huán)系”，也稱(chēng)左區(qū)；腸區(qū)收集下段胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸血液回流，為門(mén)靜脈 “內(nèi)臟大循環(huán)系”，也稱(chēng)右區(qū)。脾胃區(qū)靜脈壓力高于腸區(qū)，且引

12、起出血的交通支主要在脾胃區(qū)，富含腸道吸收來(lái)的養(yǎng)料和毒素主要在腸區(qū)，這是選擇性分流脾胃區(qū)血流的理論基礎(chǔ)。 因此，在門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，門(mén)靜脈血回流入肝臟受阻，部分門(mén)靜脈血液即繞過(guò)肝臟，經(jīng)側(cè)支血管直接回流入體循環(huán)系統(tǒng)，造成四個(gè)方面的不良后果：1、門(mén)靜脈向肝供血減少，肝臟功能受損；2、富含毒素的門(mén)靜脈血液不經(jīng)肝臟解毒，直接入體循環(huán)，誘發(fā)肝性腦??；3、門(mén)體交通支形成，特別是食道胃底形成曲張靜脈甚至破裂出血，引起嘔血、黑便，甚至危及生命；4、脾臟淤血腫大，脾臟功能亢進(jìn)，外周血白血病、血小板顯著減少。二、 門(mén)靜脈高壓癥的病因、分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制（一） 病因和分類(lèi) 任何引起腹內(nèi)臟器血液經(jīng)門(mén)靜脈、肝竇、肝靜脈、下腔靜

13、脈匯入心臟的通路上發(fā)生靜脈回流受阻或血流量異常增加的因素，均可成為門(mén)靜脈高壓癥發(fā)生的病因。在我國(guó)門(mén)靜脈高壓癥病人中90%以上由肝臟疾病引起，其中肝硬變最為常見(jiàn)。一般按引起門(mén)靜脈高壓癥的病因結(jié)合病變部位，將門(mén)靜脈高壓癥分為四大類(lèi)： 肝前型 主要包括門(mén)靜脈纖維化、門(mén)靜脈血栓形成及閉塞、脾動(dòng)靜脈瘺、脾毛細(xì)血管瘤等，在小兒，肝前型主要為先天性畸形，如門(mén)靜脈主干閉鎖、狹窄或海綿樣變性等。此型發(fā)病率在門(mén)靜脈高壓癥中不足5%。這類(lèi)病人肝臟功能受損較輕，門(mén)靜脈壓力增高引起的脾大脾亢顯著，脾臟切除治療效果好。 肝內(nèi)型 肝內(nèi)型在我國(guó)最常見(jiàn)，約占95%以上。肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥根據(jù)肝內(nèi)門(mén)靜脈血流受阻的部位又可分為竇前

14、、竇性、竇后三種。 竇前性主要包括血吸蟲(chóng)性肝硬化及原發(fā)性膽汁性肝硬化引起的門(mén)靜脈高壓癥。血吸蟲(chóng)性肝硬化時(shí)蟲(chóng)卵引起匯管區(qū)門(mén)靜脈小分支栓塞、內(nèi)膜炎及周?chē)w維化，門(mén)靜脈回流受阻，門(mén)靜脈壓力增高，表現(xiàn)為脾大脾亢等，肝臟功能受損較輕，手術(shù)治療效果好；原發(fā)性膽汁性肝硬化為自身免疫性肝內(nèi)小膽管病變，膽管長(zhǎng)期梗阻，膽汁淤積，晚期其病理改變與竇性和竇后相似。 竇性再我國(guó)主要包括各種病毒性肝炎、酒精性肝炎等所致肝硬化門(mén)靜脈高壓癥，肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，肝小葉內(nèi)纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生、肝竇變窄或閉塞、匯管區(qū)動(dòng)靜脈交通支開(kāi)放、肝血液及淋巴回流受阻，壓力增高，肝臟功能?chē)?yán)重受損，常規(guī)手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果差，必要時(shí)可行

15、肝臟移植術(shù)根治。 竇后性主要是肝小靜脈閉塞癥，無(wú)有效治療辦法，肝臟功能?chē)?yán)重受損、肝臟功能失代償時(shí)可考慮肝臟移植術(shù)根治。 肝后型 主要是因?yàn)楦戊o脈流出道發(fā)生梗阻性病變或回流障礙，可分為兩大類(lèi)：Budd-Chiari綜合癥：包括各種原因所致的肝靜脈或肝靜脈開(kāi)口以上的下腔靜脈梗阻性病變，保守治療效果差，介入或手術(shù)治療效果好；心臟原因所致肝靜脈血液回流障礙：如縮窄性心包炎、心功能衰竭等，保肝治療無(wú)效。 特發(fā)型 臨床上有些門(mén)靜脈高壓癥病人，既無(wú)肝內(nèi)又無(wú)肝外門(mén)靜脈梗阻，而患者有脾大、食道胃底靜脈曲張等表現(xiàn)，人們把這一類(lèi)型的門(mén)靜脈高壓癥稱(chēng)為特發(fā)性門(mén)靜脈高壓癥，實(shí)際是一些原因不明性肝硬化引起的門(mén)靜脈高壓癥，如

16、原因不明性巨脾導(dǎo)致的門(mén)靜脈高壓癥，內(nèi)臟動(dòng)靜脈瘺引起門(mén)靜脈血流量異常增高所致門(mén)靜脈高壓癥也屬于此類(lèi)型。 實(shí) 際上，即使再正常的肝臟，入肝血流的控制機(jī)制亦不十分清楚，在肝硬化時(shí)，隨著病情的發(fā)展，肝內(nèi)血管床受累的范圍和程度也在加重，多種病理改變可在同一病人同時(shí)存在，也可在不同病人病變程度輕重不同，因此，以上門(mén)靜脈高壓癥的分類(lèi)不是截然分開(kāi)、互不相干的。 （二） 發(fā)病機(jī)制 門(mén)靜脈系統(tǒng)解剖復(fù)雜，其血流受很多因素影響，但總體來(lái)講，門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)仍然遵守流體動(dòng)力學(xué)的基本規(guī)律。 根據(jù)歐姆（Ohm）定律，P=QR，門(mén)靜脈壓力（P）與門(mén)靜脈血流量（Q）和門(mén)靜脈阻力（R）成正比，由于門(mén)靜脈壓力受下腔靜脈壓力（

