局灶性節(jié)段性腎小球硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療

1、局灶性節(jié)段性腎小球硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療中國醫(yī)藥指南2010年12月第8卷第36期guideofchinamedicine,december2010,vo1.8,no.361.4.1髁狀突發(fā)育不良一側(cè)髁狀突發(fā)育障礙時,該側(cè)髁狀突及下頜升支,體部均變短,下頜骨角前切跡明顯,面部豐滿.對側(cè)下頜骨體伸延,面部呈扁平外觀,下頜骨向患側(cè)偏斜,牙齒咬殆不良.在雙側(cè)髁狀突發(fā)育障礙時,則可致雙側(cè)性下頜發(fā)育不良,頦部后縮,呈小頜畸形.x線檢查可見患側(cè)髁狀突和升支短小,喙突較長,下頜切跡變淺.下頜骨體較短,而對側(cè)下頜骨體伸長,?？梢娀紓?cè)下頜骨有明顯的角前切跡.嚴重者髁狀突扁平而短小,髁突頸部明顯變短,甚至完全無髁突

2、頸部,而使髁狀突頂部與升支直接相連接.大多數(shù)患者是以下頜發(fā)育不對稱,面部畸形而就醫(yī),其中部分患者可出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀.根據(jù)其面部發(fā)育及x線征象,一般不難確定診斷.1.4.2髁狀突發(fā)育過度髁狀突發(fā)育過度,又稱髁狀突良眭肥大.其臨床特征為髁狀突緩慢長大,伴有患側(cè)下頜骨的進行性增大,面部發(fā)育不對稱,以及由此而致的頜紊亂和頜中線向健側(cè)偏移.其中部分患者可出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀,如關(guān)節(jié)彈響及疼痛等.x線檢查可見患側(cè)髁狀突發(fā)育過大,但基本上保留了與正常髁狀突相似的形態(tài).有的患者髁狀突形態(tài)可以發(fā)生改變,使髁頸下部正常曲度消失,髁狀突骨紋理一般是正常的.l-4.3雙髁狀突畸形主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)髁狀突運動障

3、礙.診斷主要依靠x線檢查,以顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位及正位體層攝影檢查顯示最好,可見髁狀突呈雙峰突起,狀如駝背.1.5關(guān)節(jié)腫瘤顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤在臨床上甚為少見,但應予以足夠警惕,注意與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別.1.6其他疾患除上述諸疾患外,關(guān)節(jié)炎型銀屑病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,強直性脊椎炎等也可累及顳下頜關(guān)節(jié)而產(chǎn)生關(guān)節(jié)功能紊亂癥狀,但根據(jù)其全身表現(xiàn)在臨床上不難作出鑒別診斷.2關(guān)節(jié)外疾病2.1非典型性面部神經(jīng)痛本病所產(chǎn)生的疼痛有時需與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病所致關(guān)節(jié)疼痛進行鑒別.本病疼痛特點為較彌散,深在,不易定位;與開口咀嚼運動無明顯關(guān)系,有時與情緒因素有關(guān).其發(fā)作有的伴有同側(cè)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如流淚,面頰潮紅,鼻黏膜充

4、血等.2.2三叉神經(jīng)痛文獻綜述i205第三支三叉神經(jīng)痛發(fā)作時可定位于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū),這時?？珊惋D下頜關(guān)節(jié)紊亂病而致的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛相混淆.三叉神經(jīng)痛的疼痛性質(zhì),發(fā)作時間和部位,以及有扳機點等特點有助于鑒別診斷.2.3慢性鼻竇炎可引起頭痛,有時可涉及關(guān)節(jié)區(qū)而與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病混淆.前組鼻竇炎多在前頜及鼻根部產(chǎn)生脹痛,后組鼻竇炎則可引起頭頂,顳部及后枕部的疼痛.根據(jù)其臨床表現(xiàn)及耳鼻喉科檢查所見不難作出診斷.2.4耳源性疾病顳下頜關(guān)節(jié)與外耳,中耳毗鄰,關(guān)系密切.某些耳源性疼痛可以涉及關(guān)節(jié)區(qū).臨床上最常見的為外耳道癤及中耳的急性炎癥.偶可見有外耳道腫物所致的疼痛.此時,仔細進行耳科檢查有助于鑒別診斷.2.5

