第4章 超聲心動(dòng)圖

1、超聲診斷學(xué) 第四章 心臟疾病第四章 心臟疾病第一節(jié) 心臟解剖與生理 一、 正常心臟解剖 （一）正常心臟位置 心臟位于胸腔中縱隔內(nèi)，約 23居身體正中平面左側(cè)，13在其右側(cè)。心臟前方大部被肺和胸膜遮蓋，后方鄰近支氣管、食管、迷走神經(jīng)、主動(dòng)脈等，兩側(cè)與胸膜及肺相鄰。 （二）心臟瓣膜 房室瓣中左房室間的二尖瓣為兩個(gè)近似三角形的帆狀瓣膜，其前瓣較大，后瓣較小。 房室瓣中右房室間的三尖瓣為三個(gè)近似三角形的帆狀瓣膜，分為前瓣、后瓣、隔瓣。 半月瓣中的主動(dòng)脈瓣為三個(gè)半月形的瓣膜，在前方的為右瓣或稱右冠狀瓣，在后方的為后瓣或稱無冠狀瓣，左前方為左瓣或左冠狀瓣。 肺動(dòng)脈瓣為三個(gè)半月形瓣膜兩個(gè)在前稱為左瓣、右瓣，

2、一個(gè)在后稱后瓣。 （三）右心房 右心房位于左心房的右前方，右心室的右后上方，壁薄腔大，其前部呈錐形突起，位于主動(dòng)脈根部右側(cè)稱右心耳。右心房接收上、下腔靜脈的回流血液。 （四）左心房 位于心臟的后面，位置高，靠近中線，在右心房的左后側(cè)，后方有食管及胸主動(dòng)脈。左心房向前突出的部分為左心耳、左心房接收四條肺靜脈的回流血液。 （五）右心室 位于右心房左前下方，是心臟中最居于前面的部分，右心室壁薄，其橫切面呈半月形，整體呈三角錐形，有一束肌肉從室間隔連至前壁前乳頭肌根部，稱節(jié)制索（moderator）。 （六）左心室 位于右心室的左后方，其壁厚，為右心室的23倍（911），心腔呈圓錐形，心壁主要由心室肌

3、組成。 （七）主動(dòng)脈 起于左心室，向右前方上升，分為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈三段，降主動(dòng)脈又分為胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈弓分出無名動(dòng)脈（頭臂干）、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈。 （八）肺動(dòng)脈 主干短而粗，在主動(dòng)脈起始部的前方，向左上后斜行上升，在肺動(dòng)脈分叉之后分為左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈。 （九）房間隔 房間隔菲薄，其兩側(cè)的心房面為心內(nèi)膜構(gòu)成，中間夾以結(jié)締組織，有部分肌束，房間隔的卵圓窩處最薄主要由結(jié)締組織構(gòu)成。 （十）室間隔 室間隔大部由心肌組成，較厚，其上部緊鄰主動(dòng)脈，口下方有一小的卵圓形區(qū)較薄，無肌質(zhì)，稱為膜部。 二、心動(dòng)周期 （一）等容收縮期（ICT、IVCT） 心室開始等長收縮，房室瓣已

4、關(guān)閉，但半月瓣未開放，這段時(shí)間即等容收縮期。此階段心內(nèi)壓急劇上升，心室腔有形狀的改變而無容積的改變。行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，在心尖五腔切面圖上，取樣容積置于二尖瓣口左室側(cè)與左室流出道之間，獲取主動(dòng)脈口血流及二尖瓣口血流的多普勒頻率，從二尖瓣口血流多普勒頻譜的終止點(diǎn)（A峰終末點(diǎn)）主動(dòng)脈瓣口血流的多普勒頻譜開始點(diǎn)，即為左室等客收縮期時(shí)間，約80 ms。 （二）快速射血期 心室收縮使心室壓超過動(dòng)脈舒張末期，引起半月瓣開放，心室快速射血，血液快速排入大動(dòng)脈（射血量占 8085），心室內(nèi)血液量急劇減少，但壓力仍有升高，升至頂點(diǎn)后持續(xù)不變，保持心室血液的排出，動(dòng)脈壓力也急劇升高。從主動(dòng)脈瓣口血流的多普勒

5、頻譜的起點(diǎn)頻譜波峰頂點(diǎn)為此期的時(shí)間，約 120 ms。 （三）減慢射血期 心室收縮力逐漸減弱，射血速度減慢，心室與主動(dòng)脈壓逐漸下降，至心室內(nèi)壓小于大動(dòng)脈壓時(shí)，半月瓣關(guān)閉，所占時(shí)間約 130 ms。 （四）等容舒張期（IRT、IVRT） 這是心室舒張的開始，半月瓣關(guān)閉房室瓣尚未開放。心室內(nèi)已空虛，心室肌等長舒張使心室松弛，但房室瓣未開放，故無血流充盈，其容積不變。測量方法可參閱等容收縮期，即從主動(dòng)脈口血液的多普勒頻譜結(jié)束點(diǎn)二尖瓣口血流的多普勒頻譜開始點(diǎn)，其持續(xù)時(shí)間即為左室等容舒張期時(shí)間，約80 ms。 （五）快速舒張期 心室壓低于心房壓，使房室瓣開放，心房血液大量、快速、急劇流入心室，充盈左室的

6、血液量占全舒張期充盈量的 6080。測量方法為從二尖瓣口血流的E峰起點(diǎn)E峰頂點(diǎn)，約80 ms。 （六）減慢舒張期 或稱慢速充盈期，此時(shí)心室內(nèi)壓升高，房室壓差減至最小，對房室瓣有一定的反作用力。房室瓣呈半開閉狀態(tài)。由于心室內(nèi)血量的增大及隨之而出現(xiàn)的壓力升高，使心室充盈變緩慢甚至?xí)和?，所需時(shí)間約 160 ms。 （七）心房收縮期 或稱舒張晚期，因心房收縮，使心房內(nèi)的血液最終充盈至左室內(nèi)，充盈量約為全舒張期的1520，從二尖瓣口血流的多普勒頻譜A波起點(diǎn)A波結(jié)束，約為80 ms。 三、 心臟泵功能 （一）心肌收縮與舒張?zhí)匦?心肌收縮特性指心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷，心肌收縮性能，心臟泵血能力等這三者之間的關(guān)系

7、。 前負(fù)荷即肺靜脈回左房血量所造成的容量負(fù)荷，以左室舒張末容積表達(dá)其負(fù)荷情況（實(shí)際上以左室舒張末壓力表示）。 后負(fù)荷指心室排血到大動(dòng)脈的阻力，通常也可用壓力負(fù)荷或阻力負(fù)荷表示。例如高血壓病時(shí)后負(fù)荷增大。 心肌收縮性能實(shí)際上指的是心肌收縮能力，如前、后負(fù)荷不變，它主要受神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)。左室舒張末容積與心肌收縮力有關(guān)，據(jù)FrarnkStarling定律，在正常生理限度內(nèi)，心肌初長度與心肌收縮力呈正比，舒張末容積越大，則心肌初長度越大，心肌收縮力也越大。 心肌舒張?zhí)匦灾感募〉乃沙谛耘c順應(yīng)性，前者即等客舒張期和快速充盈期心肌纖維能復(fù)原到收縮期前的長度和張力的能力。順應(yīng)性指心室舒張中、晚期時(shí)，室壁對前