17、P0）影響較大，故P=QR+P0 ，R=8l/r4，r為門(mén)靜脈半徑。 由此看出，任何引起門(mén)靜脈系統(tǒng)血流阻力增加或血流量增加的因素，均可引起門(mén)靜脈壓力增高，特別值得一提的是，門(mén)靜脈系統(tǒng)血管管徑的微小變化，即可引起門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力的顯著變化，進(jìn)而引起門(mén)靜脈血流量和門(mén)靜脈壓力的顯著變化，這就是門(mén)靜脈高壓形成的兩個(gè)基本理論： 后向血流機(jī)制（backward theory） 門(mén)靜脈系統(tǒng)血流阻力增加導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高。 門(mén)靜脈血流阻力增高可發(fā)生于肝前、肝內(nèi)及肝后門(mén)靜脈系統(tǒng)阻塞。肝前門(mén)靜脈阻塞見(jiàn)于門(mén)靜脈狹窄、閉塞、血栓形成、門(mén)靜脈海綿樣變、門(mén)靜脈主干受壓（腫瘤、炎癥、腫大淋巴結(jié)）等所致。 肝內(nèi)竇前門(mén)靜脈系

18、統(tǒng)阻塞可見(jiàn)于血吸蟲(chóng)性肝硬化，肝內(nèi)竇性和竇后門(mén)靜脈阻塞見(jiàn)于各種類(lèi)型病毒性肝硬化、酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、先天性肝纖維化等。 后型門(mén)靜脈阻塞見(jiàn)于Budd-Chiari綜合癥、縮窄性心包炎、心功能衰竭等。 這些病因共同的病理改變是，門(mén)靜脈血液回流通路機(jī)械性受阻，直接導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力增高，繼而引起一系列相關(guān)的臨床表現(xiàn)。門(mén)靜脈回流受阻是門(mén)靜脈高壓發(fā)生的主要原因，但臨床上可見(jiàn)到門(mén)靜脈系統(tǒng)無(wú)明顯梗阻，如存在動(dòng)靜脈瘺的病人，卻發(fā)生門(mén)靜脈高壓癥；門(mén)靜脈系統(tǒng)有明確梗阻，如結(jié)扎動(dòng)物門(mén)靜脈，卻不發(fā)生門(mén)靜脈高壓癥；還可見(jiàn)到肝臟沒(méi)有廣泛纖維化及結(jié)節(jié)形成，也存在門(mén)靜脈高壓，說(shuō)明門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)生原因不僅僅是門(mén)靜脈回流受阻

19、單一因素造成。 向血流機(jī)制（forward theory） 內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)引起門(mén)靜脈血流量增加導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高。 內(nèi)臟血流指門(mén)靜脈屬支與肝動(dòng)脈血流之和。正常情況下內(nèi)臟血流與肝血流相近，在門(mén)靜脈高壓癥是內(nèi)臟血流等于肝臟血流與側(cè)支循環(huán)血流之和，因此，門(mén)靜脈血流量增加，不等于入肝血流量增加，在門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈血流增加的同時(shí)，往往側(cè)支循環(huán)增加，入肝血流反而減少，引起肝臟功能受損及門(mén)體交通支形成及擴(kuò)張，但門(mén)靜脈的壓力不因側(cè)支循環(huán)的形成而降低?？s窄大鼠門(mén)靜脈，側(cè)支循環(huán)廣泛形成，分流了幾乎全部的門(mén)靜脈血流，門(mén)靜脈壓力仍然維持在較高水平，其壓力的持久升高不能以門(mén)靜脈阻力的增高解釋?zhuān)瑢?shí)際維持其壓力增高的

20、主要因素是門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流量增加，也就是內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)。 內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)的發(fā)生機(jī)制主要是，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥時(shí)內(nèi)臟器官?gòu)V泛的血管床擴(kuò)張、動(dòng)靜脈短路形成及開(kāi)放、內(nèi)臟器官毛細(xì)血管改建及新生、血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低、血管平滑肌對(duì)舒血管物質(zhì)的反應(yīng)性增加、內(nèi)源性舒血管物質(zhì)增加、內(nèi)源性縮血管物質(zhì)減少等。在門(mén)靜脈高壓癥時(shí)參與血管舒張的血管活性物質(zhì)有：NO、PGI2、CO、VIP、P物質(zhì)、TNF-a、IL-6等，這些物質(zhì)增加的機(jī)制還沒(méi)有完全清楚，但與肝硬化時(shí)肝臟功能受損釋放或不能滅活某些細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、激素等有關(guān)。內(nèi)臟器官?gòu)V泛血管床擴(kuò)張，有效循環(huán)血量下降，代償性引起循環(huán)血量增加，門(mén)靜脈系統(tǒng)血流量

21、增加，門(mén)靜脈壓力增高。內(nèi)臟器官血管床改變及高動(dòng)力循環(huán)同樣是肝腎綜合癥、肝肺綜合癥、肝性腦病、腹水感染發(fā)生的基礎(chǔ)。 目前認(rèn)為，這兩種機(jī)制在門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)生過(guò)程中同時(shí)存在。門(mén)靜脈阻力增加引起門(mén)靜脈回流受阻的前向性機(jī)制是門(mén)靜脈壓力增高的始動(dòng)因素，內(nèi)臟及全身高動(dòng)力循環(huán)是維持門(mén)靜脈在持續(xù)高壓狀態(tài)的主要因素，Benoit通過(guò)門(mén)靜脈高壓的輸血模型預(yù)測(cè)出，在門(mén)靜脈高壓形成過(guò)程中，前向性機(jī)制（內(nèi)臟血流增加）占40，后向性機(jī)制（門(mén)靜脈阻力增加）的作用占60。三、 門(mén)靜脈高壓癥臨床表現(xiàn) 門(mén)靜脈高壓癥多見(jiàn)于成年男子，發(fā)展緩慢，在我國(guó)，90以上門(mén)靜脈高壓癥病人的病因?yàn)楦斡不?，北方主要為肝炎后肝硬化，南方主要為血吸蟲(chóng)性

