《機(jī)械通氣治療》演示PPT

1、1 機(jī)械通氣治療 2 定義： 機(jī)械通氣即用人工方法或機(jī)械裝置的通 氣以代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到 增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功 消耗、維持呼吸功能等為目的的一切措施。 3 一）基本功能：1、產(chǎn)生呼吸驅(qū)動(dòng)力；2、調(diào)節(jié)吸氣 時(shí)間和吸入氣量；3、完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；4、 呼氣時(shí)間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)；5、完成呼氣向吸氣 的轉(zhuǎn)化。 二）次級(jí)功能：1、調(diào)節(jié)吸氧濃度；2、加溫、加濕； 3、壓力安全閥。 三）通氣方式的調(diào)節(jié)和實(shí)施 四）附屬功能：報(bào)警、監(jiān)測(cè)、記錄。 通氣機(jī)的功能組成 4 機(jī)械通氣的歷史 1926年 Drinker 發(fā)明鐵肺（療效差、氣道管理困難）。 1958年 正壓通氣應(yīng)用于臨床

2、。 1981年 Servo 900C, engstrom 的呼吸機(jī)開(kāi)發(fā)出PSV。 1989年 美國(guó)偉康公司研制出雙水平正壓通氣（ BiPAP)。 1992年 Zapol 提出“容積損傷” ，呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷 稱為“氣壓容積傷”，故提出小潮氣量通氣，即 PHC ventilation 90年代以來(lái)，由于智能化和電子制造技術(shù)的發(fā)展，許多 新的通氣模式應(yīng)用于臨床，如PAV、TGI 5 負(fù)壓通氣的裝置和實(shí)施 鐵肺（iron lung）/箱式通氣機(jī)（tank ventilator） 6 負(fù)壓通氣的裝置和實(shí)施 雨披式通氣機(jī)（poncho ventilator） 7 臨床常用的呼吸機(jī)系列 Drager 系

3、列呼吸機(jī) Siemens Servo系列呼吸機(jī) Puritan-Bennett系列呼吸機(jī) Bear 系列呼吸機(jī) Newport 系列呼吸機(jī) Hamilton 系列呼吸機(jī) Bird 系列呼吸機(jī) Engstrom 系列呼吸機(jī) 8 常用呼吸機(jī)類型（一） Drager 系列： EV-A、 Evita-、 、 Drager Evita- 9 Drager Evita-4 10 Drager-evita-4 11 常用呼吸機(jī)類型（二） SIMENS Servo 900C / 300A SIMENS Servo-900C SIMENS Servo-300A 12 Simens Servo i 13 Sime

4、ns servo i 14 常用呼吸機(jī)類型(三) 7200 1983年 740 760 840 1998年 Puritant-Bennet系列 15 Puritant-Bennet: 7200 16 PB- 740 17 PB-740 18 PB- 760 19 PB-760 20 PB- 840 21 監(jiān)測(cè)窗 調(diào)節(jié)窗 報(bào)警顯示窗 22 常用呼吸機(jī)類型( 四) BEAR1000-、 Bear 1000- 23 常用呼吸機(jī)類型 （五） Newport 150/ 200/300 Newport 150 24 常用呼吸機(jī)類型 （六） Bird 系列： 70年代中期，bird 7000 和 bird7

5、002 1988年，推出bird 6400ST 和 bird8400sti 1991年研制出 VIP bird 呼吸機(jī) 1993年研制出 AVIAN bird 呼吸機(jī) 25 BIRD- 8400 26 BIRD-8400 27 常用呼吸機(jī)類型（七） Hamilton series Galineo 、 Mozart 、 Galineo 28 Raphal Hamilton series 29 常用呼吸機(jī)類型(八) v無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)：偉康BiPAP CPAP v有創(chuàng)呼吸機(jī)：esprit 30 esprit 31 esprit 32 33 機(jī)械通氣機(jī)的切換方式： v壓力切換 v容積切換 v時(shí)間切換 v流

6、速切換 新型呼吸機(jī)均為以上兩種或以上切換 方式的結(jié)合。 34 Volume Controlled Ventilation 35 Pressure Controlled Ventilation 36 pause PIP PIP plateau plateau PIPplateau= pause Volume VentilationPressure Ventilation pause flowpressure 37 38 正壓通氣對(duì)機(jī)體的影響 v呼吸系統(tǒng)的影響：增加通氣量、改善氣體交換、 減少呼吸功。但對(duì)呼吸的壓力、流速、容積曲線、 氣道阻力和呼吸中樞均有不良影響。 v循環(huán)系統(tǒng)的影響：回心血量減少

7、、心肌收縮力 下降，導(dǎo)致心輸出量下降、低血壓。 v消化功能的影響：胃腸道黏膜上皮損傷、瘀血， 腹脹。 v肝腎功能的影響。 39 機(jī)械通氣的指征 機(jī)械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對(duì)值為主 要考慮，而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速 度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時(shí)，需立即 上機(jī)治療。 原則：早上機(jī)、早脫機(jī)、防止呼吸機(jī)依賴。 40 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 v各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重； v重癥哮喘、ARDS、嚴(yán)重肺水腫的呼 吸支持； v上氣道阻塞（OSAS）、神經(jīng)肌肉疾 患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭； v呼吸停止和全麻恢復(fù)期的呼吸支持。 41 機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥 張力性氣胸和縱隔氣腫、肺大