5、偏頭痛本病多見于女性,表現(xiàn)為反復發(fā)作性半側(cè)頭痛,疼痛性質(zhì)可為鈍痛或刺痛,跳痛,常伴有不同程度的惡心,嘔吐.發(fā)作前可有視覺癥狀,肢體感覺運動障礙和情緒改變.發(fā)作時常有自主神經(jīng)障礙的癥狀,面色呈蒼白色,以后變得充血,亦有流淚及流涎等現(xiàn)象.根據(jù)其典型的發(fā)作過程,可與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病鑒別.2.6頸椎病本病可引起頸,肩,背,耳后區(qū)及面?zhèn)炔刻弁?易引起誤診.但其所致頸肩痛多沿神經(jīng)根放射,疼痛與開口和咀嚼無關(guān),而常與頸部活動和頭部姿態(tài)有關(guān).有的患者可并發(fā)頭暈,耳嗚或疼痛,有的可有手的感覺和運動異常.頸椎x線片常可顯示椎間隙狹窄,骨質(zhì)增生等異常改變,有助于診斷.2.7癔病性牙關(guān)緊閉多發(fā)生于女青年,既往有癔病史

6、,有獨特的性格特征.一般在發(fā)病前有精神刺激因素,然后突然發(fā)生開口困難或牙關(guān)緊閉.此病用語言暗示或間接暗示治療常能奏效.2_8破傷風牙關(guān)緊閉本病一般均有外傷史,先是由于閉口肌群少許緊張,患者感到開口受限;繼而由于強直性肌痙攣而呈牙關(guān)緊閉;同時還因表情肌的緊縮而形成特殊的”苦笑”面容.根據(jù)臨床病史及發(fā)病特點,應與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起的開口困難鑒別,并應立即轉(zhuǎn)診進行緊急處理.2.9關(guān)節(jié)外腫瘤某些關(guān)節(jié)外腫瘤亦可引起開口困難或牙關(guān)緊閉,如顳下凹腫瘤,翼腭凹腫瘤,上頜竇后壁癌,鼻咽癌及腮腺深葉腫瘤等.因此應仔細作鑒別診斷,不能一見有開口受限體征則誤診為肌痙攣而進行局部理療,這不僅會延誤治療時機,而且反而加

7、劇其他疾病的發(fā)作.因此,應根據(jù)有關(guān)的不同臨床特點及醫(yī)學影像檢查所見作出診斷.局灶性節(jié)段性腎小球硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療谷寶華施瑩于曉艷【關(guān)鍵詞】局.灶i陛節(jié)段性腎小球硬化;中西醫(yī)結(jié)合中圖分類號:r692文獻標識碼:a文章編號:1671-8194(2010)36-020503局灶性節(jié)段性腎小球硬化(fsgs)是指病理學上所累及部分的腎小球中部分毛細血管袢小葉的非炎癥性硬化性病變.茲將其中西醫(yī)結(jié)合治療簡介如下.?1治療策略齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院(160000)206i文獻綜述中國醫(yī)藥指南2010年12月第8卷第36期guideofchinamedicine,december2010,vo1.8,n

8、o.361.1中醫(yī)學對fsgs患者的治療一般采用辨證論治的方法,有一定的療效,但療效的可重復性差.1.2西醫(yī)對fsgs的病灶沒有有效的治療措施,任何治療方法均不能使已發(fā)生節(jié)段性硬化灶的腎小球恢復至正常的結(jié)構(gòu).因此,fsgs的治療主要針對下列3個環(huán)節(jié):對癥處理,預防腎病近,遠期的并發(fā)癥;控制以至消除蛋白尿;延緩腎功能減損的速度.一般認為減少尿蛋白質(zhì)與延緩腎功能減損的速度相關(guān).l_3中西醫(yī)結(jié)合治療fsgs,可以減少尿蛋白,減輕激素的毒性和不良反應,緩解癥狀.2治療方法2.1一般處理2.1.1控制水腫2.1.1.1飲食低鈉:由于腎病患者”病腎”本身存在排鈉障礙,故宜進低鈉飲食;蛋白質(zhì)攝入量:而主張每

