難治性哮喘的診斷與治療課件

1、中國(guó)哮喘聯(lián)盟中國(guó)哮喘聯(lián)盟 難治性哮喘的診斷與治療難治性哮喘的診斷與治療 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 殷凱生殷凱生 20112011年年1010月月1515日于常州日于常州 臨床上大約有臨床上大約有5 5 的哮喘患者，經(jīng)常的哮喘患者，經(jīng)常 規(guī)治療后癥狀仍難以控制。這些病例被規(guī)治療后癥狀仍難以控制。這些病例被 稱之為難治性哮喘稱之為難治性哮喘。 Refractory asthma （RA） Difficult-to-treat-asthma（DTA） 難治性哮喘是內(nèi)科醫(yī)師們經(jīng)常面臨的難治性哮喘是內(nèi)科醫(yī)師們經(jīng)常面臨的 臨床難題，也是造成哮喘病情遷延臨床難題，也是造成哮喘病情遷延

2、, ,甚甚 至致死的常見原因。至致死的常見原因。 一、難治性哮喘的定義(2000年ATS) 在除外其他診斷，導(dǎo)致哮喘加重的因素得在除外其他診斷，導(dǎo)致哮喘加重的因素得 到治療，治療依從性較好，患者具有以下主要到治療，治療依從性較好，患者具有以下主要 特點(diǎn)和特點(diǎn)和2 2個(gè)次要特點(diǎn)的哮喘。個(gè)次要特點(diǎn)的哮喘。 主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)： 要達(dá)到輕一中度哮喘控制水平要達(dá)到輕一中度哮喘控制水平- (1) (1)需要持續(xù)應(yīng)用或接近持續(xù)應(yīng)用需要持續(xù)應(yīng)用或接近持續(xù)應(yīng)用(1(1年中超過(guò)年中超過(guò) 5050 的時(shí)間的時(shí)間) )口服激素治療；口服激素治療； (2)(2)需要應(yīng)用大劑量吸入激素治療。需要應(yīng)用大劑量吸入激素治療。

3、 次要特點(diǎn)：次要特點(diǎn)： 1.1.除每天需要應(yīng)用激素治療外，還需要使用除每天需要應(yīng)用激素治療外，還需要使用 LABALABA、茶堿或白三烯藥物治療；、茶堿或白三烯藥物治療； 2.2.每天或接近每天均需要使用每天或接近每天均需要使用SABASABA來(lái)緩解癥狀；來(lái)緩解癥狀； 3.3.持續(xù)的氣流阻塞持續(xù)的氣流阻塞(FEV1(FEV1802020； 4.4.每年急診次數(shù)超過(guò)每年急診次數(shù)超過(guò)1 1次；次； 5.5.每年需要使用每年需要使用33次口服激素治療；次口服激素治療； 6.6.口服激素或口服激素或ICSICS減量減量2525即導(dǎo)致哮喘惡化；即導(dǎo)致哮喘惡化； 7.7.曾有過(guò)瀕死的哮喘發(fā)作。曾有過(guò)瀕死的

4、哮喘發(fā)作。 難治性哮喘的定義(2006年GINA) 把經(jīng)過(guò)第四步治療（緩解藥物加兩種或兩種以上的控制把經(jīng)過(guò)第四步治療（緩解藥物加兩種或兩種以上的控制 藥物）仍未達(dá)到控制水平的哮喘考慮為難治性哮喘藥物）仍未達(dá)到控制水平的哮喘考慮為難治性哮喘. . 哮喘的控制應(yīng)滿足以下所有條件 哮喘的控制應(yīng)滿足以下所有條件: : 白天無(wú)哮喘癥狀或2次/周 不因哮喘使活動(dòng)受限 無(wú)夜間癥狀/憋醒 不需要應(yīng)用SABA來(lái)緩解哮喘癥狀或2次/周 肺功能（PEF或FEV1）正常 無(wú)哮喘發(fā)作 二二、RARA的臨床類型和特征的臨床類型和特征 1 1、急性重癥哮喘、急性重癥哮喘 臨床特征：臨床特征： (1)常伴有高碳酸血癥或需要機(jī)