8、負(fù)荷變化的適應(yīng)能力，即對容積一壓力改變的適應(yīng)、調(diào)節(jié)能力。 （二）心搏出量與心輸出量 心搏出量（SV）指每次心動(dòng)周期的排出量，例如左室在每次心動(dòng)周期排出到主動(dòng)脈血量即每搏量（SV），正常值為60130 ml。 心輸出量（CO）為每搏量（SV）乘以心率（HR），即COSVHR，正常值46Lmin。 （三）心臟瓣膜的作用心臟房室瓣膜開放時(shí)，心房血液充盈到心室，半月瓣開放時(shí)，心室血液排到大動(dòng)脈（主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈）。心瓣膜還有防止血流返流的作用。 四、正常心內(nèi)壓與心內(nèi)血液循環(huán) （一）主動(dòng)脈壓與肺動(dòng)脈壓 主動(dòng)脈壓明顯高于肺動(dòng)脈壓，正常成人主動(dòng)脈壓為 90140 mmHg6085 mmHg，肺動(dòng)脈收縮壓為 1

9、830 mmHg，平均壓 1020 mmHg，舒張壓為612 mmHg。目前高血壓的標(biāo)準(zhǔn)為140 mmHg /90 mmHg。 （二）左心室壓與右心室壓 正常左心室平均舒張末壓為010 mmHg，收縮壓90140 mmHg，舒張末壓312 mmHg。 正常右心室收縮壓為 1830 mmHg，舒張末壓為28 mmHg，平均舒張壓為05 mmHg。 （三）左心房壓與右心房壓 左心房壓正常值平均為48mmHg。 右心房壓正常值為010 mmHg，用超聲診斷計(jì)算跨瓣壓差時(shí)，一般按 10 mmHg計(jì)算。 以上有關(guān)主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、各房室的壓力數(shù)據(jù)，各作者的報(bào)道略有差異，本書所列數(shù)據(jù)也是參考值。 （四）左心

10、血液循環(huán) 左心血液循環(huán)即體循環(huán)或大循環(huán)，心室收縮，含氧多的血經(jīng)主動(dòng)脈及其各級分支全身各部的毛細(xì)血管靜脈上、下腔靜脈右心房。 （五）右心血液循環(huán) 即肺循環(huán)或小循環(huán)，體循環(huán)回右心房的血右心室肺動(dòng)脈在肺內(nèi)徑毛細(xì)血管網(wǎng)肺靜脈左心房右心室。 五、心臟自身血液供應(yīng) （一）冠狀動(dòng)脈開口位置及形狀 左冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈的左后竇呈橢圓形。 右冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈前竇，呈漏斗狀。 （二）左冠狀動(dòng)脈及其分支及供應(yīng)范圍 左冠狀動(dòng)脈的主要分支有：前降支（LAD），左旋支（LC），斜角支（D）。 （三）右冠狀動(dòng)脈及其分支及供應(yīng)范圍 右冠狀動(dòng)脈的主要分支有：心室支、后降支（PD）。 在超聲診斷上，常接16節(jié)段法劃分室壁，左前

11、降支供應(yīng)前壁的中段。心尖段、下壁心尖段、側(cè)壁心尖段、室間隔中段、心尖段及前室間隔的中段；左旋支供應(yīng)后壁基底段、中段、側(cè)壁中段；右冠脈（后降支）供應(yīng)下壁及室間隔中段、室間隔基底段；左前降支的近端支供應(yīng)前壁及前室間隔基底段。 （四）心肌舒張與收縮與冠脈循環(huán)時(shí)相特點(diǎn)的關(guān)系心肌收縮時(shí)，壓迫穿入心肌的冠脈小分支，因此血流減少，減慢甚至?xí)和?，心肌弛張時(shí)，冠脈小分支受到的壓力減輕以至消失，冠脈血流因此增多。超聲多普勒測冠狀動(dòng)脈血流時(shí)，其血流多普勒頻譜以舒張期血流占優(yōu)勢。第二節(jié) 正常心臟超聲表現(xiàn) 一、正常心臟超聲切面圖 （一）胸骨左緣聲窗 胸骨左緣聲窗可檢查。心臟長軸切面圖、短軸切面圖，例如左室長軸圖、右室流

12、入道長軸圖。右室流出道長軸圖、左室心尖短軸圖、左室乳頭肌短軸圖、左室二尖瓣腱索水平短軸圖、左室二尖瓣口水平短軸圖、左室流出道短軸圖、大動(dòng)脈短軸圖（主動(dòng)脈短軸圖）、肺動(dòng)脈分叉短軸圖等。 心尖區(qū)可檢查心尖四心腔圖、心尖區(qū)五心腔圖、心尖區(qū)冠狀竇五腔圖、心尖區(qū)左室長軸圖、心尖區(qū)兩心腔圖。 以上均可同時(shí)用彩色多普勒檢測。 （二）肋下區(qū)聲窗 肋下區(qū)聲窗可檢查：劍下區(qū)下腔靜脈長軸圖、劍下四心腔圖、劍下五心腔圖、劍下左室長軸圖。劍下右室流出道長軸圖、劍下主動(dòng)脈短軸圖、劍下心房兩腔圖。 以上切面圖也可同時(shí)行彩色多普勒血流檢測。 （三）胸骨上窩聲窗 可檢查胸骨上主動(dòng)脈弓長軸圖、胸骨上主動(dòng)脈弓短軸圖。 二、正常M型

13、超聲心動(dòng)圖 （一）主動(dòng)脈根部波群 用胸骨旁左室長軸圖為標(biāo)準(zhǔn)切面，使M型取樣線通過主動(dòng)脈根部，可顯示胸壁、右室流出道前壁。右室流出道、主動(dòng)脈前壁、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈后壁、左房腔、左房后壁等M型曲線。 （二）二尖瓣水平波群 把M型取樣線移動(dòng)至二尖瓣前瓣瓣尖處，可顯示胸壁、右室前壁、右室腔（部分）、室間隔、左室腔、二尖瓣前瓣、右室后壁等M型曲線。如M型取樣線移至二尖瓣前、后瓣的瓣尖處，則可同時(shí)顯示二尖瓣前后瓣的M型曲線，其后方為左室后壁。 （三）心室波群 把M型取樣線移至二尖瓣腱索水平可顯示胸壁、右室前壁、右室腔（一部分）、室間隔、左室腔、二尖瓣腱索、左室后壁等M型曲線。 三、心臟正常血流頻譜特點(diǎn) （

