《外科學(xué)重癥胰腺炎》演示PPT

1、1 重癥胰腺炎 2009-4-24 2 目的要求 了解重癥胰腺炎病因病理特點(diǎn)。 熟悉重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與治療 原則 3 一、概述 胰腺炎分類 急性胰腺炎、慢性胰腺炎 急性胰腺炎可分為：水腫型胰腺炎和壞死 型胰腺炎即重癥胰腺炎（包括暴發(fā)型胰腺 炎） 臨床以水腫型胰腺炎多見(jiàn)，壞死型胰腺炎 即重癥胰腺炎最兇險(xiǎn)。 4 二、胰腺的解剖生理 位于腹膜后，相當(dāng)于第一、第二腰椎水平， 長(zhǎng)約12cm15cm，寬約3cm4cm，厚 1cm3cm，分為頭、頸、體、尾四部分 體表投影：下緣約平臍上5cm，上緣相當(dāng)平 臍上10cm。 有兩支導(dǎo)管：主胰管和副胰管，開(kāi)口于十 二指腸乳頭、副乳頭。 70%80%主胰管

2、與膽總管以共同通路的形 式開(kāi)口于十二指腸 5 二、腹膜的解剖生理 6 二、胰腺的解剖生理 生理功能 內(nèi)分泌與外分泌功能 外分泌主要由胰腺泡細(xì)胞分泌胰液 胰液主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪 酶，具有很強(qiáng)的消化能力，但在胰管內(nèi)以 酶原的形式存在，無(wú)活性。每日 1000ml3000ml,受神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)。禁食 期間幾乎不分泌。 7 三、病因 共同通路學(xué)說(shuō)：膽道疾病引起的胰腺炎 （膽源性胰腺炎）膽結(jié)石、膽道蛔蟲 胰外分泌亢進(jìn)-胰管梗阻學(xué)說(shuō)：酒精性胰腺 炎 十二指腸逆流學(xué)說(shuō) 飲食 其他 8 四、病理生理 胰腺腫大、質(zhì)硬、重癥者胰實(shí)質(zhì)有棕黑色 出血灶、壞死灶。胰腺小動(dòng)脈血栓形成， 胰周圍組織融解壞死、皂

3、化斑塊、腹腔內(nèi) 大量血性滲液 后期可形成大小不等假性囊腫 9 四、病理生理 不是一般的化膿性炎癥，而是復(fù)雜的伴有 感染的自我消化疾病 胰蛋白酶原活化 磷脂酶 溶血磷脂 組織壞死 膠原酶 血管損傷出血 脂肪酶 胰周脂肪壞死 脂肪酸與鈣結(jié)合 皂化斑 血鈣降低 10 四、病理生理 低血容量：血管擴(kuò)張、組織滲出、嘔吐丟 失體液（腹部燒傷） 高血糖：胰島功能受損 呼吸窘迫（ARDS）與多臟器功能衰竭 （MSOF） 全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS） 11 五、臨床表現(xiàn) 癥狀： 腹痛：多突然發(fā)作，非常劇烈，位于上腹 正中偏左，向左肩、左腰放射。多發(fā)生于 飲食后。 腹脹：較明顯 惡心嘔吐：出現(xiàn)早，頻繁。嘔吐后腹

4、脹無(wú) 緩解 12 五、臨床表現(xiàn) 體征： 發(fā)熱：一般無(wú)寒戰(zhàn)。 黃疸：膽源性胰腺炎明顯 腹部壓痛、肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱 休克： 皮膚淤斑： 手足抽搦 呼吸窘迫及多臟器功能衰竭： 13 五、臨床表現(xiàn) 理化檢查： 血常規(guī)：感染征 血生化： 血淀粉酶：2小時(shí)后開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高 峰，可持續(xù)35天 尿淀粉酶：1224小時(shí)開(kāi)始升高，可持續(xù) 12周 14 五、臨床表現(xiàn) 血、尿淀粉酶升高對(duì)胰腺炎的診斷無(wú)特異 性。其他急腹癥也有升高。 升高明顯（5倍以上），有診斷價(jià)值。 升高程度與病情輕重?zé)o正相關(guān)。 可作為判斷預(yù)后的參考 15 五、臨床表現(xiàn) 血鈣：與病情發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)（負(fù)相 關(guān)） 血糖：對(duì)判斷病情、

5、預(yù)后有一定參考 血脂肪酶： 胸、腹水淀粉酶測(cè)定：高于血清淀粉酶病 情嚴(yán)重 16 五、臨床表現(xiàn) 影像檢查： CT：對(duì)診斷胰腺炎、鑒別病情輕重、判斷 發(fā)展轉(zhuǎn)歸有重要意義。后期對(duì)確定感染、 囊腫位置大小有重要意義。 B超：有一定意義 X線平片：有一定意義 17 六、診斷與鑒別診斷 關(guān)鍵是判斷胰腺炎的輕重 重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征+2/4 1.血、尿淀粉酶升高 2.血性腹水、淀粉酶升高 3.休克 4.影像檢查示胰腺腫大、胰周滲出 18 六、診斷與鑒別診斷 有無(wú)重要臟器功能衰竭表現(xiàn) 肺： 腎： 肝： 胃腸： 心： 腦： 凝血： 19 六、診斷與鑒別診斷 鑒別：不明原因的嚴(yán)

6、重腹痛應(yīng)想到胰腺炎 消化道潰瘍穿孔 急性膽囊炎 急性腸梗阻 急性膽管炎 急性心肌梗塞 20 七、治療 原則：創(chuàng)造條件使胰腺充分休息；阻斷限 制胰腺炎癥發(fā)展；解除可能的發(fā)病因素； 抗休克；清除胰腺壞死組織和含胰酶的毒 性滲液；營(yíng)養(yǎng)支持；防治并發(fā)癥。 膽源性腺炎：手術(shù)引流 非膽源性胰腺炎：感染-手術(shù) 無(wú)感染-非手術(shù) 21 七、治療 非手術(shù)治療（基礎(chǔ)治療） 禁食 胃腸減壓（插胃管） 補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡 抑制胰腺分泌抑制胰酶活性：生長(zhǎng)抑素 營(yíng)養(yǎng)支持（胃腸外營(yíng)養(yǎng)） 防治感染 腹腔灌洗 臟器支持 22 七、治療 手術(shù)治療： 膽源性胰腺炎，尤其是膽道梗阻 并發(fā)胰腺其及周圍感染 大出血 非手術(shù)治療無(wú)效 23 七、治療 手術(shù)方式： 引流膽道、解除梗阻的各種手術(shù)（以微創(chuàng) 為主） （三腔造瘺） 胰周引流 壞死組織清除、規(guī)則性胰腺切除 開(kāi)腹手術(shù)指征從嚴(yán)掌握 24 七、治療 中醫(yī)中藥的應(yīng)用 清熱、通下、活血