5、械通氣； (2)即使接受了“充分的” 治療后，仍可再 次出現(xiàn)這種嚴(yán)重發(fā)作； (3)需要接受多個(gè)療程的全身性激素治療； (4)常見誘因：未及時(shí)給予抗炎藥物治療、對(duì) 阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過(guò)敏、職業(yè)性哮 喘、心理-社會(huì)性因素等。 2、 脆性哮喘(Brittle asthma) 臨床特征： (1)可在沒有明顯觸發(fā)因子的情況下，在數(shù)分鐘(I型) 至數(shù)小時(shí)(型) 內(nèi)發(fā)作哮喘； (2)長(zhǎng)期給予糖皮質(zhì)激素(口服或吸入)不能防止哮喘的 急性發(fā)作； (3)發(fā)作間歇期肺功能可能正常； (4)PEF變異率大，多在夜間或凌晨肺功能急性降低； (5)有關(guān)危險(xiǎn)因素：包括特應(yīng)性、突發(fā)的食物不耐受、 心理-社會(huì)學(xué)因素等。

6、 脆性哮喘的分型 I I型型: : 雖經(jīng)積極、正規(guī)的治療，仍有持續(xù)性、極其明雖經(jīng)積極、正規(guī)的治療，仍有持續(xù)性、極其明 顯的顯的PEFPEF波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作 型型: : 在哮喘控制在哮喘控制“良好良好” ” 的情況下，突然、急性的情況下，突然、急性 哮喘發(fā)作。哮喘發(fā)作。 3、 慢性難治性哮喘： 存在持續(xù)性、存在持續(xù)性、“固定性固定性” ” 氣道阻塞。氣道阻塞。 臨床特征：臨床特征： (1)(1)肺功能進(jìn)行性下降；肺功能進(jìn)行性下降； (2)(2)口服糖皮質(zhì)激素常無(wú)效，表現(xiàn)為激素口服糖皮質(zhì)激素常無(wú)效，表現(xiàn)為激素 部分抵抗或激素依賴。部分抵抗或激素依賴。 4、致死性哮喘： 臨床特征

7、：臨床特征： (1)(1)發(fā)作過(guò)需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ撸话l(fā)作過(guò)需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ撸?(2)(2)伴有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作；伴有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作； (3)(3)在長(zhǎng)期口服激素的情況下仍有在長(zhǎng)期口服激素的情況下仍有2 2次以上因哮次以上因哮 喘發(fā)作而住院；喘發(fā)作而住院； (4)(4)有過(guò)有過(guò)2 2次哮喘伴發(fā)氣胸或縱隔氣腫；次哮喘伴發(fā)氣胸或縱隔氣腫； (5)(5)其他危險(xiǎn)因素：包括血中嗜酸性粒細(xì)胞明其他危險(xiǎn)因素：包括血中嗜酸性粒細(xì)胞明 顯增加、顯增加、PEFPEF波動(dòng)率明顯增大、大量吸煙、高波動(dòng)率明顯增大、大量吸煙、高 齡、低齡、低FEVFEV等。值得注意的是即使病情較輕等。值得注意的是

8、即使病情較輕 的哮喘患者也面臨致死性發(fā)作的危險(xiǎn)。的哮喘患者也面臨致死性發(fā)作的危險(xiǎn)。 包括氣道阻塞、急性左心衰竭和COPD等許 多疾病均可出現(xiàn)哮喘樣呼吸困難. 這些疾病誤診為哮喘,是造成所謂“哮喘” 難治的一個(gè)主要原因。 因此，考慮是否存在引起喘憋的其他疾病 在評(píng)價(jià)哮喘的診治上至關(guān)重要。 三、難治性哮喘的鑒別診斷 該病是由聲帶上23內(nèi)收縮造成氣道阻塞所 致。這類患者中32 合并有哮喘，當(dāng)VCD得到 控制后哮喘癥狀會(huì)緩解。 絕大多數(shù)VCD患者都伴有精神癥狀。 癥狀持續(xù)的VCD患者，流速環(huán)顯示有扁平的吸 氣相。該病可通過(guò)纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡) 或喉鏡檢查證實(shí)。 VCD的治療較為困難，需要接受包括