22、肝硬化。各種原因所致肝硬化均可引起門(mén)靜脈高壓癥，病因不同，病理改變有所不同，臨床表現(xiàn)多種多樣，可歸納為以下四個(gè)方面的癥狀和體征： （一）肝臟功能受損：表現(xiàn)為面色晦暗、乏力、食欲減退、蜘蛛痣、肝掌、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、皮膚鞏膜黃染、轉(zhuǎn)氨酶升高、低蛋白血癥、凝血機(jī)制較差、鼻衄、牙齦出血、皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑、組織水腫、腹水等。部分病人肋下可觸及堅(jiān)硬而表面不平整的肝臟邊緣。酒精性肝硬化和肝炎肝硬化引起的肝臟功能受損較重，血吸蟲(chóng)性肝硬化引起的肝臟功能受損較輕。消化道出血后可引起或加劇腹水的形成，有些“頑固性腹水”甚難消退。 （二）門(mén)靜脈壓力增高：所有門(mén)靜脈高壓癥病人均有不同程度脾臟腫大、脾臟功能亢進(jìn)引

23、起外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少、貧血，嚴(yán)重者可伴有門(mén)體靜脈交通支形成、開(kāi)放及破裂出血引起嘔血、黑變、腹壁靜脈曲張等。約25的病人在第一次大出血時(shí)即因失血性休克或肝臟功能衰竭死亡；部分病人出血雖止，但常常在短期內(nèi)復(fù)發(fā)出血；在第一次出血后12年內(nèi)，約半數(shù)病人可再次大出血，且肝臟功能惡化，死亡率大大增加。 （三）肝炎肝硬化基礎(chǔ)上肝臟再生結(jié)節(jié)癌變：肝炎肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的門(mén)靜脈高壓癥病人，尤其是大結(jié)節(jié)性肝硬化病人，肝癌的發(fā)生率較高，給治療帶來(lái)較大困難，預(yù)后較差。 （四）肝外表現(xiàn)：肝性腦病、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥、免疫力低下繼發(fā)性腹水感染等。四、 門(mén)靜脈高壓癥的實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血象及骨髓象：肝硬化病人

24、常常伴有不同程度的脾功能亢進(jìn)，早期外周血象及骨髓象正?；蚪咏＃S肝臟功能受損及脾臟淤血腫大，外周血三系均減少，尤以白細(xì)胞和血小板減少明顯，外周血白細(xì)胞可低于2000個(gè)/mm3（2109/L），血小板可低于50000個(gè)/mm3（50109/L） ；骨髓象一般呈造血增生活躍，酒精中毒或乙型肝炎病毒可引起骨髓抑制。 肝臟功能：ALT及AST：反映肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷，尤其升高至正常的3倍以上，即提示有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的變性壞死，高至正常5倍者為明顯升高。常見(jiàn)于慢性活動(dòng)性肝炎及酒精性肝炎等，它不反映肝臟的儲(chǔ)備功能；膽紅素：肝臟對(duì)血清膽紅素的代謝有很大的儲(chǔ)備功能，正常肝臟能處理高出生理狀況下20倍膽紅素的能

25、力，如果血清膽紅素升高達(dá)正常值3倍以上，即提示肝臟功能?chē)?yán)重受損，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率大大增加；膽堿酯酶（CHE）及膽固醇：主要由肝臟合成，其檢查結(jié)果低于正常值，往往反映肝臟合成功能?chē)?yán)重受損，提示肝臟代償功能不良，對(duì)手術(shù)的耐受性差，預(yù)后不良；膽堿酯酶半衰期10天，能較敏感地反映肝臟合成功能。血糖：肝臟功能受損時(shí)，糖耐量降低，血糖可升高；血清白蛋白：反映肝臟的合成及儲(chǔ)備功能，低蛋白血癥提示長(zhǎng)期慢性肝病、肝臟儲(chǔ)備功能差，預(yù)后不良，但半衰期長(zhǎng)達(dá)20天，不能及時(shí)反映肝臟的合成功能；前清蛋白半衰期1.9天，能較為敏感地反映肝臟的合成功能。在肝病自然病程中血清白蛋白低于35g/L者預(yù)后不良；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (

26、-GT )及堿性磷酸酶(ALP)：輕度升高是非特異性的，如顯著升高則提示肝內(nèi)膽汁淤積、肝外膽管梗阻或肝癌，慢性膽汁淤積性肝硬化預(yù)后不良。-GT在慢性肝病中較AST、ALT、ALP敏感，升高時(shí)提示病變?nèi)栽诨顒?dòng)。 腎臟功能：嚴(yán)重肝病可引起功能性腎功能損害。定期檢查血清尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、酸堿平衡，防止并發(fā)癥發(fā)生。 凝血功能：凝血酶原時(shí)間：是反映近期肝臟合成及儲(chǔ)備功能較為敏感的指標(biāo)，如超過(guò)正常46秒，提示肝臟功能損害明顯，預(yù)后不良。 電解質(zhì)：肝硬化病人常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂是低鈉血癥、低鉀血癥及代謝性堿中毒。 AFP: 肝病患者甲胎蛋白升高有兩種情況，一是慢性活動(dòng)性肝病肝細(xì)胞再生時(shí)，二是肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生

27、肝癌。 免疫功能：肝炎肝硬化后肝臟免疫功能低下1。 血糖：肝硬化病人常合并肝源性糖尿病，血糖、尿糖高，糖耐量降低。定期檢查及合理控制血糖。 自身抗體：抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASM）、抗線粒體抗體（AMA）、抗肝腎微粒體抗體（LKM-1、2型）等，有利于肝硬化病因的鑒別診斷。 腹水：有腹水者常規(guī)腹腔穿刺檢查，既有利于鑒別診斷，又有利于早期發(fā)現(xiàn)早期治療腹腔感染。肝硬化腹水感染很少出現(xiàn)典型的腹膜刺激癥狀及高熱等，容易誤診誤治。 病原學(xué)檢查：對(duì)乙、丙、丁、戊等型肝炎病毒標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，不僅有助于病因診斷，還可判斷肝炎病毒是否處于病毒復(fù)制期，結(jié)合肝臟功能檢驗(yàn)指標(biāo)，決定是否需要抗病毒治療?？共?/p>

