美國醫(yī)保體制發(fā)展歷程

1、美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制 發(fā)展歷程 CONTENTS 目錄 01 美國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展五階段 奧巴馬新醫(yī)改 02 PART ONE 美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制 發(fā)展五階段 美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制 發(fā)展五階段 私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的 創(chuàng)立和初步發(fā)展 19世紀(jì)30年代至1945年 私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的 拓展 1945年至1964年1965年至1982年 國家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的 建立和發(fā)展 醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制 階段 1983年至1990年 美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制在 21世紀(jì)的發(fā)展 1991年至今 1929年1932年30年代大危機(jī)后 貝羅大學(xué)醫(yī)院 和達(dá)拉斯大學(xué) 1250名教師簽 約,預(yù)定月費(fèi)用 50美分。以獲 得一些醫(yī)療服 務(wù),是第一個(gè)預(yù) 付

2、保險(xiǎn)金的醫(yī) 療保險(xiǎn)計(jì)劃。 加州推出社區(qū)保險(xiǎn) 計(jì)劃.在一定地區(qū)范 圍內(nèi)參加該計(jì)劃的 醫(yī)院將為加入該計(jì) 劃的用戶提供醫(yī)療 服務(wù),用戶只需要向 該計(jì)劃交納預(yù)付金, 這就是藍(lán)十字協(xié)會(huì) 計(jì)劃。 一、私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的創(chuàng)立和初步發(fā)展(19世紀(jì)30年代至1945年) 藍(lán)十字計(jì)劃這種預(yù) 付費(fèi)計(jì)劃逐步興起, 主要承保了長(zhǎng)期住 院及特別醫(yī)療服務(wù) 費(fèi)用。同時(shí)針對(duì)醫(yī) 生服務(wù),特別是外科 手術(shù)的預(yù)付費(fèi)計(jì)劃 也出現(xiàn)了,就是“藍(lán) 盾計(jì)劃” “雙藍(lán)” “藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”合稱 “雙藍(lán)”。都定位為私人、非 營利性機(jī)構(gòu)。 為了表明他們的非營利立 場(chǎng),雙藍(lán)采取了社區(qū)統(tǒng)一費(fèi)率,就 是向一個(gè)社區(qū)所有居民征收同 樣保費(fèi),實(shí)際補(bǔ)貼了老人、

3、窮人 等高風(fēng)險(xiǎn)人群,與社會(huì)保險(xiǎn)有相 似地方,結(jié)果獲得成功。它增強(qiáng) 了非營利組織在醫(yī)學(xué)界的主導(dǎo) 地位,到40年代早期,有2/3的健 康保險(xiǎn)市場(chǎng)為非營利性計(jì)劃所 經(jīng)營,是早期美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度 的主要形式。 “雙藍(lán)”計(jì)劃是美國現(xiàn)代意 義上的私營醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng) 立,為后來私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的 進(jìn)入繁榮時(shí)期奠定了基礎(chǔ)。 私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的拓展 (1945年至1964年) 二 二戰(zhàn)后,美國最高法院裁定,雇員的福利(包括醫(yī)療保險(xiǎn)方面的 福利)屬勞動(dòng)管理合同的一項(xiàng)合法部分,由此奠定了健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā) 展的法律基礎(chǔ)。從此,各類醫(yī)療保險(xiǎn)便成為雇員要求享受的長(zhǎng)期 福利待遇的一項(xiàng),私人保險(xiǎn)公司適應(yīng)這種需要積極拓展保險(xiǎn)范圍