9、口服激 素，心理評(píng)估及談話治療等。 1聲帶功能異常（VCD） 病因包括氣道或縱隔腫瘤、創(chuàng)傷和感 染等。 其喘憋特征為吸氣性呼吸困難,呈進(jìn)行 性加重，無(wú)明顯緩解期，支氣管擴(kuò)張劑治 療無(wú)效。查體可見“三凹征”或吸氣性哮 鳴。肺功能顯示流量一容積曲線出現(xiàn)明顯 變化時(shí)具有診斷價(jià)值，CT(最好三維成像) 掃描、纖支鏡檢查可確定病變的部位、性 質(zhì)和程度。 2上氣道阻塞性疾病： 3復(fù)發(fā)性多軟骨炎： 因氣管支架軟化及氣管壁異常增寬、 氣道不能維持正常的形態(tài)。 患者在呼氣和咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓升高， 引起氣管狹窄和閉塞，表現(xiàn)為呼氣性哮 喘，可伴耳鼻軟骨紅腫. 胸部CT及纖維支氣管鏡有助于診斷。 4閉塞性細(xì)支氣管炎：

10、是氣道對(duì)許多致病因素(包括結(jié)締組織病、病 毒、大量有毒氣體吸人和肺移植)的異常反應(yīng) 所致。 查體中可發(fā)現(xiàn)特征性的吸氣相爆裂音?；颊哂?喘息，肺功能檢查有嚴(yán)重的氣道阻塞。 確切的診斷需經(jīng)支氣管或開胸肺活檢。 5COPD： 該病與難治性哮喘在臨床癥狀、氣道 炎癥及結(jié)構(gòu)變化、病理生理過(guò)程上極為 相似，因此可采用類似的治療方法。 彌散功能及胸部CT檢查有助于鑒別 COPD與難治性哮喘。肺氣腫患者具有CO 彌散量的減低(2 000 IU。既往有哮喘史、曲霉菌抗原提取液速 發(fā)型皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性、血中抗曲霉菌抗原的IgG 沉淀抗體陽(yáng)性、肺部出現(xiàn)短暫性、游走性浸潤(rùn) 影等。 又稱過(guò)敏性肉芽腫，是較少見的疾病，約占難

11、 治性哮喘患者的1 。 可能與藥物(磺胺藥、青霉素)、細(xì)菌、血清等 變應(yīng)原引起的型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，中青年多見。 可有哮喘、鼻竇炎、外周血EOS超過(guò)10% 和系統(tǒng) 性血管炎。在氣道病理中可發(fā)現(xiàn)血管外肉芽腫 病變和壞死性血管炎。 所有難治性哮喘患者均應(yīng)考慮到CSS。 2Churg-Strauss 綜合癥： 1、胃食管反流引起的哮喘 Osler早在1892年的醫(yī)學(xué)教科書中就已 指出，哮喘病人知道以中餐為主，以避免 因晚餐進(jìn)食過(guò)多而導(dǎo)致哮喘發(fā)作。 1976年Mays首先提出“胃性哮喘” 的 概念?，F(xiàn)已明確，胃食管反流(GRE)是引 起難治性哮喘的常見原因。 Shapiro等報(bào)道一組激素依賴性哮喘患 者中

12、GER的發(fā)生率高達(dá)47 。 五、難治性哮喘的常見原因及處理 GER患者由于酸性胃內(nèi)容反流到食管刺 激食管中下段黏膜感受器，通過(guò)迷走神經(jīng) 反射性地引起支氣管平滑肌痙攣，也可因 少量胃內(nèi)容物被誤吸入呼吸道，直接刺激 氣道內(nèi)迷走神經(jīng)感受器引起氣道收縮。 這些患者僅僅給予抗哮喘藥物進(jìn)行治 療，往往療效不佳，應(yīng)同時(shí)治療GRE(藥物 或外科手術(shù))。 哮喘患者不斷地吸入或反復(fù)接觸周圍環(huán)境中 的過(guò)敏原或其他致喘因子，可使其哮喘癥狀變得 難以控制。 可造成難治性哮喘的過(guò)敏原種類繁多。 (1)阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物：新近有學(xué)者報(bào) 道，在ICU病房?jī)?nèi)接受機(jī)械通氣治療的支氣管哮喘 患者中，8對(duì)阿司匹林類解熱鎮(zhèn)痛藥不耐