8、泡； 大咯血、食管氣管瘺、嚴(yán)重誤吸； 急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭； 活動(dòng)性肺結(jié)核、大量胸腔積液。 42 聯(lián)接方式 面罩或鼻罩：方便迅速、無(wú)創(chuàng)傷；漏氣、死腔 大、胃腸脹氣。 43 口鼻面罩 44 緊急時(shí)使用，損傷小，可留管2周左右；吸 痰不方便，長(zhǎng)期使用可致聲帶損傷和喉狹 窄。 2、氣管插管： v經(jīng)鼻氣管插管 v經(jīng)口氣管插管 45 經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管比較 46 高容量、低 壓力 硅膠管 型號(hào) 7.0 7.5 8.0 8.5 氣 管 插 管 47 氣 管 插 管 48 lKeep pressure 35 cm H2O (25 mm Hg) lMinimal seal technique lMin

9、imal leak technique lPrevents aspiration and ventilation leak l 49 v 死腔小、吸痰容易、患者可進(jìn) 食、可長(zhǎng)期使用； 3、氣管切開(kāi)： v 感染、氣管狹窄、說(shuō)話困難、 損傷周圍組織。 50 氣管切開(kāi) 51 COPD、氣管切開(kāi)患者 52 常用通氣模式選擇（一） v控制呼吸：容積控制、壓力控制 v 輔助呼吸：同步間隙指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） v 高頻通氣（HFV） 53 Pressure Ventilation Volume delivery varies

10、Inspiratory pressure constant Inspiratory flow varies Inspiratory time set by clinician tttttt a vvovolume Ventilation nVolume delivery constant nInspiratory pressure varies n Inspiratory flow constant nInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow and Vt Volume ventilat

11、ion 54 常用通氣模式選擇（二） v成比例輔助通氣（PAV） v氣管內(nèi)吹氣技術(shù)（TGI） v液體通氣和部分液體通氣（PLV） v俯臥位通氣 v反比通氣（IRV） v無(wú)創(chuàng)通氣（NIPPV） 55 呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（一） 需根據(jù)不同病情、不同的病理生理狀 態(tài)，治療后病人的反應(yīng)調(diào)整通氣方式和 參數(shù)，掌握各種通氣方式和參數(shù)的生理 效應(yīng)和特點(diǎn)，盡量減少副作用。 56 呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（二） 1、潮氣量： 5-7ml/kg, 分鐘通氣量6-8 升/分； 2、呼吸頻率：16-20次/分； 3、呼吸比：1.5-2.5/1； 4 、吸氣壓力：20-30cmH2O； 5、吸氣流速和波型選擇； 57 6、吸氧濃度：

12、盡量60% 7、PEEP的調(diào)節(jié)：6-8cmH2O起步 8、報(bào)警限的設(shè)置：一般小于40cmH2O 9、自主呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)。 呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（三） 58 機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)（一） 臨床觀察：神志、自主呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)、心率、血 壓、口唇和甲床紫紺、球結(jié)膜水腫、兩 肺呼 吸音。 通氣功能監(jiān)測(cè)：潮氣量、分鐘通氣量、VD/VT、氣道 （床旁肺功能）阻力、胸肺順應(yīng)性、呼吸功、最大吸 氣壓。 59 機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)（二） 氣體交換功能監(jiān)測(cè)： PaO2 SaO2 CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮氣末CO2分壓 (PetCO2）和濃度 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 血?dú)夥治觯簞偵蠙C(jī)時(shí)，需2-4小時(shí)測(cè)

13、一次，以后每天 測(cè)1-2次。上機(jī)的目的只求PH達(dá)到正常，PaCO2 PaO2維持在60-70mmHg即可。 60 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（CVP） 0-10cmH2O 右房壓（RAP） -1-8mmHg 右室壓（RVP） 15-18/0-8mmHg 平均肺動(dòng)脈壓（PAP） 10-18mmHg 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 2-12mmHg 心輸出量（CO） 4-8L/min 混合靜脈血?dú)夥治?肺內(nèi)分流量的計(jì)算（QS/QT） 61 每天監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)； 機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)（四） 生化 、電解質(zhì)； 監(jiān)測(cè)便潛血、胃內(nèi)引流物潛血。 62 機(jī)械通氣機(jī)的撤離（一） 1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、