14、一）二尖瓣 二尖瓣口血流的多普勒頻譜特點(diǎn)為從基線向上的窄帶脈沖波型，舒張?jiān)缙冢焖偈鎻埰冢┘笆鎻埬┢冢ㄐ姆渴湛s期）分別有一脈沖波，分別稱為E峰、A峰。E峰A峰。 （二）三尖瓣 與二尖瓣相似，但E峰、A峰值均小于二尖瓣。 （三）主動(dòng)脈瓣 從心尖五心腔圖檢查：主動(dòng)脈瓣口血流的多普勒頻譜為從基線（零位線）向下的負(fù)向窄帶脈沖波，略呈三角形，收縮期出現(xiàn)，其血流速度大于肺動(dòng)脈瓣口血流速度。 （四）肺動(dòng)脈瓣 從胸骨旁主動(dòng)脈短軸圖檢查，肺動(dòng)脈瓣口血流的多普勒頻譜特點(diǎn)與主動(dòng)脈瓣口的相似，呈窄帶狀三角形或拋物線形脈沖波，但血流速度小于主動(dòng)脈瓣口。 （五）主動(dòng)脈 從升主動(dòng)脈到主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈的血流多普勒頻譜特點(diǎn)，

15、如從胸骨上主動(dòng)脈弓長軸圖檢查，升主動(dòng)脈血流的多普勒頻譜為正向頻譜，降主動(dòng)脈血流為負(fù)向頻譜，主動(dòng)脈弓血流為正向頻譜。 （六）腔靜脈 上下腔靜脈為靜脈血，其多普勒頻譜呈連續(xù)的起伏波形，深吸氣血流速度增大，深呼氣時(shí)血流速度減低，受呼吸影響大。 （七）肺靜脈 肺靜脈血流的多普勒頻譜為三相波形。收縮期有一個(gè)正向脈沖波（S波），舒張期也有一個(gè)正向脈沖波（D波），心房收縮期有一負(fù)向脈沖波（AR波）。四、心臟功能測定 （一）心肌收縮功能 常用的測量指標(biāo)包括 1左室短軸縮短率（D） DdDs D 100 Dd 2平均周徑縮短速率（mVCF） （DdDs） DdDs mVCF= ETDd ETDd 3室壁收縮期增

16、厚率（T） TsTd T= 100% Td （二）左心泵功能 常用的容量計(jì)算 1簡化的Simpson公式法 V=(A1+A2+A3)h+(A4+h)/2+h3/6 本公式的原理是把左室分成一系列均勻的片段，每片段大致相近于橢圓圓柱體，其高度（h）即心室長徑除以片段數(shù)。上述公式是把左室分為3個(gè)片段，第4片段為截頭橢圓體。 2面積長度法 V8A23L=085A2L A一一左心腔橫斷面面積。 3長度一直徑公式法 V=（LD1D2）/6 4每搏量（見前） 5心輸出量（見前） 6心排出指數(shù)（CI）CI=COBSA（Lm2） 7射血分?jǐn)?shù)（EF）SVVd 100 （三）心肌舒張功能 指心肌松弛性與順應(yīng)性，見

17、前述。 常用的指標(biāo)有 左室等容舒張時(shí)間（IVRT）； 二尖瓣血流的多普勒頻譜E峰、A峰、EA、A/E等。 （四）左心整體舒張功能 常用 IVRT、E/A、肺靜脈血流速度（例如 S波D波為異常）、左房大小等指標(biāo)表達(dá)。第三節(jié) 后天獲得性心臟病二尖瓣狹窄【臨床概述】 單純二尖瓣狹窄約占慢性風(fēng)濕性心臟病的13以上。主要病理改變?yōu)榘耆~在交界處相互粘連、融合，以及瓣葉增厚、粗糙、鈣化、腱索縮短、粘連。按病變程度，狹窄可分兩型，隔膜型、漏斗型。臨床特征：病人有呼吸困難、咳嗽咯血、心悸、心前區(qū)疼痛，心尖部可聞及隆隆樣舒張中晚期雜音，呈遞增型，活動(dòng)或左側(cè)臥位明顯，并可觸到心前區(qū)抬舉性沖動(dòng)或舒張期細(xì)震顫。【超聲表

18、現(xiàn)】一、 M型超聲 可見左房擴(kuò)大，二尖瓣前葉EF斜率下降，前后葉同向運(yùn)動(dòng)所見特異性強(qiáng)，但屬定性診斷。二、 二維超聲 其表現(xiàn)特異性強(qiáng)，是定量診斷的主要依據(jù)之一。 二尖瓣結(jié)構(gòu)增厚、纖維化、鈣化，尤其瓣尖部分明顯，交界處粘連，瓣下結(jié)構(gòu)如腱索可增厚、縮短，乳頭肌也增厚。瓣尖增厚及活動(dòng)受限，使其呈斑塊狀、團(tuán)塊回聲，瓣尖在舒張期時(shí)與瓣體部呈直角樣彎曲（鉤狀或圓頂狀），這是典型圖像。后瓣于舒張期與前瓣同向運(yùn)動(dòng)。 二尖瓣口幾何面積2.5cm2，屬最輕度狹窄，重癥為lcm2，輕癥2 cm2，中等度介于二者之間。 三、多普勒檢查 （1）CW或PW的頻譜輪廓異常，正常的雙峰消失或減弱形成平頂波。表明第一峰后速度明顯

19、下降，表明跨瓣壓差持續(xù)存在。 （2）CW測通過瓣口血流速度輕至中等增快。 （3）CDFI可直接顯示瓣口噴出的血流束，其起點(diǎn)寬度與瓣口的直徑相關(guān)，是最簡便易行的瓣口面積半定量法。在二尖瓣增厚畸形、鈣化明顯時(shí)，二維超聲難于清楚顯示二尖瓣口輪廓時(shí)，本法可彌補(bǔ)其不足。 左房內(nèi)血栓尤其左心耳部血栓常需經(jīng)食管超聲檢查，敏感性高?！酒渌跋駥W(xué)表現(xiàn)】 1、CT：CT平掃可見左房增大，晚期右心增大。二尖瓣葉鈣化呈高密度CT值在100Hu以上。增強(qiáng)掃描存列于發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)的血栓。CT還可見肺門血管影增大，肺紋增多，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影及胸腔積液等改變。2、MRI：常規(guī)SE序列可發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄所致的左心房增大以及晚期右心增大，

20、左心房內(nèi)血栓組織在各掃描方位和序列上均恒定存在，以區(qū)別于慢流血和渦流。MR電影和快掃序列可觀察心臟瓣膜的活動(dòng)情況；對心臟瓣膜病診斷有較大幫助。MRI對瓣葉鈣化的顯示不如 CT優(yōu)越。二尖瓣關(guān)閉不全【臨床概述】 以二尖瓣關(guān)閉不全為主要病變的約占二尖瓣疾患的13，其中約半數(shù)為單純關(guān)閉不全，另一半則合并有狹窄。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎產(chǎn)生的瘢痕和收縮所引起的瓣膜組織缺少，是關(guān)閉不全的常見原因。腱索縮短，瓣葉硬化（纖維化鈣化）限制了瓣葉的活動(dòng)，也是產(chǎn)生關(guān)閉不全的原因。臨床特征：心尖區(qū)可聞及III級以上高調(diào)粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，向腋下傳導(dǎo)，常伴有肺動(dòng)脈第二心音分裂?！境暠憩F(xiàn)】一、 M型超聲 二尖瓣曲線E峰振幅