28、毒治療對(duì)穩(wěn)定病情、延緩病變進(jìn)一步發(fā)展及防止癌變有重要意義。 五、 門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查 （1） B超、多普勒（Doppler）超聲及內(nèi)鏡超聲 B超：觀察肝臟的形態(tài)、大小、肝實(shí)質(zhì)有無(wú)硬化結(jié)節(jié)甚至癌變等；腹水量判斷；測(cè)定門(mén)靜脈及屬支門(mén)靜脈有無(wú)狹窄、增寬、血栓、海綿樣變、受壓等。正常門(mén)靜脈主干內(nèi)徑一般為10.61.0cm，最大可達(dá)1.5cm。 門(mén)靜脈高壓癥時(shí)門(mén)靜脈主干內(nèi)徑常大于1.3cm，當(dāng)門(mén)靜脈主干內(nèi)徑1.5cm時(shí)可作為門(mén)靜脈高壓癥診斷的有力依據(jù)；超聲還可對(duì)病人病情預(yù)測(cè)或?qū)πg(shù)后病人進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)，當(dāng)門(mén)靜脈直徑1.5cm時(shí)，出血率僅22；當(dāng)門(mén)靜脈直徑1.8cm時(shí)，出血率達(dá)53，且大部分出血中重度靜脈

29、曲張。超聲檢查方法無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)單易行，價(jià)格低廉，可重復(fù)進(jìn)行。 多普勒（Doppler）超聲：可測(cè)定門(mén)靜脈血流方向、血流速度、血流量。通過(guò)對(duì)肝靜脈及下腔靜脈的觀察，部分病人可初步診斷或排除Budd-Chiari綜合癥等；正常門(mén)靜脈血流速度為20cm/s，血流量為1100ml/min；晚期肝硬化門(mén)靜脈向肝血流減少甚至門(mén)靜脈血液可倒流。 內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography, EUS）：在門(mén)靜脈高壓癥的常規(guī)診治中并無(wú)必要，但對(duì)門(mén)靜脈高壓性胃病的確診、內(nèi)鏡治療效果的隨訪及食道胃壁腫瘤的診斷有意義。 （2） CT/MRI 增強(qiáng)掃描可顯示：肝臟形態(tài)、大小、有無(wú)合并腫瘤、測(cè)定肝臟體積。

30、肝硬化時(shí)肝葉比例失調(diào)、肝裂增寬、肝臟萎縮變小、表面呈結(jié)節(jié)狀。脾大。正常人脾臟長(zhǎng)12cm，寬7cm，厚34cm，一般長(zhǎng)不超過(guò)15cm，在CT層面上不超過(guò)5個(gè)肋單元。脾厚不超過(guò)4cm。腹水。CT對(duì)有無(wú)腹水及腹水的量及變化的檢測(cè)較為敏感。螺旋CT門(mén)靜脈系統(tǒng)血管三維成像（CT-AP）或MR三維成像門(mén)靜脈造影（MRPV），可清晰顯示門(mén)靜脈有無(wú)血栓、門(mén)靜脈系統(tǒng)血管及側(cè)支血管情況，如食道胃底曲張靜脈、脾腎分流、胃腎分流、腹膜后側(cè)支、附臍靜脈開(kāi)放、異位曲張靜脈等，可預(yù)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測(cè)手術(shù)后效果、曲張靜脈復(fù)發(fā)情況，尤其對(duì)術(shù)后再出血病人出血原因的鑒別診斷有很大幫助。 （3） 門(mén)靜脈造影 門(mén)靜脈造影分二類(lèi)： 直接

31、門(mén)靜脈造影 將造影劑直接注入門(mén)靜脈或其分支內(nèi)使其顯影，如經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈造影、經(jīng)脾穿刺門(mén)靜脈造影、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)靜脈穿刺造影、術(shù)中門(mén)靜脈造影等，這類(lèi)造影難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大，已較少用。 間接門(mén)靜脈造影 將造影經(jīng)導(dǎo)管注入腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)血液循環(huán)使門(mén)靜脈顯影，又稱(chēng)動(dòng)脈性門(mén)靜脈造影，難度不大、風(fēng)險(xiǎn)小，但有創(chuàng)傷、費(fèi)用高，也已少用，目前基本被多普勒超聲等無(wú)創(chuàng)檢查手段代替。特殊情況下需鑒別肝靜脈及下腔靜脈血管性疾病時(shí)也有必要，或需要同時(shí)行門(mén)靜脈插管溶栓時(shí)采用。 肝硬化門(mén)靜脈造影顯示：肝內(nèi)門(mén)靜脈小分支不規(guī)則、變細(xì)、扭曲、粗細(xì)不均，肝內(nèi)許多小分支不充盈，肝臟表面血管減少，整個(gè)肝內(nèi)門(mén)靜脈分

32、支呈枯樹(shù)枝狀，肝實(shí)質(zhì)顯影差。 肝動(dòng)脈顯示：肝動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，顯示動(dòng)脈干增粗、延長(zhǎng)、末梢血管密度增加，肝內(nèi)動(dòng)脈小分支呈螺旋征和雙軌征，并延伸至肝臟邊緣；如肝臟顯著萎縮變小、肝動(dòng)脈沒(méi)有增粗、肝內(nèi)動(dòng)脈分支過(guò)度彎曲、肝臟邊緣血管密度過(guò)稀，則反映肝臟動(dòng)脈代償?shù)拖?，預(yù)后不良。 （4） 門(mén)靜脈壓力測(cè)定 可經(jīng)皮穿刺、經(jīng)臍靜脈插管肝門(mén)靜測(cè)壓，但風(fēng)險(xiǎn)大，一般無(wú)此必要；經(jīng)內(nèi)鏡食道曲張靜脈壓力測(cè)定適應(yīng)癥窄，且不準(zhǔn)確。由于門(mén)靜脈壓力受腹壓及中心靜脈壓力影響較大，故一般所說(shuō)門(mén)靜脈壓力是指門(mén)靜脈與下腔靜脈壓力差?，F(xiàn)常常以肝靜脈楔入壓與下腔靜脈壓力差（Hepatic Vemous Pressure Gradient ,HVP

33、G）來(lái)表示，因?yàn)楦戊o脈楔壓與下腔靜脈壓力可以通過(guò)穿刺頸靜脈很容易測(cè)得，且穿刺風(fēng)險(xiǎn)小、成功率高。正常人此壓力在5mmHg左右。一般認(rèn)為HVPG10 mmHg才出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張和腹水， HVPG12 mmHg才會(huì)發(fā)生曲張靜脈破裂出血2。 （5） 鋇餐 正常食管鋇餐檢查，其管徑一般自上而下略見(jiàn)增寬，其行徑為自然彎曲，管腔邊緣光滑，管壁柔軟。右前斜位示食管前壁可見(jiàn)3個(gè)壓跡：主動(dòng)脈壓跡，約相當(dāng)于胸4至胸5水平一半月形弧形壓跡。左主支氣管壓跡，一般在其前方可看到含氣透光的斜位支氣管影。左心房壓跡，位于食管中、下段。 氣鋇雙重對(duì)比表現(xiàn)為：食管充氣擴(kuò)張，粘膜面均勻涂鋇，顯示連續(xù)的內(nèi)腔壁線，粘膜皺襞被展平而