13、受； (2)義齒或其他嵌入體內(nèi)的金屬異物. 2、致喘因子持續(xù)存在 (3)食物或添加劑過(guò)敏； (4)其他如絲綿衣服或蠶絲為原料制作的玩 具、羽絨枕頭或靠背、居室內(nèi)放置的樟木 箱或油漆氣味、廚房或臥室中的蟑螂等； (5)職業(yè)性變應(yīng)原：如鄰苯二甲酸酐(PA)、 甲苯二異氰酸甲酯(TDI)、木塵、蠶絲等。 對(duì)于動(dòng)物飼養(yǎng)工作者來(lái)說(shuō)，鼠尿也可能是 導(dǎo)致難治性哮喘的重要致喘原。 鼻旁竇炎導(dǎo)致支氣管哮喘難治療的可能機(jī)制： (1)鼻旁竇黏膜上皮受炎性刺激后，經(jīng)過(guò)副交感 神經(jīng)的鼻-支氣管反射，即“神經(jīng)放大作用” 而 引起支氣管痙攣； (2)鼻旁竇內(nèi)的細(xì)菌隨鼻竇分泌物向下流進(jìn)支氣 管和肺，加重氣道炎癥和阻塞； (3

14、)上、下氣道形成的慢性嗜酸細(xì)胞性炎癥，使 纖毛清除功能受損、上皮細(xì)胞下的M一膽堿能神 經(jīng)受體暴露等。 3、 鼻竇炎引起的哮喘： Slaven等報(bào)道18例糖皮質(zhì)激素依賴型難治 性哮喘，經(jīng)內(nèi)、外科等各種方法治愈鼻旁 竇炎后，其中15例哮喘患者的癥狀明顯改 善，能減少或完全停用激素。 Frled-man對(duì)8例難治性哮喘患兒給予2周抗 生素治療后，其中7例患兒對(duì)平喘藥的反應(yīng) 性增加，F(xiàn)EF 25 75 從16增至36 ，F(xiàn)EV1從8增至15 ，臨床癥狀也獲 得改善。 有學(xué)者在為15名依賴口服激素(平均35mgd 潑尼松)仍需經(jīng)常看急診的重度哮喘患者做支氣 管活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些患者不像輕度哮喘患者以嗜 酸

15、細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，而是以中性粒細(xì) 胞和炎癥介質(zhì)(血栓烷和LTB )的增加為特征。該 結(jié)果提示，難治性哮喘可能與支原體、衣原體等 潛在感染有關(guān)，而主張給予克拉霉素等治療。用 包括RT-PCR在內(nèi)高度敏感技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)50成年 人及80-85學(xué)齡兒童哮喘癥狀加重與病毒感 染有關(guān)。這些病毒包括呼吸道合胞病毒，副流感 病毒和鼻病毒.。 4、 潛在的肺部感染： 隨著受體激動(dòng)劑氣霧劑的大量應(yīng)用，一些國(guó)家 和地區(qū)哮喘病死率非但沒有下降，反而呈增高趨勢(shì)。 這一現(xiàn)象與長(zhǎng)期和(或)大量應(yīng)用2激動(dòng)劑后哮喘患者 對(duì)該藥產(chǎn)生的“耐藥”或“失敏”有關(guān)。 SABA 雖然能松弛氣道平滑肌、緩解哮喘癥狀，卻 不能減輕氣道

16、的變態(tài)反應(yīng)炎癥，長(zhǎng)期、規(guī)則地單獨(dú)應(yīng) 用2受體激動(dòng)劑可掩蓋氣道炎癥的存在。一旦停用該 藥，在24小時(shí)內(nèi)患者的氣道反應(yīng)性顯著增高，并可持 續(xù)2周以上。氣道反應(yīng)性的增高，可使哮喘患者對(duì)各種 內(nèi)源性和外源性、特異性和非特異性的刺激更為敏感， 使哮喘病情惡化，難以控制。 5、平喘藥的“耐藥” 6、抗2受體自身抗體的存在 Venter等1980年首次報(bào)道了支氣管哮喘患 者血清中存在有2AR 自身抗體。 Wallukat等(1991年)和我們研究室(1997年) 分別應(yīng)用敏感、特異的細(xì)胞生物學(xué)新方法的研 究也證實(shí)了哮喘患者體內(nèi)有抗2受體自身抗 體。他們可像配基一樣與2受體結(jié)合，調(diào)節(jié) 腺苷環(huán)化酶(AA)的活性