4、。 受國家政策、社會(huì)因素等影響,戰(zhàn)后50年代是醫(yī)療保險(xiǎn)在美 國發(fā)展最顯著的階段,商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展增加了對(duì)非營利性私營 組織的競(jìng)爭(zhēng)壓力。商業(yè)保險(xiǎn)公司將投資重點(diǎn)放在那些低風(fēng)險(xiǎn)的公 司雇員群體上,風(fēng)險(xiǎn)要比雙藍(lán)的社區(qū)統(tǒng)一稅率要低很多。 因?yàn)閳F(tuán)體保險(xiǎn)相對(duì)價(jià)格低廉,20世紀(jì)50年代大批團(tuán)體雇員保 險(xiǎn)從雙藍(lán)計(jì)劃轉(zhuǎn)投到商業(yè)保險(xiǎn)公司,面臨這樣的競(jìng)爭(zhēng)壓力,雙藍(lán)在 60年代不得不放棄社區(qū)統(tǒng)一稅率,實(shí)際上是降低了高風(fēng)險(xiǎn)人群的 保額。 這樣市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端越來越明顯缺乏人 文關(guān)懷,缺乏公平性,窮人和老人成為私人保險(xiǎn)公司不愿意承保的 對(duì)象。 這樣的情況吸引了人們對(duì)已有的私營保險(xiǎn)計(jì)劃的審視和對(duì)弱 勢(shì)群體的關(guān)注,這

5、就呼喚了強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃。 60年代動(dòng)蕩的特殊時(shí)局也推動(dòng)了美國第一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì) 劃的建立。 國家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的建立和發(fā)展 （1965至1982年） 三 1965年美國國會(huì)通過了社會(huì)保障法， 聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃 被批準(zhǔn)納入社會(huì)保障體系。前者是為了確保 每一位年過 65 歲的老年人都可以享受醫(yī)療 保險(xiǎn)而設(shè)立; 后者用于幫助那些無力承擔(dān)醫(yī)療 費(fèi)用的貧困人群。 至此，美國基本形成了由醫(yī)療保險(xiǎn)照顧 計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃和私人商業(yè)保險(xiǎn)共 同組成的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但是全民醫(yī)保的夢(mèng) 想始終沒有實(shí)現(xiàn)。隨著時(shí)間的推移，醫(yī)療保 險(xiǎn)開支如滾雪球般越來越多，政府的財(cái)政負(fù) 擔(dān)不斷加重。 醫(yī)療保

6、險(xiǎn)的費(fèi)用控制階段 （1983至1990年） 四 在里根執(zhí)政的20世紀(jì)80年代，美國醫(yī) 療保障制度進(jìn)入了全面收縮的狀態(tài)。里根 推行“新聯(lián)邦主義”，減少了聯(lián)邦政府對(duì)于 各州的醫(yī)療補(bǔ)助的補(bǔ)貼，實(shí)施的預(yù)算支付 制度，對(duì)美國醫(yī)療保障制度有著深刻的影 響，因?yàn)檫@個(gè)制度限制了每個(gè)病例費(fèi)用的 支出，減緩了醫(yī)療照顧費(fèi)用的增漲。 20世紀(jì)80年代醫(yī)療保障費(fèi)用得到相對(duì) 的控制，但是，隨著美國財(cái)政危機(jī)的加重， 人口老齡化問題更加突出，醫(yī)療費(fèi)用使得 政府、家庭、公民都不堪負(fù)重。 美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制在21世紀(jì)的發(fā)展 （1991至今） 五 1.克林頓于1993年10月出臺(tái)健康保障法 案，該方案主張實(shí)施全國統(tǒng)一的醫(yī)療保 險(xiǎn)體制

7、，由聯(lián)邦政府，州，地方政府，雇 員、雇主共同負(fù)擔(dān)，建立健康聯(lián)盟、醫(yī)療 機(jī)構(gòu)重新重組，消費(fèi)者自由選擇和政府干 預(yù)來改革醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但這次 改革由于黨派之爭(zhēng)，醫(yī)改以失敗告終。 2.小布什當(dāng)政期間，美國醫(yī)療改革發(fā)展停 滯，奧巴馬吸取克林頓全面醫(yī)改失敗的教 訓(xùn)，很快提出了新醫(yī)改。 PART TWO 奧巴馬醫(yī)改 01 全民覆蓋，降低費(fèi)用 法案針對(duì)“Medicaid”擴(kuò)大了其覆蓋面，降低了標(biāo)準(zhǔn)，將更 多的弱勢(shì)群體和貧困人群納入到了“Medicaid”的保障范圍 內(nèi)，使得更多的公民都能享受到美國國家實(shí)力增強(qiáng)所帶來的利 益。 提高了對(duì)于醫(yī)院的補(bǔ)貼額度，以使得患者能夠以較低的價(jià)格接 受醫(yī)療服務(wù)，這也提