34、不顯現(xiàn)，偶可見(jiàn)細(xì)微的橫行皺襞，右前斜位仍可見(jiàn)到3個(gè)壓跡。 食管胃底鋇餐檢查結(jié)果，按照靜脈曲張的范圍和食管蠕動(dòng)功能分為輕、中、重三度。 輕度：曲張靜脈局限于食管下段，表現(xiàn)為粘膜皺襞增寬、迂曲、邊緣不平整。 中度：靜脈曲張范圍超過(guò)下段，累及中段。靜脈增粗迂曲凸向管腔，正常平行的粘膜皺襞消失，代之以縱行粗大的結(jié)節(jié)柱條狀進(jìn)一步表現(xiàn)為串珠或蚯蚓狀充盈缺損，食管邊緣凹凸不平，食管收縮欠佳，排空稍延遲。 重度：靜脈曲張擴(kuò)張到中、上段，甚至食管全長(zhǎng)。嚴(yán)重的曲張靜脈占據(jù)食管壁，并使肌層壓迫而退變，食管明顯擴(kuò)張，不易收縮，腔內(nèi)見(jiàn)形態(tài)不一的圓形、環(huán)狀或條狀充盈缺損，缺損相互銜接如蟲(chóng)蝕樣影像。管壁松馳，蠕動(dòng)明顯減弱，

35、排空延遲，嚴(yán)重時(shí)如部分梗阻狀，但管壁仍可見(jiàn)蠕動(dòng)并可擴(kuò)張。 胃底靜脈曲張的表現(xiàn)：胃底表現(xiàn)為串珠樣充盈缺損，嚴(yán)重者似分葉狀軟組織影，但其形態(tài)可變，胃壁無(wú)浸潤(rùn)。 （6） 內(nèi)鏡 內(nèi)鏡下曲張靜脈的概念是，少量注氣使食管松弛，消除正常粘膜皺襞后仍可見(jiàn)明顯的靜脈。靜脈曲張很少是獨(dú)立的一支，通常34支同時(shí)存在。90以上的食管靜脈曲張發(fā)生在食管胃交接處，隨門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)展，靜脈曲張逐漸食管上部發(fā)展，直徑逐漸增大，曲張靜脈表面可呈紅色、糜爛、甚至破裂出血。曲張靜脈壁上附著血塊或白色纖維素栓子，是出血停止后不久的標(biāo)志。 一般臨床上根據(jù)食管胃底靜脈曲張的范圍、形態(tài)及血管內(nèi)徑等將食管胃底靜脈曲張的程度分為三度： 輕度

36、：曲張靜脈局限于賁門(mén)周?chē)笆彻芟露?，呈蛇行擴(kuò)張，直徑3mm。 中度：曲張靜脈范圍達(dá)到食管中段，呈扭曲的結(jié)節(jié)狀隆起，直徑36mm。 重度：曲張靜脈范圍延伸至食管上段，呈明顯的結(jié)節(jié)狀隆起以至阻塞部分食管腔，直徑6mm。食管靜脈曲張直徑粗、范圍廣、管壁薄、伴有糜爛和紅色征者，出血的機(jī)會(huì)增加。 內(nèi)鏡下胃靜脈曲張往往伴有食管靜脈曲張，少數(shù)不伴有食管靜脈曲張者稱(chēng)孤立性胃靜脈曲張。 （7） 肝穿刺活檢 肝活檢是確診肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，可幫助確定肝硬化的病因、肝硬化的組織學(xué)分型、炎癥分級(jí)、纖維化分期，還可鑒別肝臟結(jié)節(jié)性病變的性質(zhì)，從而判斷疾病的嚴(yán)重程度，有利于確定下一步治療方案。 六、 門(mén)靜脈高壓癥的診斷和鑒別診

37、斷 根據(jù)肝炎或血吸蟲(chóng)病史，結(jié)合脾大、脾臟功能亢進(jìn)、嘔血、黑便、腹水、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸、肝臟功能異常等癥狀和體征，門(mén)靜脈高壓癥的診斷不難，但沒(méi)有明確肝病史的患者首次發(fā)生消化道大出血，需與以下常見(jiàn)引起上消化道出血的疾病鑒別： （1） 胃、十二指腸潰瘍 患者往往有占上消化道出血的4050，其中3/4由十二指腸潰瘍引起。潰瘍基底部慢性炎癥、纖維組織增生形成疤痕，小靜脈閉塞，小動(dòng)脈不易閉塞，且疤痕組織缺乏收縮性，出血速度快、量多、不易自止，三腔管壓迫無(wú)效，常規(guī)手術(shù)治療，但有條件的情況下可行內(nèi)鏡急癥止血或介入治療止血。 （2） 應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 應(yīng)激行潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制未完全闡

38、明，往往有一定誘因，可能與某些藥物、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克等有關(guān)，在這些應(yīng)激狀態(tài)下，胃粘膜血管痙攣收縮，血流減少，粘膜下動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，粘膜缺血缺氧加重，粘膜上皮損害，發(fā)生糜爛、出血。急癥胃鏡檢查可確診，一般經(jīng)保守治療可止血，嚴(yán)重者需行全胃切除，預(yù)后不良。 （3） 胃癌 早期無(wú)癥狀，亦可有上腹部不適、反酸、噯氣等非特異性消化不良癥狀。中晚期可出現(xiàn)乏力、消瘦、嘔血、黑便、腹痛、甚至腹水等，有時(shí)可摸到腹部腫塊、左鎖骨上或左腋下淋巴結(jié)腫大。上消化道造影或胃鏡可確診。 （4） 膽道出血 肝臟內(nèi)局限性感染、肝癌、肝血管瘤、肝外傷、膽管癌等均有可能引起膽道出血。膽道出血常伴有不同程度的上腹部疼痛及黃疸