21、增高，EF斜率150mms，故表現(xiàn)為高而尖的E峰，但仍為雙峰波型。收縮期二尖瓣瓣尖的關(guān)閉線不能閉合，間距大于2mm以上。二、 切面超聲 常取左室長軸、二尖瓣口水平短軸及四腔切面。 1、二尖瓣在收縮期因瓣葉增厚或鈣化不能合攏，兩瓣葉間有間隙，或僅在前連合，后連合處或中央處有一間隙。輕癥患者僅可見二尖瓣前后葉閉合時(shí)角度明顯增大，或前瓣尖與后瓣尖交錯(cuò)，或二尖瓣一葉收縮期瓣葉呈弧形彎曲脫入左房。2、左房左室擴(kuò)大。三、多普勒超聲特點(diǎn) （1）脈沖多普勒 呈寬帶型，頂峰明顯圓鈍，頻譜寬度大，內(nèi)部充填，收縮期出現(xiàn)，持續(xù)全收縮期。呈負(fù)向頻譜。 （2）彩色多普勒 二尖瓣口左房側(cè)收縮期可見藍(lán)色血流由瓣口向左房噴射。

22、根據(jù)范圍，方向，時(shí)間可估計(jì)返流程度?！酒渌跋駥W(xué)表現(xiàn)】 1、CT：可見二尖瓣關(guān)閉不全所致的左室，左房增大，晚期伴有右心增大和心力衰竭。瓣膜鈣化CT上呈高密度。CT掃描還可見肺淤血和肺門血管改變。 2、MRI：快掃序列，正常左心房血流為高信號，二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，返流入左房內(nèi)的血產(chǎn)生渦流，表現(xiàn)為低信號區(qū)，可依據(jù)低信號區(qū)的范圍來間接判斷二尖瓣關(guān)閉不全的程度。MRI可顯示二尖瓣活動(dòng)不良。主動(dòng)脈瓣狹窄【臨床概述】單純性主動(dòng)脈瓣狹窄屬于風(fēng)濕性心臟炎后遺癥的約有1020，其余多數(shù)屬于瓣膜的硬化和鈣化，即老年性退行性變引起。在先天性主動(dòng)脈瓣二瓣或單瓣畸形的基礎(chǔ)上，發(fā)生主動(dòng)脈瓣狹窄的占大約2050。臨床特征，主

23、動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙，響亮的噴射性D級以上的收縮期雜音，常伴收縮期震顫?！境暠憩F(xiàn)】 一、M型超聲主動(dòng)脈根部曲線間的主動(dòng)脈瓣回聲曲線于收縮期不能充分開放，通常右冠瓣與無冠瓣曲線間距小于12mm。主動(dòng)脈開口的“合式”結(jié)構(gòu)曲線明顯增厚，回聲增強(qiáng)。二、二維超聲 常用左室長軸、主動(dòng)脈短軸及心尖五腔等切面。 （1）主動(dòng)脈瓣增厚變形，鈣化僵硬呈強(qiáng)回聲。 （2）主動(dòng)脈瓣開放幅度小于15mm，瓣口面積小于20mm2。 （3）左室后壁與室間隔對稱性肥厚，后期心腔也可擴(kuò)大。 （4）升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，內(nèi)徑增寬。 三、多普勒超聲特點(diǎn) 1、脈沖多普勒 血流頻譜圖呈收縮期寬帶型，明顯增寬，頻譜波峰較純，內(nèi)部充填，幅度增大

24、，有時(shí)因渦流可呈雙向頻譜。血流頻譜數(shù)據(jù)改變：主動(dòng)脈瓣狹窄血流的峰值血流速度（PFV）增快，與瓣口狹窄程度成正比，狹窄越重，PFV越高，輕度 2ms；中度 3ms；重度 4ms以上；左室收縮壓（LVP），正常約110mmHg，主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)可達(dá)150mmHg，重癥可達(dá)300mmHg；跨瓣峰值壓力階差（P）及平均壓力階差（P），輕度狹窄530mmHg，中度狹窄3060mmHg，重度狹窄60mmHg。 2、彩色多普勒 可見五彩鑲嵌的狹窄血流束收縮期從主動(dòng)脈瓣口向主動(dòng)脈腔內(nèi)噴射?！酒渌跋駥W(xué)表現(xiàn)】 CT和MRI均可顯示主動(dòng)脈瓣狹窄所致的左心室壁肥厚和心腔擴(kuò)張，主動(dòng)脈正常或有狹窄后擴(kuò)張。CT可見高密度鈣

25、化的主動(dòng)脈瓣。MRI見主動(dòng)脈瓣活動(dòng)障礙，并可評價(jià)左心功能。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【臨床概述】主動(dòng)脈瓣病變大多合并二尖瓣病變，單純主動(dòng)脈瓣病變較少見，約占慢性風(fēng)濕性心臟病的35。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)生早于狹窄，主要病變?yōu)榘昴ぴ龊?，硬化，縮短及畸形。在主動(dòng)脈關(guān)閉線上有細(xì)小的贅生物。臨床特征：胸骨左緣第三肋間可聞及舒張?jiān)缙谶f減型雜音，音調(diào)高。雜音愈長，返流程度越重，雜音可傳至心尖及主動(dòng)脈瓣區(qū)?！境暠憩F(xiàn)】一、 M型超聲 主動(dòng)脈瓣的瓣葉在舒張期不能合攏，瓣口間隙大于3mm以上。可見二尖瓣前葉曲線于舒張期震顫，頻率在3040次秒，并可出現(xiàn)提前關(guān)閉現(xiàn)象，即C點(diǎn)提前。主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；左室流出道增寬。 二、切面超聲

26、 常取左室長軸、主動(dòng)脈短軸及心臟五大洲腔、二尖瓣短軸等切面。 （1）主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)，舒張期關(guān)閉時(shí)不能合攏。 （2）舒張期因血流反流，沖擊了二尖瓣前葉，影響二尖瓣前葉的開放，可見二尖瓣前葉內(nèi)陷，（二尖瓣短軸切面觀察）使二尖瓣在舒張期呈“半月形”改變。 （3）左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈環(huán)增大（輕度）。 三、多普勒超聲特點(diǎn) （1）多普勒頻譜 為舒張期寬帶狀內(nèi)部充填的負(fù)向返流頻譜。 （2）彩色多普勒 舒張期主動(dòng)脈瓣口以下至左室流出道內(nèi)可見單一紅色（用紅色表示血流朝向探頭）或多彩鑲嵌血流束，重癥者返流血流束可充滿左室腔?！酒渌跋駥W(xué)表現(xiàn)】 1、CT：顯示左心室心肌增厚和心室擴(kuò)張，主動(dòng)脈管腔擴(kuò)張。時(shí)間久者見

27、左心房增大。肺瘀血，最后導(dǎo)致右心增大。CT增強(qiáng)掃描能更好顯示心腔擴(kuò)大和心肌增厚。 2、MRI：較CT能更好地顯示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的心臟和主動(dòng)脈擴(kuò)大以及心肌增厚。MR電影可見主動(dòng)脈和左心室搏動(dòng)增強(qiáng)。GRE序列成像，于左心室內(nèi)高信號內(nèi)可見主動(dòng)脈返流所形成渦流之低信號區(qū)。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【臨床概述】 冠心病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈硬化。病變主要發(fā)生在動(dòng)脈的內(nèi)膜層，主要改變是以膽固醇為主的脂質(zhì)沉積并伴有內(nèi)膜細(xì)胞的增生，形成斑塊沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜上。這種斑塊稱為動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，使動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，但閉塞的主要原因是血栓形成。動(dòng)脈管腔內(nèi)徑狹窄大于或等于50為冠心病確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈閉塞引