17、，也可以封閉2受體， 導(dǎo)致2受體功能低下，使受體與受體、 膽堿受體之間的平衡失調(diào)，導(dǎo)致難治性哮喘的 形成。 許多所謂“難治性哮喘” 與患者未能遵照醫(yī) 囑有關(guān)。在嚴(yán)重哮喘患者中不服從治療的情況相 當(dāng)嚴(yán)重。 近年來(lái)有學(xué)者提出，“低感知者” 由于不能 認(rèn)識(shí)到自身病情的嚴(yán)重程度而及時(shí)就診，其形成 難治性哮喘和因哮喘發(fā)作而死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大。 Rea等指出，如果哮喘患者從未做過(guò)肺功能檢 測(cè)，其死亡率可增加 3 倍。 7、依從性差的哮喘患者 8、 特應(yīng)性哮喘： 特應(yīng)癥(Atopy)患者作過(guò)敏原皮試時(shí)往往對(duì)多 種過(guò)敏原均呈陽(yáng)性反應(yīng)。這種患者減敏治療的療 效往往不好，成為難治性哮喘的原因之一。 近年來(lái)的研究注意到

18、2受體的遺傳具有多態(tài)性 (Polymorphyizm)，重癥哮喘、夜間哮喘和激素 依賴型哮喘患者有高頻率的Glyl6，即l6位的精 氨酸(Arg)被甘氨酸(Gly)替換的幾率較多。 心理壓力可加重哮喘心理壓力可加重哮喘. . EnfumosaEnfumosa研究發(fā)現(xiàn)精神壓力是男性患者重要研究發(fā)現(xiàn)精神壓力是男性患者重要 的誘因，雖然心理干預(yù)有效，但很難將它與的誘因，雖然心理干預(yù)有效，但很難將它與 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲酒和其他因素嚴(yán)格區(qū)分開。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲酒和其他因素嚴(yán)格區(qū)分開。 9、精神因素： 難治性哮喘的病理到目前為止仍未完 全清楚，沒有更多的證據(jù)表明難治性哮 喘為輕度哮喘的病理擴(kuò)展。 因難治性

19、哮喘類型較多，臨床表現(xiàn)不 同，它們的病理特點(diǎn)也非常不一樣。歸 納一下有四種觀點(diǎn)。 六、難治性哮喘的病理 1 難治性哮喘為輕中度哮喘的延續(xù) 死于哮喘持續(xù)狀態(tài)的患者活檢結(jié)果顯示 氣道內(nèi)大量Th2淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 部分激素抵抗型哮喘患者支氣管粘膜活檢 及支氣管肺泡灌洗液研究表明嗜酸粒細(xì)胞 及Th2型細(xì)胞因子如IL-4,IL-5明顯增加， 但激素治療并不能降低它們的水平。 可能的原因?yàn)榧に嘏c受體的親和力下降， 活性低的糖皮質(zhì)激素受體上調(diào)及激素與 核轉(zhuǎn)錄因子的結(jié)合力減弱。 難治性哮喘對(duì)激素反應(yīng)差的另一種解釋為氣道內(nèi)存在 不同的炎癥過(guò)程。因?yàn)殡y治性哮喘患者與輕度發(fā)作哮喘 相比氣道內(nèi)有大量的中性粒

20、細(xì)胞浸潤(rùn)，死于哮喘持續(xù)狀 態(tài)患者氣道內(nèi)也有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 急診室哮喘持續(xù)狀態(tài)患者痰標(biāo)本及機(jī)械通氣的重癥哮 喘患者BALF的分析均表明中性粒細(xì)胞是重癥哮喘的最重 要炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞能產(chǎn)生基質(zhì)轉(zhuǎn)移蛋白酶和氧自 由基影響氣道的結(jié)構(gòu)和功能。事實(shí)上激素能延長(zhǎng)中性粒 細(xì)胞的存活和抑制其凋亡。 2、難治性哮喘與輕度哮喘炎癥不相同 3、難治性哮喘氣道結(jié)構(gòu)重塑 導(dǎo)致不可逆阻塞 難治性哮喘患者的氣道重塑主要包括氣道平滑 肌增生、基底膜增厚、腺體形成、上皮變化、血 管形成和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白數(shù)量和分布異常等，其 中前兩者最為重要。 氣道粘膜下細(xì)胞轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子表達(dá)也明顯增 加，而該因子與纖維化密切相關(guān)。 難治性