14、感染控制。 2、自主呼吸增強(qiáng)、出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、咳嗽有力。 3、血?dú)庠谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定。 4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。 5、各重要臟器功能的維持和改善。 6、向病人講明撤機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配 合。 呼吸機(jī)撤離指征： 63 機(jī)械通氣機(jī)的撤離（二） v T型管撤機(jī)技術(shù) v CPAP v SIMV v PSV v SIMV+PSV v MMV 呼吸機(jī)撤離方法： 64 65 機(jī)械通氣的并發(fā)癥（一） 1、與氣管插管、氣管切開(kāi)有關(guān)的并發(fā)癥 插管損傷、導(dǎo)管過(guò)深、導(dǎo)管脫出、皮下縱隔氣腫 2、機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥 通氣不足或過(guò)度、氣壓容積傷、低血壓休克、胃腸脹氣 肺不張。 3、肺內(nèi)感染（VAP）

15、吸痰、暴露在空氣中、使用H2受體拮抗劑、使用類固 醇激素。 66 機(jī)械通氣的并發(fā)癥（二） 機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI） Ventilator Associated Lung Injury 發(fā)生率4-15%，主要表現(xiàn)為： 1、肺泡外氣體：包括肺間質(zhì)、縱隔、皮下氣腫、氣 胸、氣腹。 2、彌漫性肺實(shí)質(zhì)損傷：包括肺泡上皮和血管內(nèi)皮損 傷、水腫、出血、肺透明膜形成、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡 不張。 67 機(jī)械通氣的并發(fā)癥（三） 根據(jù)發(fā)生機(jī)制可將VALI分四類：氣壓傷、容積傷、萎陷傷 和生物傷。 文獻(xiàn)認(rèn)為，氣道壓本身與VALI沒(méi)有關(guān)系，而通氣容量則 是引起VALI的主要原因。理由是：1、號(hào)手吹號(hào)時(shí)氣道壓 高達(dá)

16、150cmH2O而無(wú)肺損傷；2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中束縛胸腹限制 肺膨脹，氣道峰壓增加并不增加肺損傷；3、以負(fù)壓作高 容量通氣導(dǎo)致的肺水腫與同等容量的正壓通氣相當(dāng)，甚至 更加嚴(yán)重；4、潮氣量（VT）與VALI之間存在量-效關(guān)系。 68 機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治（一） 肺泡運(yùn)動(dòng)可理解為一種曲線運(yùn)動(dòng)，主要有兩個(gè)力：一個(gè) 是使肺泡向外的擴(kuò)張力，另一個(gè)是與擴(kuò)張力方向垂直的 切變力（shear force）。 VALI是擴(kuò)張力和切變力相互作用的結(jié)果，如ARDS的肺 損傷在低容積時(shí)主要是切變力，在高容積時(shí)主要是擴(kuò)張 力。 69 機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治（二） 根據(jù)靜態(tài)P-V曲線，設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP（略高于低拐點(diǎn)，一 般

17、在15 cmH2O左右） 設(shè)置PEEP應(yīng)注意：1、臨床所測(cè)定的P-V曲線為動(dòng)態(tài)的但 在充分的肌松情況下，與靜態(tài)P-V曲線有良好相關(guān)性。 2、P-V曲線與氣道、肺有關(guān)，還與患者胸腹部的順應(yīng)性有 關(guān)，僅根據(jù)P-V曲線確定的PEEP可能不妥，最好測(cè)患者的 食道內(nèi)壓，再求得跨肺壓。 70 機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治（三） u小潮氣量 5-7ml/kg u氣道壓力釋放通氣（APRV）靠預(yù)設(shè)的周期性 PEEP釋放來(lái)提供部分通氣支持；可降低氣道峰壓和 氣壓傷危險(xiǎn)，增加潮氣量和每分通氣量。 u成比例輔助通氣（PAV） u允許性高碳酸血癥（PHC） 71 機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持 q機(jī)械通氣患者處于應(yīng)激狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝

18、增加， 脂肪氧化、糖原異生和蛋白質(zhì)分解明顯增強(qiáng)。 q營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者的危害：呼吸肌疲勞、呼吸中 樞驅(qū)動(dòng)性下降、肺內(nèi)感染、肺水腫、肺表面活性 物質(zhì)減少。 q評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)： q處理：35-42千卡/公斤，先胃腸外，后胃腸內(nèi)。 72 機(jī)械通氣時(shí)常見(jiàn)問(wèn)題及處理 1、通氣量不足 原因：呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理；呼吸機(jī) 故障；病人氣道壓力過(guò)高；輔助呼吸時(shí)， 患者呼吸力量不足。 處理：先人工輔助通氣，再找原因。 73 2、通氣量過(guò)大 v原因：病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗； 潮氣量過(guò)大；頻率過(guò)快；通氣量報(bào)警 上限設(shè)置過(guò)低；呼吸機(jī)傳感器故障。 v處理：糾正缺氧和人機(jī)對(duì)抗，合理 調(diào)節(jié)呼吸方式和參數(shù)。 74 3、氣道壓力過(guò)高 氣道阻塞、病人胸肺順應(yīng)性降低、人 機(jī)對(duì)抗、氣管插管偏向一側(cè)、潮氣量設(shè) 置過(guò)大。 4、氣道壓力過(guò)低