28、起急性心肌梗死，發(fā)病2個(gè)月（8周）內(nèi)為急性心梗，8周以上稱為陳舊性心肌梗死。急性心梗后，左心室的形態(tài)以及功能可發(fā)生變化，例如左室擴(kuò)大、變形，心功能改變等，這些變化稱為左室重構(gòu)?！境暠憩F(xiàn)】 檢測左室壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）是超聲技術(shù)診斷冠心病的主要根據(jù)。對心絞痛、急性心梗、陳舊性心梗，超聲診斷的主要依據(jù)都是RWMA。在安靜狀態(tài)下檢查，用負(fù)荷試驗(yàn)（蹬自行車、藥物負(fù)荷）檢查，目的都是觀察有無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。 常用 16節(jié)段法觀察室壁運(yùn)動(dòng)，打分法定量判斷室壁運(yùn)動(dòng)情況：室壁運(yùn)動(dòng)等于或小于5 mm為運(yùn)動(dòng)減低，2分；室壁運(yùn)動(dòng)小于或等于2mm為運(yùn)動(dòng)消失，3分；矛盾運(yùn)動(dòng)為4分；有室壁瘤為5分；運(yùn)動(dòng)正常

29、為二分。 急性及陳舊性心肌梗死時(shí)的心功能都減退，收縮功能、舒張功能都低下。 急性心梗后，左室可擴(kuò)大、變形、心功能減退，即出現(xiàn)左室重構(gòu)，用二維超聲及彩色多普勒技術(shù)可以檢測。 負(fù)荷試驗(yàn)可以協(xié)助診斷慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，低劑量的藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢測心梗后心肌存活。 心肌超聲造影可診斷冠心病，心梗的心肌危險(xiǎn)區(qū)，心梗區(qū)部位、大小，以及判斷預(yù)后，評價(jià)治療效果。 心梗引起的二尖瓣關(guān)閉不全，用二維超聲及彩色多普勒檢測二尖瓣關(guān)閉不全的返流，乳頭肌有無異常（斷裂、缺血引起運(yùn)動(dòng)異常等）。 冠心病合并癥 1、室壁瘤 室壁有局部膨出，局部呈矛盾運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)消失、減弱，室壁的局部膨出持續(xù)存在，其壁與室壁有連續(xù)性。假性室壁瘤為

30、室壁有斷裂，血液從斷裂處流出，但最外層有心包作為外壁，因此其外壁與室壁不連續(xù)。 2、室間隔穿孔 透壁性心梗時(shí)，因局部室壁心肌壞死，出現(xiàn)室間隔穿孔，多發(fā)生在室間隔的肌部，其血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)與先天性心臟病室間隔缺損相同，用二維超聲可檢出穿孔部位及其大小，用彩色多普勒可檢測通過穿孔處的左向右分流，用頻譜多普勒可檢測分流血流的速度。 3、附壁血栓 常在心尖部出現(xiàn)血栓，用二維超聲可以檢測。 肥厚性心肌病【臨床概述】本病病因不明，常有家族史，其病理變化為明顯的心肌肥厚，根據(jù)心肌肥厚的分布范圍，可分成若干類型：室間隔彌漫性肥厚；基部室間隔肥厚；室間隔與左室壁對稱性肥厚；心尖部室間隔肥厚；游離壁肥厚。臨床特征：

31、心肌肥厚無流出道梗阻者可無癥狀，有梗阻者，在胸骨左緣下段或心尖內(nèi)側(cè)可聞及收縮中晚期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，吸入亞硝酸異成酯或靜滴異丙基腎上腺素等雜音增強(qiáng)?！境暠憩F(xiàn)】一、 M型超聲 室間隔或室間隔與左室后壁厚度15mm，與正常心肌厚度之比大于13。多數(shù)呈非對稱性局部心肌增厚，增厚心肌運(yùn)動(dòng)幅度減低，一般不超過5mm，收縮期增厚功能減弱或消失。左室流出道變窄20mm，其壓差也增大，主動(dòng)脈瓣因左室流出道在收縮中期閉塞而出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉后又再開放；二尖瓣前瓣EF斜率減低，可在收縮中期向前運(yùn)動(dòng)（SAM），堵塞左室流出道。二、 切面超聲常取左室長軸，心尖及胸骨旁四腔、二尖瓣短軸，乳頭肌水平短軸等切面。 （1）肥厚梗

32、阻型心肌病，可伴有流出道狹窄，以左室流出道狹窄常見。一般為室間隔前上部肥厚，室間隔基部呈瘤樣或紡錘形收縮期局部突入左室流出道。也有少數(shù)患者部分肥厚心肌突向右室流出道，致使右室流出道狹窄。 （2）肥厚型非梗阻性心肌病，以心尖部肥厚為特殊，特點(diǎn)為心尖部的室間隔與左室壁呈對稱性增厚，使心尖部心腔狹小呈“鏟形”。另外此類心肌病中還可見室間隔彌漫性增厚，室間隔與左室后壁對稱性增厚或一側(cè)游離室壁增厚等。 三、多普勒超聲 （1）脈沖多普勒左室流出道內(nèi)收縮期血流速度加快，高于主動(dòng)脈內(nèi)的正常血流速度；二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣日；蚵缘?，舒張晚期血流速度增加；多?shù)病例二尖瓣口的壓力減半時(shí)間延長，而二尖瓣口高峰血流速

33、度不增加，此點(diǎn)可做為與二尖瓣狹窄的鑒別；二尖瓣有返流者可記錄到返流頻譜。 （2）彩色多普勒 肥厚梗阻型者可在梗阻的流出道內(nèi)見五彩湍流?！酒渌跋駥W(xué)表現(xiàn)】 1、CT：對心肌病診斷價(jià)值有限，常需同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)掃描。肥厚性心肌病CT掃描可見心室肌普遍或局限性增厚，可呈塊狀突入心腔。心室腔大小正?；蚩s小。2、MRI：不需注射造影劑就能很好分辨呈流空信號的心腔和呈中等信號的心肌，并能作多方位掃描，電影MR可觀察心肌的活動(dòng)和評價(jià)心功能，對心肌病診斷優(yōu)于CT并可同超聲相媲美，甚至優(yōu)于超聲。肥厚性心肌病表現(xiàn)為左心室，右心室或室間隔局限性或普遍性增厚。MRI可確定心肌肥厚的部位、范圍和程度。擴(kuò)張性心肌病【臨床概述

