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1、輻射安全許可證延續(xù)申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)： 受理編號(hào)： 批準(zhǔn)文號(hào)： 環(huán)輻審 號(hào)單位名稱(chēng)(蓋章)地 址法定代表人電話證件類(lèi)型號(hào)碼種類(lèi)和范圍證書(shū)編號(hào)有效期至 年 月 日發(fā)證日期 年 月 日經(jīng)辦人電話附 件 輻射安全許可證正、副本 監(jiān)測(cè)報(bào)告 許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護(hù)工作總結(jié) 其他 環(huán)保部門(mén)意見(jiàn): 同意延續(xù) 不同意延續(xù)（另附理由） (蓋章)經(jīng)辦人： 日期： 填表說(shuō)明：1. 本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2. 監(jiān)測(cè)報(bào)告包括個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)和輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)儀器、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號(hào)儀器名稱(chēng)型 號(hào)購(gòu)置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備 注輻射防護(hù)用品名 稱(chēng)數(shù) 量名 稱(chēng)數(shù) 量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛

2、屏風(fēng)個(gè)人劑量計(jì)輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專(zhuān)/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人姓名電話聯(lián)系人姓名電話手機(jī)傳真email序號(hào)管理人員姓名性別專(zhuān)業(yè)職務(wù)或職稱(chēng)工作部門(mén)專(zhuān)/兼職負(fù)責(zé)人成員輻射工作人員登記表序號(hào)姓 名性別出生日期證件類(lèi)型號(hào)碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷專(zhuān)業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)證號(hào)備 注輻射安全管理制度制訂及落實(shí)情況表法規(guī)規(guī)定的制度條款是否制定責(zé)任人落實(shí)情況說(shuō)明臺(tái)賬管理制度是/否健全的操作規(guī)程是/否崗位職責(zé)是/否輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度是/否設(shè)備檢修維護(hù)制度是/否放射性同位素使用登記制度是/否人員培訓(xùn)計(jì)劃是/否監(jiān)測(cè)方案是/否完善的輻射事故應(yīng)急措施是/否其他：是/否限期整改和行政處罰情況表限期整改/行政處罰整改/處罰日期整改/處罰要求落實(shí)情況落實(shí)日期輻射事故（件）應(yīng)急處置及處理情況表輻射事故（件）發(fā)生日期輻射事故（件）發(fā)

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