39、等，可與門(mén)靜脈高壓癥引起的上消化道出血鑒別。 （5） 食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合癥 多由腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓驟然升高，如妊娠嘔吐、內(nèi)鏡檢查等引起的劇烈嘔吐所致，是食管下端和賁門(mén)連接處的粘膜縱行裂傷，并發(fā)上消化道出血，一般出血量少，可自止。 七、 門(mén)靜脈高壓癥的治療 一般認(rèn)為，失代償期肝硬化患者中大約有60%會(huì)發(fā)生靜脈曲張，代償期肝硬化患者中只有30%發(fā)生靜脈曲張。伴有靜脈曲張者約30%-50%會(huì)發(fā)生消化道出血，但經(jīng)胃鏡、鋇餐、CT或MRI檢查顯示有重度靜脈曲張者，每年平均有20%-30%會(huì)發(fā)生出血，尤其曲張靜脈直徑在5mm以上，并伴有紅色征者，出血的風(fēng)險(xiǎn)更大。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥病人首次出血的死亡率可達(dá)3

40、0%-50%，一旦出血，5天內(nèi)早期再出血的幾率達(dá)40% ，半年內(nèi)出血的機(jī)會(huì)達(dá)50%，一年內(nèi)出血的機(jī)會(huì)75%，2年內(nèi)出血的機(jī)會(huì)幾乎達(dá)到100%3。而且，每次出血都會(huì)不同程度地加重肝臟功能的損害，甚至肝臟功能衰竭，失去進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。上消化道出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者主要死亡原因。 因此，對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者的主要治療目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。 防治肝硬化門(mén)靜脈高壓癥引起消化道出血的措施主要有藥物、內(nèi)鏡、三腔管、介入（TIPSS）、常規(guī)手術(shù)及肝臟移植等六項(xiàng)措施4，臨床上根據(jù)病情單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用這些措施，力爭(zhēng)提高消化道出血的救治療效、減少并發(fā)癥發(fā)生并提高患者生活質(zhì)量。 （一）藥物 根

41、據(jù)血流動(dòng)力學(xué)規(guī)律，門(mén)靜脈系統(tǒng)血管管徑的微小變化，即可引起門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力的顯著變化，進(jìn)而引起門(mén)靜脈血流量和門(mén)靜脈壓力的顯著變化。通過(guò)藥物治療使內(nèi)臟血管收縮，降低門(mén)靜脈血流量，或使肝內(nèi)血管舒張，降低門(mén)靜脈血液回流阻力，均可以使門(mén)脈壓力下降。 1、曲張靜脈破裂出血的預(yù)防用藥：心得安及硝酸酯類(lèi)藥物 （1）心得安 為非選擇性-受體阻滯劑，通過(guò)阻滯-腎上腺素受體使心率減慢，心搏出量減少，內(nèi)臟血供減少；還可使內(nèi)臟血管反射性收縮，從而降低門(mén)靜脈壓力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示5，心得安不能預(yù)防食管靜脈曲張的形成，也不能防止靜脈曲張的進(jìn)一步發(fā)展。臨床上，心得安對(duì)具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的未出血靜脈曲張患者似有預(yù)防首次出血的療效，對(duì)出

42、血停止后再出血的預(yù)防有肯定的療效，是目前預(yù)防再出血的首選藥物。但應(yīng)用心得安需要逐漸加量，直至降低基礎(chǔ)心率的25%或心率低于55次/分。一旦用藥，需長(zhǎng)期服藥，停藥后仍有再出血的危險(xiǎn)。另外有部分病人不能耐受及堅(jiān)持用藥，如哮喘或胰島素依賴型糖尿病病人。因此，-受體阻滯劑的應(yīng)用僅限于有條件由醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)及順應(yīng)性較好的病人。 （2）硝酸酯類(lèi)藥物 單硝酸異山梨醇酯可引起部分內(nèi)臟血管收縮，降低門(mén)脈血流量，使門(mén)靜脈壓力降低；持續(xù)低劑量還會(huì)使肝靜脈壓力梯度降低，而不減少肝內(nèi)血流量，使門(mén)靜脈血管阻力降低。這類(lèi)藥物的缺點(diǎn)是其擴(kuò)張血管效應(yīng)不僅作用于肝臟循環(huán)而且影響體循環(huán)，可引起血壓下降，并激活內(nèi)源性血管活性系統(tǒng),導(dǎo)致

43、水鈉潴留。硝酸酯類(lèi)藥物一般不單獨(dú)用于未出血患者的預(yù)防用藥，與非選擇性-受體阻滯劑合用降低門(mén)脈壓力的作用優(yōu)于單獨(dú)使用，并能減少副作用，可作為預(yù)防首次出血及再出血的措施。 -受體阻滯劑心得安與擴(kuò)血管藥物單硝酸異山梨酯（ISMN）聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血。前者引起內(nèi)臟血管收縮，回心血量減少，心率減慢；后者是一種靜脈擴(kuò)張劑，降低門(mén)-體交通支阻力，從而降低門(mén)靜脈的壓力，二者在降低門(mén)靜脈壓力方面有協(xié)同作用。 2、曲張靜脈破裂出血的治療用藥：垂體后葉素或特立加壓素、生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物 （1）垂體后葉素或特立加壓素 半衰期短，主要引起內(nèi)臟血管強(qiáng)烈收縮，門(mén)靜脈回流量減少、壓力降低。垂體后葉素（vasopr

44、essin,VP）20u加入200ml生理鹽水（或）中20分鐘滴完，以后每4小時(shí)重復(fù)一次；或2040u在24小時(shí)內(nèi)維持滴注；或0.20.4u/mL/min 24小時(shí)維持。垂體后葉素可引起高血壓、心動(dòng)過(guò)緩及冠狀動(dòng)脈和肝動(dòng)脈收縮，還可誘發(fā)肝昏迷。加用硝酸甘油可減少垂體后葉素對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用，且對(duì)曲張靜脈破裂出血的控制更為有效。硝酸甘油100200ug/min靜脈滴注，或舌下含服。三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin,商品名可利新)半衰期長(zhǎng)，可持久降低門(mén)靜脈壓力，副作用少，療效優(yōu)于垂體加壓素。 （2）生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物 生長(zhǎng)抑素有選擇性減少內(nèi)臟血流量的作用，可使門(mén)靜脈及食管胃底曲張靜脈血流量