34、】 護(hù)張型心肌病病因不明，心肌纖維組織增多，心室腔明顯擴(kuò)大、房室瓣環(huán)增大、乳頭肌伸張，心房擴(kuò)大。血液動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)慢性進(jìn)行性心衰的改變。臨床特征：心尖搏動(dòng)彌散，向左下移位，心濁音界擴(kuò)大，聽診可聞及第三心音或第四心音奔馬律，心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)可聞及級收縮期雜音?！境暠憩F(xiàn)】一、 M型超聲 （1）左心室明顯增大，左室流出道增寬；（2）二尖瓣運(yùn)動(dòng)幅度減低，EF斜率減低，主峰距室間隔距離明顯增大；（3）室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低。室間隔收縮期增厚率30。心功能減退：SV、CO變小。二、切面超聲 常取左室長軸，四腔及二尖瓣短軸等切面。 （1）全心增大，以左房，左室為主，左室可呈球形。也有單純

35、左心擴(kuò)大或右心擴(kuò)大。 （2）左室流出道增寬，主動(dòng)脈前壁向下延伸的室間隔因左室擴(kuò)大呈新月形向右室膨出，主動(dòng)脈后壁向下延伸的二尖瓣前葉向后移位，形如喇叭口狀。 （3）由于左室擴(kuò)大，使乳頭肌的位置向上向后移位，二尖瓣活動(dòng)幅度減低而形成大心臟小開口。 （4）主動(dòng)脈相對偏窄，主動(dòng)脈壁活動(dòng)幅度減低。 （5）各房、室壁及室間隔活動(dòng)普遍減低，但未見節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。此外，還需排除其它引起心臟擴(kuò)大的疾病。 三、多普勒超聲 （1）脈沖多普勒 主動(dòng)脈峰值速度降低，正常92cms，心肌病為47cms。 （2）彩色多普勒二尖瓣 關(guān)閉不全者，可在二尖瓣口左房側(cè)見以藍(lán)色為主的血流返流束。【其他影像學(xué)表現(xiàn)】擴(kuò)張性心肌病CT和M

36、RI均無特異性表現(xiàn)，診斷擴(kuò)張性心肌病必須除外其它引起心臟擴(kuò)大的疾病。CT和 MRI可見全心臟擴(kuò)大，常以左心室擴(kuò)大明顯，心室壁厚度正?；蜃儽?，心肌密度和MR信號無明顯改變。整個(gè)心影常為中度增大。心包積液【臨床概述】 心包分臟層和壁層，其間有一潛在的腔隙，稱心包腔。正常時(shí)腔內(nèi)有30ml左右的液體，起潤滑作用。因結(jié)核、風(fēng)濕、病毒、炎癥、腫瘤或外傷等原因引起心包腔內(nèi)液體增多時(shí)，稱為心包積液，包括積液、積膿、積血等。臨床特征：急性心包炎可引起心前區(qū)疼痛，呼吸困難，心包填塞，并可聞及心包摩擦音，心界擴(kuò)大等?！境暠憩F(xiàn)】一、 M型超聲 左室后壁后方可見異常暗帶，積液量多時(shí)，右室前壁亦可出現(xiàn)。心內(nèi)各層結(jié)構(gòu)可有

37、振幅高大的擺動(dòng)現(xiàn)象。一般心室腔大小多在正常范圍。二、 二維超聲從胸旁、肋下、心尖區(qū)均可檢查心包積液。常用胸旁左室長軸、短軸切面圖檢查，在心包腔內(nèi)顯示無回聲區(qū)即為有心包積液。單純在前心包區(qū)有無回聲區(qū)不能診斷心包積液因可能為心包內(nèi)的脂肪組織，如心包積液量較大，則前后心包都能顯示無回聲區(qū)。在心尖短軸圖可以測量心包積液的最大量。液體隨體位改變者，提示心包無明顯粘連，如有纖維素等滲出則心包臟層粗糙不平，并可見多條絨毛狀突起物漂浮于心包積液中。半定量方法：在后方（左室后壁后方心包腔）有小于 10 mm無回聲區(qū)，一般積液量小于 100ml。當(dāng)無回聲區(qū)分布于左室后方以及前方、外側(cè)方、心尖部，前方無回聲區(qū)寬度小

38、于 10 mm時(shí)，心包積液量為 100500 ml。大量心包積液（指量大于 500 ml），心室的后方、前方、外側(cè)。心尖等處都有無回聲區(qū)，心室前方及后方的無回聲區(qū)寬度達(dá) 10 mm時(shí)，積液量約800 ml，無回聲區(qū)寬度20 mrn時(shí)，積液量約 1250 ml。【其他影像學(xué)表現(xiàn)】1、 CT：是檢查心包積液的敏感方法，可查出50ml的心包積液。仰臥位CT掃描，少量游離液體積聚于心包腔后方和房室溝處。隨著積液量增加，積液把心包腔撐大，臟壁層心包分離。心包積液時(shí)，心包壁常有不同程度增厚，若有結(jié)節(jié)病變提示心包腫瘤。碘劑靜脈增強(qiáng)CT掃描時(shí)，心包積液無強(qiáng)化常顯示的更清楚。 2、MRI：也是檢出心包積液的敏感

39、方法，并不遜于CT和超聲。心包積液的MR信號取決于積液性質(zhì)。漏出液和滲出液一般呈長Tl和長T2信號，膿液在Tl一W2上信號略高。心包積血MR信號的演變同一般血腫，亞急性期游離稀釋的正鐵血紅蛋白出現(xiàn)，Tl一WI呈顯著高信號?？s窄性心包炎【臨床概述】 縮窄性心包炎以炎癥尤其結(jié)核性心包炎最常見，由于心包炎壁層和臟層纖維素沉著，纖維組織增生，心包不同程度增厚和（或）鈣化疤痕形成，使心包腔閉塞。臨床可出現(xiàn)呼吸困難，胸腹水，下肢浮腫，頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)減弱或消失，脈搏細(xì)弱或奇脈等?！境暠憩F(xiàn)】1、 M型超聲 左室后壁在心臟緩慢充盈期變平坦，下降幅度小于lmm者可疑有縮窄性心包炎；左心室后壁與心包壁層呈增

40、強(qiáng)的平行線狀回聲，心包壁層增強(qiáng)、增厚。 2、二維超聲 （1）心包增厚或伴鈣化，心包厚度大于2mm為增厚，回聲也增強(qiáng)。但這一指征檢出率不很高，而且不易準(zhǔn)確測量。 （2）心室趨小、心房趨大。房室交界后角變小，后者指胸旁左室長軸圖的左房與左室后壁分界處所形成的夾角小于150為異常。下腔靜脈，肝靜脈增寬，肝淤血。（3）心臟多種結(jié)構(gòu)在舒張期運(yùn)動(dòng)異常，因心包增厚、鈣化，限制了心室舒張，因此心室充盈受限。例如室間隔在舒張?jiān)缙谙蚯斑\(yùn)動(dòng)后又向后反跳運(yùn)動(dòng)，二尖瓣口血流、肝靜脈血流等都有異常的多普勒頻譜。由于心室充盈減少，所以心室泵功能也異常，如心排血指數(shù)降低。（4）由于患者常伴有包裹性心包積液，在心包相應(yīng)部位回聲