8、升了醫(yī)院方面接待患者的熱情。 法案鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司增設(shè)更多的險(xiǎn)種提供更多的實(shí)用的解決方案， 投保人可以根據(jù)自身的實(shí)際情況，選擇適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品。 擴(kuò)大救助，調(diào)整稅收 在保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納責(zé)任分配方面，醫(yī)改法案將基本保持原有的繳納方式，由用人單位 和員工共同支付，并且將會(huì)為那些利潤(rùn)較低或者尚處在創(chuàng)業(yè)初期的小公司提供補(bǔ)貼， 幫助他們?yōu)閱T工繳納保險(xiǎn)，以促進(jìn)就業(yè)。 新的醫(yī)療改革法案還計(jì)劃對(duì)于全國最富有的占人口百分之三的精英階層征收更高的稅， 并且廢除了之前幾任總統(tǒng)承諾的照顧這一精英階層的照顧政策。 新法案還將對(duì)于重復(fù)使用醫(yī)療器械征收使用稅，以遏制過度醫(yī)療行為。 實(shí)施方式 一 01 02 04 實(shí)施方式 一

9、加強(qiáng)監(jiān)管，穩(wěn)定價(jià)格 建立一個(gè)由獨(dú)立的醫(yī)務(wù)人員組成的能夠?qū)Ｂ毧陀^監(jiān)測(cè)和 評(píng)估醫(yī)療資源使用狀況的小組，以評(píng)估醫(yī)生是否對(duì)患者 進(jìn)行過度治療或者消極治療，該小組還會(huì)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員 與患者，防止二者相勾結(jié)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)。 建立專家小組，主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療成本上升的可能性 進(jìn)行評(píng)估，并為政府拒絕醫(yī)藥公司上漲醫(yī)療器械和醫(yī)藥 的價(jià)格提供有力的證據(jù)。 加大投入，提高質(zhì)量 加大投資力度，建立家庭醫(yī)療保健系統(tǒng)，為那些地理 位置偏遠(yuǎn)的居民提供遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助服務(wù)，即加快對(duì)于 醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)進(jìn)度與即將開展的家庭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng) 相配套；除了拓寬渠道增加醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)以外，加 大對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)的投資力度，對(duì)于基礎(chǔ)的醫(yī) 療項(xiàng)

10、目實(shí)行了全額資助。 醫(yī)改法案清晰易懂，“可承受” 被公眾信任。法案冠名“可承 受”（Affordable），意味著 “負(fù)擔(dān)得起”，對(duì)處在醫(yī)療費(fèi) 用快速增長(zhǎng)困境的美國，容易 得到公眾的信任和支持，也增 加了國會(huì)通過法案的可能性。 法案的目標(biāo)清晰明了：一是實(shí) 現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的夢(mèng)想；二是 采取切實(shí)有效措施，扼制不斷 上漲的醫(yī)療費(fèi)用。 減少財(cái)政赤字、合理稅收政策 支撐醫(yī)改。奧巴馬醫(yī)改要擴(kuò)大 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī) 療保障目標(biāo)，最重要的是需要 政府雄厚的財(cái)政支持、減少財(cái) 政赤字、制定合理的稅收政策。 奧巴馬正是通過控制國內(nèi)“過 度赤字”、刺激能源開發(fā)、縮 減海外軍費(fèi)、在一定范圍內(nèi)提 高醫(yī)療稅額等綜合