45、減少，對(duì)心搏量及血壓無(wú)明顯影響。生長(zhǎng)抑素十四肽衍生物如施他寧(stilamin)，半衰期短，僅24min，必須持續(xù)給藥，首次劑量靜脈推注250ug,然后以250ug/h持續(xù)靜脈滴注連續(xù)24天，沖擊注射比持續(xù)給藥能更明顯地降低門(mén)靜脈壓力。生長(zhǎng)抑素類(lèi)八肽衍生物如奧曲肽（octreotide, sandostatin善得定）,半衰期較長(zhǎng)，約90120min，劑量0.1mg靜脈推注，后以2550ug/h靜脈維持給藥，出血停止后逐漸減量及停用。 止血藥物是發(fā)生曲張靜脈破裂出血后恢復(fù)循環(huán)血量的同時(shí)首先采取的措施，并可使50%以上的出血得到暫時(shí)控制。在病情允許的條件下，積極進(jìn)行內(nèi)鏡診治，不但能明確出血的原因

46、和部位，同時(shí)還可對(duì)出血的部位直接止血。 （二）、內(nèi)鏡 內(nèi)鏡檢查是目前診斷靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于首次胃鏡未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的肝硬化病人,建議每23年進(jìn)行一次胃鏡檢查，對(duì)有輕度靜脈曲張的病人，則周期相應(yīng)的縮短至12年。內(nèi)鏡下防治靜脈曲張及破裂出血有兩種方法：套扎術(shù)（endoscopicc variceal ligation，EVL）和注射硬化劑（endoscopic variceal sclerotheraphy，EVS）。 （1）注射硬化劑 把硬化劑注射在曲張靜脈內(nèi)或曲張靜脈旁，使曲張靜脈栓塞而止血，控制急性出血及預(yù)防再出血的有效率可達(dá)85%以上。有報(bào)道6在門(mén)靜脈高壓癥引起急性上消化道出血的患者，急

47、診內(nèi)鏡下硬化劑治療即刻止血率可達(dá)96%，但6周內(nèi)再出血率15%，死亡率11%，死亡原因主要是肝衰。硬化劑治療的嚴(yán)重并發(fā)癥有胸骨后疼痛、食管潰瘍、狹窄和穿孔，其中15%的并發(fā)癥是致死性的。一般每個(gè)部位注射12毫升，總量2030毫升，需要多次重復(fù)注射。常用硬化劑有：5%乙醇胺油酸鹽、015%115%十四烴基硫酸鈉(STD)、215%5%魚(yú)肝油酸鈉等。 （2）內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù) 在內(nèi)鏡下采用套扎器使橡皮圈扎在食管的靜脈上，使結(jié)扎處曲張靜脈閉塞、脫落。有時(shí)局部糜爛或潰瘍，甚至再出血，控制及預(yù)防再出血的有效率可達(dá)80%90%。內(nèi)鏡套扎比硬化治療更加有效、安全7。細(xì)菌感染和肝臟功能差是曲張靜脈套扎術(shù)后

48、早期出血獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，一旦懷疑或有感染的依據(jù)，特別是嚴(yán)重肝臟功能受損( Child C )的患者，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)有關(guān)感染的癥狀體征及應(yīng)用抗菌素8。 內(nèi)鏡止血的療效優(yōu)于藥物治療，但仍有部分病人不適合內(nèi)鏡治療（約占出血病人的1/3），還有部分病人經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡治療出血得到控制后短期內(nèi)還反復(fù)出血（約占治療病人的1/2），對(duì)這部分病人需放棄內(nèi)鏡治療，而需要改用其他治療控制出血或預(yù)防再出血的發(fā)生。 內(nèi)鏡適合于中重度靜脈曲張、凝血功能較好患者初次出血的預(yù)防、發(fā)生消化道出血時(shí)即時(shí)止血及保守治療或手術(shù)治療出血停止后再出血的防治。內(nèi)鏡即刻止血及預(yù)防再出血的療效與醫(yī)療條件和操作者技術(shù)有很大關(guān)系。藥物及內(nèi)鏡治療失敗者，需

49、緊急三腔管壓迫、TIPSS或急癥手術(shù)止血，否則死亡率超過(guò)60%。即使內(nèi)鏡治療成功，仍有相當(dāng)一部分病人需要TIPSS、常規(guī)手術(shù)甚至肝臟移植作為后續(xù)治療，以鞏固及維持其遠(yuǎn)期療效。 目前在我國(guó)，內(nèi)鏡隨訪及治療門(mén)靜脈高壓癥引起的消化道出血并不普及，僅限于大中城市一些醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備較好的單位，且內(nèi)鏡治療后再出血率高，往往需要長(zhǎng)期反復(fù)治療，費(fèi)用亦較高。尤其在偏遠(yuǎn)地區(qū)，發(fā)生再出血后沒(méi)有條件及時(shí)再次胃鏡止血，也沒(méi)有條件及時(shí)手術(shù)治療，死亡率高。對(duì)這類(lèi)病人，最好采取擇期手術(shù)治療，必要時(shí)三腔管壓迫后及時(shí)轉(zhuǎn)院至鄰近有條件行手術(shù)治療的醫(yī)院進(jìn)行治療。 （三）三腔管（Sengstaken -Blakemore） 三腔二囊管

50、可直接壓迫食道下段胃底曲張靜脈破裂出血的部位，即刻止血率可達(dá)85%以上，但拔管后短期再出血率高達(dá)21%46%，且有發(fā)生消化道粘膜壞死或潰瘍、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥可能。在胃管內(nèi)注入凝血酶、8%加去甲腎上腺素冰鹽水或云南白藥等，可起到輔助止血的作用。應(yīng)用三腔二囊管僅可起到暫時(shí)止血的目的，主要是為下一步治療贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件。在病情危重、藥物治療效果欠佳、無(wú)條件進(jìn)行內(nèi)鏡以及介入、手術(shù)等急癥處理?xiàng)l件下，三腔二囊管壓迫是有可能在等待手術(shù)或轉(zhuǎn)運(yùn)病人的過(guò)程中能挽救病人生命的唯一有效措施。簡(jiǎn)單地說(shuō)，三腔管僅僅能起到一個(gè)其它止血措施失敗、和患者需要進(jìn)一步處理的臨時(shí)性橋梁作用9。三腔管的放置、監(jiān)測(cè)及拔出等均需

51、要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行，最大限度地減少應(yīng)用三腔管可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前經(jīng)過(guò)改進(jìn)已有四腔兩囊管（Minnesota管）10，其中一腔位于食管囊上方，可由此吸出食管囊上方的內(nèi)容物，減少發(fā)生誤吸的可能。 （四）介入治療 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的介入治療主要包括TIPSS、PSE及PTE。 （1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt ，TIPSS） 經(jīng)頸靜脈插管將血管支架放置于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門(mén)靜脈之間，在肝內(nèi)門(mén)-體靜脈之間造成直徑約1cm的開(kāi)放通道，使部分門(mén)靜脈血不經(jīng)過(guò)肝實(shí)質(zhì)而直接回流入肝靜脈，并可顯著降低門(mén)