41、雜亂，液性暗區(qū)內(nèi)常有沉渣及絮狀粘連帶。【其他影像學(xué)表現(xiàn)】1、 CT：表現(xiàn)為心包局限性或彌漫性增厚。其厚度常大于5mm。增厚的心包可發(fā)生鈣化CT上呈顯著高密度。增強(qiáng)CT掃描，肥厚的心包可強(qiáng)化，使心包積液顯示更清楚。需要指出的是，診斷縮窄性心包炎必須結(jié)合臨床，有心包填塞時(shí)才能診斷。 2、MRI：心包增厚，在中等信號心肌和高信號心包外脂肪比襯下，增厚心包呈低信號。心緣正?；《认Ф冎?，冠狀面顯示較佳?？s窄性心包炎可有心室縮小和心房增大。MRI尚可見腔靜脈，肝靜脈擴(kuò)張等心包縮窄的征象。限制性心肌病可有右房增大和腔靜脈瘀血擴(kuò)張表現(xiàn)。但無心包肥厚。粘液瘤【臨床概述】 粘液瘤是最常見的心臟良性腫瘤，以左房

42、發(fā)病率為最高，占75。其次為左室、右房、右室。也可為多發(fā)性，即兩個(gè)以上心腔都有腫瘤，或一個(gè)心腔內(nèi)有兩個(gè)以上的腫瘤。常有粗細(xì)不等、長短不一的蒂，心房粘液瘤的蒂多位于房間隔卵圓窩附近。左房粘液瘤臨床癥狀酷似二尖瓣狹窄。因粘液瘤易有碎片脫落，產(chǎn)生體循環(huán)栓塞例如腦的栓塞，所以應(yīng)及早手術(shù)?！境暠憩F(xiàn)】一、 M型超聲 左房粘液瘤在心底波群中，可見左房中有一光團(tuán)反射，收縮期出現(xiàn)或變大，舒張期消失或變小。在二尖瓣前葉后與二尖瓣后葉之間，呈現(xiàn)出團(tuán)狀反射，二尖瓣前葉撲動(dòng)EF斜率減慢。二、 切面超聲 常取左室長軸、四腔、二尖瓣短軸等多種切面。大多數(shù)粘液瘤位于左房，連于房間隔左房面，呈圓形致密云團(tuán)狀回聲，也可呈分葉狀

43、，輪廓清晰，內(nèi)回聲均勻，如中心有壞死，腫瘤中央可出現(xiàn)液性暗區(qū)；左房粘液瘤活動(dòng)度較大，因有蒂常在心臟舒張期瘤體部分下移到二尖瓣，甚至穿過瓣口到左室腔，造成瓣口阻塞，收縮期返回左房，右房粘液瘤舒張期也可下移至三尖瓣脫入右室；左房粘液瘤的蒂?？拷獍昕谔幝褕A孔邊緣的房間隔上，其蒂可長可短，約在25mm之間。三、 多普勒超聲 多普勒技術(shù)多用于確定瓣口阻塞程度及近流范圍，亦能反映肺動(dòng)脈壓狀態(tài)，排除其它血液動(dòng)力學(xué)異常情況?！酒渌跋駥W(xué)表現(xiàn)】1、 CT：平掃診斷價(jià)值不大，增強(qiáng)掃描在心臟內(nèi)高密度血液比襯下呈低密度充盈缺損。體位改變，粘液瘤位置可有改變，提示有蒂與心壁相連。2、 MRI：是診斷心臟粘液瘤的良好

44、方法，優(yōu)于CT，并可與超聲相媲美。表現(xiàn)為心臟內(nèi)腫塊的，信號不均。腫塊的邊緣光滑，可呈分葉狀。右房內(nèi)粘液瘤可脫入腔靜脈。左房粘液瘤需同左房血栓鑒別，以下兩點(diǎn)有助于鑒別；粘液瘤附于心房間隔，而血栓多位于左房后壁與側(cè)壁；左房粘液瘤有蒂，隨體位和不同心動(dòng)周期位置有較大變化，而血栓則位置無變化。第四節(jié) 先天性心臟病房間隔缺損【臨床概述】 房間隔缺損是先心病中最常見的一種，發(fā)病率約占先心病總數(shù)的2030。系因房間隔先天發(fā)育不全所致，按胚胎學(xué)來源可分為繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，前者約占95。根據(jù)缺損的部位不同可分為四型：中心型或稱卵圓孔型；下腔型；上腔型又稱靜脈竇型；混合型。臨床特征。在胸骨左緣2、3肋間可聞及收

45、縮期噴射性雜音，肺動(dòng)脈第二音分裂?！境暠憩F(xiàn)】 一、M型超聲特異性及靈敏度均不高，缺損大時(shí)，在心前區(qū)橫軸掃查，有時(shí)可見房間隔與二尖瓣前葉連續(xù)中斷。間接征象為右室、右房增大，室間隔與右室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)。二、切面超聲常用劍下、心尖、胸骨旁四腔及主動(dòng)脈短軸切面。劍下四腔假陽性較少，而心尖、胸骨旁四腔需注意回聲失落與房缺的鑒別。 1、房間隔局部回聲中斷，繼發(fā)孔型缺損多在房間隔中部（卵圓孔型），靜脈竇型則在房間隔上部可與上腔靜脈人口相連，常合并右上肺靜脈畸形，引流源發(fā)孔型缺損位于下部。 2、缺口應(yīng)在二個(gè)斷面上顯示，斷端的游離面回聲增強(qiáng)，呈“火柴頭”樣改變。 3、右房，右室擴(kuò)大，右室流出道增寬，分流量大者

46、肺動(dòng)脈增寬。 三、多普勒超聲 1、脈沖多普勒 缺損在0.5cm以下者，多普勒優(yōu)于二維切面超聲。取樣容積置于房缺口或缺口右房側(cè)略偏下，可顯示舒張期為主的正向湍流頻譜，持續(xù)時(shí)間不定，多自收縮中、晚期或舒張?jiān)缙陂_始，持續(xù)整個(gè)舒張期。分流速度達(dá)40cm/s以上。 2、彩色多普勒 可見收縮中、晚期及舒張?jiān)缙谕ㄟ^房間隔的左向右以紅色為主的五彩血流束?！酒渌跋駥W(xué)表現(xiàn)】 1、CT：普通CT平掃和增強(qiáng)難于發(fā)現(xiàn)房間隔缺損本身，但可見房間隔缺損所致的右房，右室增大，上下腔靜脈擴(kuò)張。CT掃描見肺充血，肺紋增多以及肺動(dòng)脈擴(kuò)張。 2、MRI：觀察房間隔缺損一般采用橫軸位、短軸位和冠狀位。MRI診斷房間隔缺損的標(biāo)準(zhǔn)是在多

47、切層圖像上，有兩個(gè)相鄰層面顯示房間隔缺損，或者在同一解剖平面，在心臟周期的多節(jié)段見到缺損，或多方位掃描中在同一部位見到缺損。缺損區(qū)表現(xiàn)為房間隔信號突然中斷呈無信號影，于快掃序列和電影MRI上房缺時(shí)則多低信號線中斷。室間隔缺損【臨床概述】 室間隔缺損為常見的先天性心臟病之一，發(fā)病率約占先心病的23，屬第二位。本病可單獨(dú)存在，也可與其它復(fù)雜性心血管畸形合并存在。室間隔缺損常發(fā)生在膜部及膜周圍區(qū)，按其缺損部位及其解剖特點(diǎn)，可分為干下型、嵴下型、嵴上型、隔瓣下型、單純膜部型等，室間隔肌部也可缺損，但少見。臨床特征：胸骨左緣3、4肋間有細(xì)震顫并可聞及響亮粗糙的收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音可亢進(jìn)并分裂。