9、日蛋白質(zhì)攝入量以略低于lg/kg為宜.2.1.1.2利尿劑首選髓袢利尿劑,呋塞米的始量,成人為每日40mg,兒童每日1-3mg/kg.踝部水腫完全消退,即應減少或停用利尿劑,以防利尿過度導致血液濃縮.必要時補鉀或并用保鉀利尿劑,如螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶.或換用更新的髓袢利尿劑一布美他尼,其始量為每日13mg可能出現(xiàn)的不良反應為痙攣,乏力,腹瀉和低鉀血癥.2.1.2預防血栓形成為預防起見,可常規(guī)應用抗血小板聚集劑,如阿司匹林0.1g,每睨1次;或雙嘧達莫25-50mg,每日3次.對已合并血栓的患者應及早應用肝素或華法林以及尿激酶等.為防止術(shù)后出血,對上述患者行腎穿刺活檢,應采用經(jīng)頸靜脈通路.2.1_3

10、預防感染腫脹肢體的皮膚破潰處,常是鏈球菌或葡萄球菌致淋巴管炎或蜂窩織炎的入口.應在進行血培養(yǎng)后立即開始治療.2辨證治療2.1脾腎陽虛高度水腫,大量蛋白尿,面色蒼白,神疲乏力,畏寒,苔白膩,脈沉.治以溫腎健脾利水.用腎病消腫方加減:黨參15g,丹參12g,蒼術(shù)10g,白術(shù)10g,巴戟天12g,白花蛇舌草15g,麻黃10g,炮附子10g,桑白皮15g,冬瓜皮12g,桂枝log,益母草log,葫蘆瓢12g,防己10g,車前子12g.高血黏度者加活血通脈膠囊.2.2脾腎陰虛水腫,蛋白尿量多,腰腿酸軟,乏力,五心煩熱,激素無效,舌質(zhì)紅苔少,脈細.治以健脾補腎.用脾腎雙補方:黨參l5g,丹參12g,益母草

11、12g,何首烏12g,杜仲10g,枸杞子12g,蒼術(shù)12g,金櫻子12g,山藥15g,茯苓l5g,龜甲12g,續(xù)斷12g,狗脊12g,黃芪15g.內(nèi)熱重加紫花地丁15g,白花蛇舌草15g.2-3腎虛絡(luò)阻腰背疼痛,蛋白尿,尿血日久不止,舌質(zhì)稍黯,脈細.治以補腎祛瘀.用補腎方:續(xù)斷12g,狗脊12g,杜仲12g,桑寄生15g,熟地黃15g,懷牛膝12g,菟絲子12g,雞血藤12g,黃芪15g,當歸10g,蒼術(shù)12g,白術(shù)10g,山藥15g,炙乳香10g,炙沒藥log,炮穿山甲12g.咽痛加掛金燈12g,金銀花15g,連翹15g;脘腹脹納呆者,加制香附12g,陳皮12g,谷芽12g,麥芽12g.2.

12、4濕熱內(nèi)蘊使用激素后面部出現(xiàn)痤瘡,牙齦腫痛,尿蛋白量增多,面紅,自覺內(nèi)熱,苔黃膩,脈滑數(shù).治以清熱利濕.用益腎湯加減:金銀花15g,連翹12g,生地黃15g,丹皮12g,赤芍12g,當歸10g,黃芩10g,薏苡仁15g,薏苡仁根12g,大薊12g,小薊12g,白茅根15g,知母log,黃柏10g.3控制腎病性蛋白尿3.1糖皮質(zhì)激素3.1.1成人腎病型fsgs的激素治療13服強的松,始量為2mg/kg,隔丑晨8時頓服,但最大一次口服量不超過每2日150mg.每周測定24h尿蛋白質(zhì)1次;每2周測血清白蛋白1次.已取得緩解的病例,繼續(xù)按原劑量治療3個月,此后逐步緩慢撤減,每2周撤減1次.緩慢撤減有助