11、措施，實(shí)現(xiàn) 全民醫(yī)保覆蓋“可承受”的目 的。 醫(yī)療利益集團(tuán)反醫(yī)改的沖突漸 弭。奧巴馬醫(yī)改法案最終通過 立法的關(guān)鍵點(diǎn)之一，是獲得主 要醫(yī)療利益集團(tuán)的支持。美國 最大、實(shí)力最強(qiáng)、歷史上反醫(yī) 改最堅(jiān)決的醫(yī)生組織美國 醫(yī)學(xué)會(huì)主席羅哈克表示支持該 委員會(huì)起草的醫(yī)改法案。這些 主要醫(yī)療利益集團(tuán)對(duì)醫(yī)改態(tài)度 的大幅度轉(zhuǎn)變，為奧巴馬醫(yī)改 成功贏得了先機(jī)。 1234 信任費(fèi)用集團(tuán)支持政治博弈 兩黨政治博弈，民主黨略勝一 籌。美國民主黨和共和黨在醫(yī) 改問題上始終分歧很大，難達(dá) 共識(shí)。在奧巴馬醫(yī)改法案最終 提交國會(huì)審議、辯論、投票表 決的“生死關(guān)頭”，奧巴馬使 出渾身解數(shù)要求民主黨精誠團(tuán) 結(jié)，合力影響共和黨，把醫(yī)改

12、推入成功之門。 優(yōu)點(diǎn) 二 01 民主黨和共和黨長(zhǎng)期以來嚴(yán)重的黨派分歧，共和黨右翼堅(jiān)持認(rèn)為只有自由市場(chǎng)才是解決 醫(yī)療問題的唯一出路，他們擔(dān)心政府用立法或者行政手段實(shí)施醫(yī)改會(huì)破壞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。 美國社會(huì)崇尚自由主義的價(jià)值觀反映在醫(yī)療體系上就是注重患者的個(gè)人選擇。而奧巴 馬的醫(yī)改計(jì)劃則是要政府介入這種機(jī)制中并強(qiáng)化政府的作用，這一舉措對(duì)美國人傳統(tǒng) 的價(jià)值觀是一個(gè)挑戰(zhàn)。美國社會(huì)與美國民眾這種根深蒂固的自由市場(chǎng)和自由競(jìng)爭(zhēng)的價(jià) 值觀也給美國新醫(yī)改的發(fā)展帶來了諸多不確定性和不穩(wěn)定因素。 02 從各國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革的經(jīng)驗(yàn)看,過度市場(chǎng)化都難以行得通,政府主導(dǎo)的程度可以有 所不同,但政府主導(dǎo)的作用卻不能完全讓位于市場(chǎng)

13、化。即便是之前市場(chǎng)化典型的美國, 也同樣離不開政府的作用。 03 缺點(diǎn) 三 經(jīng)濟(jì)危機(jī) 2008年美國經(jīng)濟(jì)就遭遇了經(jīng)濟(jì)危機(jī)的重創(chuàng)，目前 美國政府面臨著有史以來最為龐大的財(cái)政赤字，當(dāng) 前年度的財(cái)政赤字預(yù)期達(dá)到1.75萬億美元，占美國 GDP的比重超過12%，該比例為二戰(zhàn)以來之最， 政府財(cái)政能否支撐這一改革尚存疑問。 政治勢(shì)力 奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃一開始就遭到了共和黨的抨擊。 共和黨全國委員會(huì)主席斯蒂爾表示，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)以患 者為中心的醫(yī)改計(jì)劃而非以政府為中心。民主黨內(nèi) 的保守勢(shì)力對(duì)奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃提出越來越多的質(zhì)疑， 一些民主黨人認(rèn)為，奧巴馬強(qiáng)行推進(jìn)醫(yī)改計(jì)劃操之 過急，醫(yī)改計(jì)劃花費(fèi)過高，但保障全民享受醫(yī)療服 務(wù)的力度還不夠大。 醫(yī)改的阻力 四 利益集團(tuán) 奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃既削減對(duì)醫(yī)院、制藥商及醫(yī)保機(jī)構(gòu) 等的支出，又對(duì)其增加了諸多限制；實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管， 要求醫(yī)生根據(jù)治療結(jié)果收費(fèi)，而不是根據(jù)每一個(gè)治 療步驟收費(fèi)，種種措施勢(shì)必招致各種利益相關(guān)者的 極力反對(duì)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司擔(dān)心一旦實(shí)施全民醫(yī)保， 政府會(huì)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用的管制，這樣他們將在市場(chǎng) 上遭到排擠。 普通民眾 許多美國人習(xí)慣于現(xiàn)行醫(yī)療體制，