48、【超聲表現(xiàn)】一、 M型超聲缺損較大時(shí)，從心底波群向二尖瓣波群作連續(xù)掃查時(shí)可見主動(dòng)脈前壁與室間隔連續(xù)曲線中斷。間接征象為左室擴(kuò)大，右室流出道增寬，E幅度高EF，斜率增快。二、切面超聲 室間隔缺損應(yīng)用各種切面全面掃查室間隔各部位，由于缺損部位不同，顯示的切面亦不同，一個(gè)部位的缺損可在不同切面顯示，而大缺損則一個(gè)缺損可在多個(gè)切面上顯示。1、 室間隔連續(xù)中斷，斷端回聲增強(qiáng)。左向右分流量大時(shí)，斷端可向右室方向飄動(dòng)。2、高位小缺損時(shí)，應(yīng)注意與膜部間隔的假陽性鑒別。 3、由于收縮期缺損較舒張末期小2050，故測量時(shí)應(yīng)選在舒張末期。 4、膜部室間隔瘤，位于室間隔膜部，頂端小，突向右室，位于三尖瓣隔瓣下。 5、

49、左室或右室擴(kuò)大戰(zhàn)雙室均大，肺動(dòng)脈增寬。 6、缺損在05以上者切面超聲可直觀顯示，在05以下者多普勒診斷優(yōu)于切面超聲。 三、多普勒超聲 1、脈沖多普勒 將取樣容積置于可疑缺損處的右室面及缺損口內(nèi)，可檢出收縮期高速正向或雙向湍流頻譜。二維超聲未直接顯示的小室缺，取樣容積可沿室間隔右室面尋找高速血流。 2、彩色多普勒 可直觀顯示通過室間隔射向右室的以紅色為主五色鑲嵌的彩色流束，是確診的方法?！酒渌跋駥W(xué)表現(xiàn)】MRI：觀察室間隔缺損最好的掃描方位是橫軸位，輔以冠狀位和各種斜位可進(jìn)一步確定室間隔缺損，并能更好地觀察非膜部缺損及伴發(fā)的畸形。室間隔缺損MRI表現(xiàn)為正常室間隔連續(xù)中斷。文獻(xiàn)報(bào)道，MRI對室間隔

50、缺損診斷正確率可達(dá)90，可檢出3mm大小的室間室缺損。MRI尚可很好顯示室缺所致的血液動(dòng)力學(xué)異常，如左、右心室和左心房增大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張等。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉【臨床概述】 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是常見的非紫紺型先心病之一，約占先心病的1015。未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管位于肺動(dòng)脈主干分叉處（或左肺動(dòng)脈根部）與降主動(dòng)脈之間，按其形態(tài)可分為管型、漏斗型、窗型、啞鈴型及瘤型。臨床特征：胸骨左緣第2肋間外側(cè)可聞及收縮期及舒張期連續(xù)性響亮的機(jī)器樣粗糙雜音，分流量大者心尖部也可聞及舒張期雜音。（相對二尖瓣狹窄所致）?！境暠憩F(xiàn)】一、 切面超聲常用主動(dòng)脈根部短軸、胸骨上窩及左室長軸等切面。 1、主動(dòng)脈根部短軸切面，肺動(dòng)脈分叉處或左肺動(dòng)脈

51、根部與降主動(dòng)脈之間有回聲失落區(qū)，部分可顯示導(dǎo)管的形態(tài)，粗細(xì)及長度。 2、胸骨上主動(dòng)脈弓長軸也可顯示主動(dòng)脈峽部（在左鎖骨下動(dòng)脈起始部以下）有管道與之相通。 3、肺動(dòng)脈增寬，搏動(dòng)增強(qiáng)。 4、左室及左房擴(kuò)大。二、M型超聲主要為間接征象，左室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈擴(kuò)張，有時(shí)左房也可擴(kuò)大。伴有肺動(dòng)脈高壓者可顯示ef平坦，a波消失，開放時(shí)間延長及提前關(guān)閉。收縮期呈W型。肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重者呈V型。 三、多普勒超聲特點(diǎn) 1、脈沖多普勒 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉兒童及幼兒切面超聲顯示率高于成人，而成人往往不易直接顯示未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，因此，多普勒對本病的診斷優(yōu)于切面超聲。取樣容積置于切面圖像的動(dòng)脈導(dǎo)管開口處或主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端左側(cè)可疑導(dǎo)管處，

52、可顯示收縮期、舒張期連續(xù)或全舒張期的正向湍流頻譜。為了與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全區(qū)別，取樣點(diǎn)可移至肺動(dòng)脈瓣下，以排除肺動(dòng)脈瓣漏。 2、彩色多普勒 可直接顯示經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入主肺動(dòng)脈的紅色血流束沿主肺動(dòng)脈左側(cè)上行，同時(shí)于主肺動(dòng)脈右側(cè)有藍(lán)色（方向相反）血流束。【其他影像學(xué)表現(xiàn)】 1、CT：陽性率較低。 2、MRI：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，其內(nèi)為快速流動(dòng)的血液呈現(xiàn)為流空信號，較粗的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管MRI很易顯示，細(xì)小的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，35mm薄層掃描也常漏診，此時(shí)應(yīng)用快掃序列和電影MRI，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管呈高信號，較易顯示。MRI尚可見左心增大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張等。 法樂氏四聯(lián)癥【臨床概述】法樂氏四聯(lián)癥是紫紺型先心病中最常見的一種。主要

53、病變包括，室間隔缺損，主動(dòng)脈右移騎跨，肺動(dòng)脈狹窄（瓣狹窄、主肺動(dòng)脈狹窄、漏斗部狹窄均可屬本病的肺動(dòng)脈狹窄）和繼發(fā)的右室壁肥厚。如同時(shí)合并房間隔缺損稱法樂氏五聯(lián)癥。如僅在房間隔水平有分流伴有肺動(dòng)脈狹窄者稱為法樂氏三聯(lián)癥。臨床特征：胸骨左緣2、3肋間可聞及噴射性收縮期雜音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二輕局音減弱或消失，并可見口唇紫紺，杵狀指（趾）等?！境暠憩F(xiàn)】一、切面超聲常用左室長軸、四腔切面，主動(dòng)脈短軸等切面。 1、室間隔連續(xù)中斷，多位于室上脊下方，有的可位于心內(nèi)膜墊處。 2、肺動(dòng)脈狹窄或顯示困難。 3、主動(dòng)脈右移騎跨，室間隔殘端在主動(dòng)脈前后壁的中間。騎跨程度常以騎跨率大小表示： 主動(dòng)脈前壁與室間隔的距離 騎跨率=-X 100 主動(dòng)脈根部前后徑 正常人