21、哮喘的炎癥可能累積更遠(yuǎn)端的小 氣道甚至肺泡。 吸入激素是否能達(dá)到這些地方值得懷疑。 4、難治性哮喘炎癥分布和結(jié)構(gòu)異常 1、首先明確該患者是否確實(shí)患有支氣管哮 喘? 對(duì)于經(jīng)過(guò)積極、正規(guī)的平喘治療而患者的氣 道阻塞癥狀依然存在的患者，應(yīng)做支氣管激發(fā)試 驗(yàn)和外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。如果乙酰甲膽堿激發(fā) 試驗(yàn)陰性和(或)外周血嗜酸細(xì)胞數(shù)不高，不支持 癥狀性支氣管哮喘的診斷。 七、難治性哮喘的處理程序 如果不能，應(yīng)當(dāng)想到該患者是否同時(shí)伴 有充血性心力衰竭等情況。 應(yīng)在積極治療支氣管哮喘的同時(shí)治療心 力衰竭等伴發(fā)疾病。 2、該患者支氣管哮喘的嚴(yán)重程度 能否解釋他的所有的臨床表現(xiàn)? 具有哮喘相關(guān)死亡高度危險(xiǎn)的患者

22、 有嚴(yán)重哮喘發(fā)作需要接受插管和機(jī)械通氣的病史; 一年內(nèi)因哮喘住院或急診的病史; 正在使用或最近停用口服糖皮質(zhì)激素的患者; 近來(lái)不使用ICS 的患者; 過(guò)度依賴于SABA，尤其是那些一個(gè)月內(nèi)使用超過(guò) 一瓶 SABA 的患者; 具有精神疾病史，或有精神社會(huì)問(wèn)題的患者，包 括使用鎮(zhèn)靜藥物的患者; 過(guò)去存在不依從哮喘治療計(jì)劃情況的患者. 3、 該患者能否正確地應(yīng)用平喘藥? 例如在應(yīng)用定量手控氣霧器(pMDI)吸入平 喘藥物時(shí)，是否同時(shí)應(yīng)用儲(chǔ)霧(Spaicer)裝 置，能否正確掌握吸入技術(shù)，以及該患者 在應(yīng)用茶堿類藥物時(shí)是否及時(shí)作了茶堿血 藥濃度的監(jiān)測(cè)? 如果未做到，應(yīng)指導(dǎo)患者去做。 4、 該患者的依從

23、性怎樣? 如果依從性不好，應(yīng)找出原因改善他的依從性。 5、該患者是否存在GER? 應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)他是否有泛酸、胸骨后燒灼感和 上腹正中疼痛等臨床癥狀，是否需要做食管內(nèi)pH 的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)于伴有GER的支氣管哮喘患者，應(yīng) 積極地治療GER。部分GER患者無(wú)臨床癥狀,需要經(jīng) 食管24h pH監(jiān)測(cè)才能確診. 6、是否已正規(guī)應(yīng)用過(guò)氣道抗炎劑? 如吸入性糖皮質(zhì)激素或白三烯調(diào)節(jié)劑等。 對(duì)于未堅(jiān)持吸入足量糖皮質(zhì)激素的哮喘患 者，應(yīng)及時(shí)糾正。 7、該患者是否同時(shí)患有鼻旁竇炎? 對(duì)于診斷明確的伴有鼻旁竇炎支氣管哮喘 患者應(yīng)當(dāng)給予局部穿刺、沖洗、引流和全 身應(yīng)用抗感染藥物。 8、該患者是否對(duì)某種(些)藥物或食 物添