52、靜脈壓力。TIPS的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝臟功能要求低、創(chuàng)傷小、防治出血可靠，手術(shù)成功率及即刻止血率可達(dá)95%以上，其再出血率低于20%11，亦不影響今后可能施行的肝臟移植手術(shù)。TIPSS止血的療效優(yōu)于藥物和內(nèi)鏡，但費(fèi)用高。TIPSS不用于消化道出血的一線防治，而用于一線治療措施失敗后再出血及二級(jí)預(yù)防。具體來(lái)說(shuō)主要用于肝臟功能差不能耐受常規(guī)手術(shù)、消化道出血后經(jīng)保守治療（藥物、三腔管、內(nèi)鏡）效果不理想、且又不具備肝臟移植條件的患者，使患者在等待移植前或常規(guī)手術(shù)前不因出血而死亡。TIPSS對(duì)肝靜脈壓力梯度20mm Hg的患者比常規(guī)保守治療更加有效。TIPSS對(duì)頑固性腹水和肝腎綜合癥也有效，但由于門(mén)體分流性腦病

53、等并發(fā)癥，一般不作為首選治療措施。TIPS的主要并發(fā)癥是分流道狹窄、堵塞及術(shù)后肝性腦病。目前在我國(guó)，對(duì)能開(kāi)展TIPSS手術(shù)的單位要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，而對(duì)于沒(méi)有條件開(kāi)展TIPSS手術(shù)的局部地區(qū)或醫(yī)療單位要?jiǎng)?chuàng)造條件開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，以挽救部分“最”適合于TIPSS救治的消化道出血患者的生命，即非手術(shù)治療失敗又不適合常規(guī)手術(shù)治療的患者在肝臟功能衰竭死亡前不因消化道再出血死亡；患者在等待肝臟移植前不因消化道出血而死亡。 （2）經(jīng)股動(dòng)脈穿刺分次行部分性脾動(dòng)脈栓塞（partial splendic embolization，PSE）與經(jīng)皮經(jīng)肝胃食管靜脈曲張栓塞（percutaneous transhepatic

54、 embolization of gastroesophageal vareces ，PTE） PSE 和PTE單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用（簡(jiǎn)稱(chēng)介入斷流術(shù)），類(lèi)似于常規(guī)脾切除加斷流術(shù)，也可在很大程度上減少門(mén)靜脈血流、降低門(mén)靜脈的壓力。TIPSS和PET同時(shí)進(jìn)行則相當(dāng)于分流加斷流聯(lián)合手術(shù)。門(mén)靜脈高壓癥的介入治療適應(yīng)癥寬、即時(shí)止血效果好、痛苦小、恢復(fù)快，缺點(diǎn)是肝內(nèi)門(mén)-體分流通道過(guò)大或不暢、肝外門(mén)-體靜脈交通支阻斷不徹底，有再出血的可能。 盡管藥物、內(nèi)鏡、三腔管壓迫及TIPSS在門(mén)靜脈高壓癥引起的急性上消化道大出血的急診止血及搶救中有確切的療效，但到目前為止，手術(shù)仍然是治療門(mén)靜脈高壓癥引起上消化道大出血應(yīng)用最廣

55、泛、止血最可靠、療效最持久的方法。 （五）常規(guī)手術(shù) 肝炎肝硬化的兩大病理改變是肝臟功能衰竭和門(mén)靜脈高壓癥，同時(shí)也是引起晚期肝硬化患者死亡的兩大原因12。前者最根本的治療手段是肝臟移植，后者主要是門(mén)靜脈高壓癥引起上消化道出血的治療。在肝硬化門(mén)靜脈高壓癥中，60%的出血發(fā)生于失代償期，30%發(fā)生于代償期。肝臟功能損害的程度、曲張靜脈的直徑及有無(wú)紅色征是首次曲張靜脈破裂出血的高危因素13。 目前普遍認(rèn)為： 對(duì)肝臟功能較好、食道胃底中重度曲張伴有紅色征等具有高度出血傾向的患者宜采取預(yù)防性手術(shù)治療，預(yù)防手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)比自發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)小得多，止血卻更持久、更可靠。一旦發(fā)生消化道出血，再出血的機(jī)會(huì)大大增加

56、； 對(duì)于高黃疸、大量腹水、凝血機(jī)制差的消化道出血病人，急癥手術(shù)死亡率高達(dá)60%70%， 盡可能采取非手術(shù)療法止血及保肝治療，肝臟功能恢復(fù)后再考慮手術(shù)治療 ； 對(duì)于沒(méi)有明顯黃疸、腹水、凝血機(jī)制較好的消化道出血病人，經(jīng)過(guò)短期的止血、保肝治療后，積極爭(zhēng)取時(shí)間采取手術(shù)治療14； 門(mén)靜脈高壓癥引起的上消化道出血病例中，大約有10%20%的病人對(duì)藥物、急診內(nèi)鏡及三腔管治療效果欠佳，根據(jù)患者肝臟功能情況酌情采取介入、急癥手術(shù)甚至肝臟移植治療15,16。 門(mén)靜脈高壓癥常規(guī)手術(shù)分為分流、斷流及聯(lián)合手術(shù)三大類(lèi)。 1、門(mén)體分流術(shù) 是將門(mén)靜脈主干或主要分支血管和下腔靜脈主干或主要分支血管端側(cè)、側(cè)側(cè)或人造血管架橋吻合，使部分門(mén)靜脈系統(tǒng)血液不經(jīng)過(guò)肝臟直接回流入體循環(huán)，直接降低門(mén)靜脈入肝血流量及壓力。分流術(shù)是預(yù)防門(mén)靜脈高壓癥病人再出血的最有效方法。但是，將含有促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)的激素、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和經(jīng)腸道吸收來(lái)的含有毒素的門(mén)靜脈血液直接轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，以及向肝血流減少，可導(dǎo)致門(mén)體分流術(shù)后腦病及加重肝功能損害。 門(mén)靜脈雖有眾多回流屬支，根據(jù)對(duì)門(mén)靜脈系統(tǒng)解剖、病理生理功能的認(rèn)識(shí)，大體上可把這些屬支分為脾胃