13、于防止”反跳”出現(xiàn).整個療程不應少于9個月.隔日給藥無效者,應試用每日給藥療法.3.1.2激素”依賴”及處理激素減至一定量(激素敏感閾值)蛋白尿重現(xiàn)或加重,提示激素依賴,這在fsgs患者中較常見.如激素敏感閾值在隔日40mg以上者,應根據(jù)病情并權(quán)衡利弊,慎重加用其他免疫抑制劑治療.3.1.3激素”抵抗”及患者預后所謂激素抵抗是指足量激素治療連續(xù)4個月,腎病仍不緩解者.繼續(xù)原量治療則徒增激素所致并發(fā)癥.3-2烷化劑3.2.1環(huán)磷酰胺可13服或靜脈給藥.靜脈應用的方案為每次700mg/kg,每月1次,共3次(或68次);口服劑量為每日23mg/kg,連服3個月.激素依賴者的療程不宜縮短.3.2.2

14、苯丁酸氮芥通?？诜繛槊咳?.2mg/kg,累積量不宜超過750mg.3.3硫唑嘌嶺近期療效不顯著,研究顯示其對fsgs可能有一定的遠期療效,但尚待進一步證實.3.4環(huán)孢素a該藥適用于對激素依賴或反復發(fā)作的微小病變或fsgs所致的腎病患者,推薦劑量為5mg/kg,兒童可增至6mg/kg.該劑量可使80%的微小病變性腎病患者獲得完全或部分緩解,而fsgs性腎病的緩解率僅40%.該藥應視為輔助治療藥物,用于輔助減少或停用激素.3中西醫(yī)結(jié)合治療程曉霞等對3o例經(jīng)腎活檢確診為fsgs的患者,根據(jù)不同個體采用中西醫(yī)結(jié)合個體化治療方案.供選擇藥物有:強的松,雷公藤多苷片,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,環(huán)磷酰胺,

15、非甾體類消炎藥,益腎通絡(luò)方(黃芪,何首烏,金櫻手,積雪草,桃仁,制大黃)等.與15例未按上述正規(guī)治療的患者作對照.結(jié)果:治療觀察(33.5820.67)個月,治療組完全緩解l6例(53.33%),顯效8例(26.67%),有效5例(16.67%),無效l例(3.33%),其中10例腎功能衰竭的患者,治療后8例恢復正常.對照組未見臨床緩解或顯效,僅7例有效,兩組差異顯著.中西醫(yī)結(jié)合個體化治療fsgs的療效明顯優(yōu)于對照組.張悅等觀察中藥補腎活血泄?jié)釡珜Υ笫缶衷钚怨?jié)段性腎小球硬化的治療作用及作用機制.方法:采用單側(cè)腎切除術(shù),兩次尾靜脈注射阿霉素法復制局灶性節(jié)段性腎小球硬化模型,分為補腎活血泄?jié)釡委?/p>

16、組,模型組和正常組.實驗前6周每周測大鼠24h尿蛋白,后6周隔周測大鼠24h尿蛋白,第60,100d時測定血清白蛋白,膽固醇肌中國醫(yī)藥指南2010年l2月第8卷第36期guideofchinamedicine,december2010,vo1.8,no.36酐,尿素氮含量,并進行光鏡,電鏡,原位雜交,免疫組化等觀察.結(jié)果:治療組各項指標與模型組相比,差異均有顯著性,形態(tài)學觀察也顯示治療組損害輕于模型組.結(jié)論:補腎活血泄?jié)釡軌蛎黠@提高病鼠腎功能,明顯減輕病鼠細胞外基質(zhì)沉積,延緩病變腎小球硬化的發(fā)生.局灶性節(jié)段性腎小球硬化是臨床常見的腎小球疾病,預后極為不文獻綜述j207良.近年來,配合中藥減輕