24、加劑過(guò)敏? 例如對(duì)阿司匹林等非固醇類抗炎劑和亞硫酸鹽、 酒石酸鹽等食物添加劑不耐受。如果是，則應(yīng)避 免接觸這些過(guò)敏原。 9、該患者是否自行濫用異丙腎上腺素 氣霧劑? 由于異丙腎上腺素氣霧劑在體內(nèi)的某種代謝 產(chǎn)物具有B受體阻滯作用，如果大量應(yīng)用可能引起 “閉鎖肺” 哮喘癥狀持續(xù)存在，難以緩解。 10、該患者哮喘癥狀的惡化是否與 環(huán)境有關(guān)? 如果與某種特定的環(huán)境有關(guān)，應(yīng)當(dāng)查出使該 患者哮喘癥狀加重的過(guò)敏原或其他致喘因子， 并使該患者避免與之接觸。 11、該患者是否患有變態(tài)反應(yīng)性支 氣管肺曲菌病? 如果是, 應(yīng)較長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素。 八、難治性哮喘的治療 難治性哮喘的治療十分棘手. 06年版的GIN

25、A推薦作為治療難治性哮喘 的藥物- (1)口服激素 (2)抗IgE抗體 1 全身用激素 在吸入大劑量激素和LABA等聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上 口服糖皮質(zhì)激素是治療難治性哮喘的首選藥物， 因?yàn)槟壳吧袩o(wú)哪一種藥物能完全取代它. 一小部分患者，通常被稱為“激素依賴性哮 喘”，需要長(zhǎng)期(或終身)口服最低維持劑量的糖 皮質(zhì)激素。 臨床病例一臨床病例一 2 抗IgE抗體 Omalizumab (商品名Xolair) 2003年6月 通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證,現(xiàn)已在美國(guó)上市,用于治 療成人和青少年中至重度持續(xù)性哮喘，足 量omalizumab治療可使血清游離IgE水平降 低95%以上，可減少重癥哮喘病人的住院率。 200

26、6年GINA將Omalizumab作為哮喘規(guī)范 化治療的第五步用藥。 人源化的重組抗人源化的重組抗IgE單克隆抗體單克隆抗體( rhuMab E25, omalizumab)研制成功。研制成功。 Omalizumab (商品名商品名Xolair) 2003年年6月月 通過(guò)美國(guó)通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證認(rèn)證,現(xiàn)已在美國(guó)上市現(xiàn)已在美國(guó)上市,用于治用于治 療成人和青少年療成人和青少年中至重度持續(xù)性哮喘中至重度持續(xù)性哮喘 Omalizumab作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷游離競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷游離IgE與與IgE效應(yīng)細(xì)胞上的效應(yīng)細(xì)胞上的 FcR I的結(jié)合的結(jié)合 僅與血清游離的僅與血清游離的IgE結(jié)合結(jié)合,不會(huì)與肥大

27、細(xì)胞不會(huì)與肥大細(xì)胞 或嗜堿性粒細(xì)胞表面的或嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE結(jié)合結(jié)合,從而不會(huì)從而不會(huì) 誘導(dǎo)脫顆粒反應(yīng)誘導(dǎo)脫顆粒反應(yīng) 足量足量omalizumab治療可使血清游離治療可使血清游離IgE水水 平降低平降低95%以上以上 Omalizumab臨床研究臨床研究 研究者：研究者：Soler and Busse 研究對(duì)象：研究對(duì)象：1068名哮喘患者名哮喘患者 （FEV170%預(yù)計(jì)值，哮喘癥狀評(píng)分為預(yù)計(jì)值，哮喘癥狀評(píng)分為4） 方法：隨機(jī)雙盲對(duì)照方法：隨機(jī)雙盲對(duì)照 皮下注射皮下注射Omalizumab 每四周一次每四周一次 結(jié)結(jié) 果果 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 用于治療成人和青少年中至重度持續(xù)性哮用于治療成人和青少年中至重度持續(xù)性哮 喘喘 2006年年GINA將將Omalizumab作為哮喘規(guī)作為哮喘規(guī) 范化治療的第五步用藥范化治療的第五步用藥 Omalizumab副作用副作用 注射部位反應(yīng)注射部位反應(yīng) 45 病毒感染病毒感染 23 上呼吸道感染上呼吸道感染