17、激素不良反應,并通過中藥調(diào)整免疫,使激素順利撤除,避免激素撤除過程中的反跳.激素停用后中藥應繼續(xù)鞏固半年至1年.運用中醫(yī)藥治療本病取得了一定的療效,延緩了病情,動物實驗亦已證實中醫(yī)藥可以防治腎小球硬化.因此,中西醫(yī)結(jié)合是治療局灶性節(jié)段性腎小球硬化行之有效的方法,值得今后進一步深入研究.腦出血并發(fā)癥的治療呂金新【關(guān)鍵詞】腦出血;并發(fā)癥中圖分類號:r743.34文獻標識碼:a文章編號:1671-8194(2010)36-0207-021消化道出血1.1一些作者認為發(fā)現(xiàn)消化道出血后,就不能再由胃進食物,鼻飼也應停止,這是不恰當?shù)?帶有殘渣的食物,固然可以引起再出血,但只要腸鳴音仍然存在,由鼻飼給一些

18、流質(zhì)飲食(如冰牛奶),既可減少出血,又可進入一些營養(yǎng)物質(zhì),對患者有利.1.2早期抽出胃液測定ph值,女口胃酸增高,可用鹼性溶液洗胃,以降低胃酸.1.3胃內(nèi)注入冰水腎上腺素溶液,但血壓很高則不用腎上腺素.1.4鼻飼云南白藥,每次0.40.5g,每日34次.1.5組織胺h2受體阻斷劑甲氰咪胍(cimetidine):最先廣泛應用于臨床,其分子結(jié)構(gòu)與組織胺相似,對h受體產(chǎn)生競爭性抑制作用,從而抑制胃酸分泌,治療消化道出血,且對各種刺激引起的胃酸分泌增多也有明顯抑制作用,鼻飼每次0.2g,每日3-4次,靜脈滴注每次0.81.2g雷尼替丁(ranitidine):是繼甲氰咪胍之后又一新型h受體阻斷劑,對

19、壁細胞受體的作用和特異性更強,鼻飼每次150mg,每日2次或每次0.3g稀釋于5%葡萄糖液500mlqh靜脈滴注.法莫替丁(famotidine):對胃酸分泌的抑制作用比甲氰咪胍大100倍,比雷尼替丁大7倍,作用時間也較長,鼻飼每次20mg,每日2次可每次lo20mg稀釋于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴人.1.6對嚴重胃出血可用洛塞克(losec)每次20mg,每日3次或5%孟氏液(monsel1)每次20ml,必要時用一次.有人應用5%孟氏液20ml經(jīng)胃鏡局部噴灑,lo0%即刻有效.1.7發(fā)現(xiàn)消化道出血,應立即停用腎上腺皮質(zhì)激素,以免繼續(xù)出血.1.8對因消化道出血而血壓降低的患者,當然要補液

20、,尤其是膠體溶液,如白蛋白,出血嚴重要立即輸血以維持必要的循環(huán)血容量.1.9內(nèi)科治療仍繼續(xù)出血,必要時可行胃次全切除術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù),但對嚴重腦出血患者施行胃部手術(shù)要非常慎重.2肺部并發(fā)癥2.1對有吞咽困難和意識障礙的患者不應過早進水進食,病后35d,仍處于上述狀態(tài)者應給鼻飼,以防飲食進入氣管,鼻飼前充分吸痰,鼻飼后短時間內(nèi)盡量不吸痰,以免引起嘔吐,鼻飼飲食要少食多餐.有胃液反流或嘔吐頻繁者,暫不進食.2.2加強口腔和呼吸道護理采取半翻身位,每46h一次.2-3要應用適當抗生素控制肺部感染腦出血并發(fā)的嚴重肺部感染大多為綠膿桿菌,大腸桿菌和變形桿菌等革蘭陰性桿菌,少數(shù)為金黃色葡萄球菌,根據(jù)上述情況選用抗生素;應多次做痰培養(yǎng)和藥敏試驗,選用針對性的抗生素進行治療,應選用有效而毒性低的藥物.2.4對肺水腫可用酒精蒸氣吸入將氧氣通過50%70%酒精吸入,可減低泡沫表面張力.消除泡沫