對(duì)COPD患者的護(hù)理

1、慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理專題報(bào)告慢性阻塞性肺疾?。ǎ┦怯陕灾夤苎?、肺氣腫等 引起的氣流阻塞呈進(jìn)行性加重的一組慢性肺部疾病。其特點(diǎn)為 慢性反復(fù)咳嗽、咯痰、呼吸困難呈進(jìn)行性加重，常并發(fā)肺心病 和呼吸衰竭，影響生活質(zhì)量，甚至威脅生命。據(jù)世界衛(wèi)生組織 統(tǒng)計(jì)，在各類致死疾病中排列第六位，占呼吸系統(tǒng)疾病死亡總 數(shù)的 20%.盡管抗感染、解痙平喘、氧療等處理是改善癥狀、控 制病情發(fā)展的重要措施，但合理、正確的護(hù)理亦是取得最佳療 效的關(guān)鍵因素?！疚ｋU(xiǎn)因素】 吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、蛋白酶和抗- 蛋白酶失衡、氧化應(yīng)激、炎癥機(jī)制和其它（自主功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、 氣溫變化等）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀1.

2、 慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或伴有排痰2. 咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多； 合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。3. 氣短或呼吸困難：的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要 原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至 休息時(shí)也感氣短。4. 喘息和胸悶：不是的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者 有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌 等容性收縮有關(guān)。5. 全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能 會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和 (或) 焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯 血。(二) 病史特征

3、患病過(guò)程應(yīng)有以下特征： (1) 吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2) 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害 顆?；蛴泻怏w接觸史。 (3) 家族史： 有家族聚集傾向。 (4) 發(fā) 病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷 季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性 加重愈漸頻繁。 (5) 慢性肺源性心臟病史：后期出現(xiàn)低氧血癥和 (或) 高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。(三) 體征早期體征不明顯，隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：視診有桶狀 胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸。叩診呈過(guò)清 音，由于肺過(guò)度充氣，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下

4、 降。聽診兩肺呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)，部分病人可聞及濕性啰 音和(或)干性啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】 肺功能檢查：是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì) 的 診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要 意義。氣流受限以 1 和 1降低來(lái)確定。1 與 1 占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù) 分別為評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)和 評(píng)估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，吸入支氣管舒張劑后1 70及180%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限?！驹\斷要點(diǎn)】 不完全可逆的氣流受限是診斷的必要條件。治療要點(diǎn)】 (一)穩(wěn)定期治療治療目的 ; 減輕癥狀，阻止病情發(fā)展 , 緩解或阻止肺功能下降 , 改

5、善患者的活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量，降低死亡率。1. 教育與管理：加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn) 定，提高生活質(zhì)量。主要內(nèi)容包括： (1) 教育與督促患者戒煙， 迄今能證明有效延緩肺功能進(jìn)行性下降的措施僅有戒煙； (2) 使 患者了解 的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)； (3) 掌握一般和某些特 殊的治療方法； (4) 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸； (5) 了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)； (6) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。2. 藥物治療：短期按需應(yīng)用以緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用以減輕 癥狀。(1) 支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張 支氣管、緩解氣流受限，是控制癥狀的主要治療

6、措施。吸入劑 不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及患 者的治療反應(yīng)選用。用短效支氣管舒張劑較為便宜，但效果不 如長(zhǎng)效制劑。不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣 管舒張作用、減少不良反應(yīng)。B 2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和 (或) 茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況可獲進(jìn)一步改善。(2) 糖皮質(zhì)激素：穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能 阻止其 1 的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于 150%預(yù)計(jì)值(山級(jí)和W級(jí))并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患 者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入 糖皮質(zhì)激素和B

7、2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好。對(duì)患者不 推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。（3）其他藥物：a. 祛痰藥 （黏液溶解劑 ）：常用藥物有鹽酸氨溴索 （） 、乙酰半胱氨酸等。b. 抗氧化劑：氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，加重的病理、生理變化。應(yīng)用抗氧化劑如乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率。3. 家庭氧療：穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的 患者可提高生存率。具體指征是： （1）255 或 （2）88 ，有或 沒有高碳酸血癥。（2）25570,或215h/d。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜 息狀態(tài)下，達(dá)到 260 和（或）2 升至 90 %，這樣才可維持重要 器官的功能，保證周圍組織的氧供。

8、4. 夜間無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣5. 康復(fù)治療：可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活 動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是患者一項(xiàng)重要的治 療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治 療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳 嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸 以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在 肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登 樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食和過(guò)高熱 卡攝人，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳6. 外科治療a. 肺大皰切除術(shù)：在有指征的

9、患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難 的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾?全面評(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)于決定是否手術(shù)是非常重要的。b.肺減容術(shù)：是通過(guò)切除部分肺組織，減少肺過(guò)度充氣，改善 呼吸肌做功，提高運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)患者的壽 命。主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力 仍低的一部分病人，但其費(fèi)用高，屬于實(shí)驗(yàn)性姑息性外科的一 種手術(shù)。不建議廣泛應(yīng)用。c .肺移植術(shù)：對(duì)于選擇合適的晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活 質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很難推廣應(yīng)用。(二)急性加重期的治療首先確定急性加重的原因，最常見的是細(xì)菌或病毒感染，使氣 道炎癥和氣流受限加重，嚴(yán)重

10、時(shí)并發(fā)呼吸衰竭和右心衰竭。應(yīng) 根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。1. 支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期2. 低流量吸氧：吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸 入氧濃度 2(%)=21+4*氧流量 (). 一般吸入氧濃度為 2529%3. 控制感染4. 糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期病人可口服潑尼松 龍 3040; 或靜脈給予甲潑尼龍 4080 。連續(xù) 57 天。5. 祛痰劑：溴己新 816，每天 3 次；或鹽酸氨溴索 30，每天 3 次?！境Ｓ米o(hù)理診斷 / 問(wèn)題、措施及依據(jù)】1. 氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸機(jī)疲勞、分泌 物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)（1）休息與活動(dòng)：中度以上急性

11、加重期病人應(yīng)臥床休息，協(xié)助 病人采取舒適體位，極重度病人宜采取身體前傾位，使輔助呼 吸機(jī)參與呼吸。視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以不感到疲勞、不加 重癥狀為宜。室內(nèi)保持合適多的溫濕度，冬季注意保暖，避免 直接吸入冷空氣。（2）病情觀察：觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，檢測(cè)動(dòng)脈血 氣分析和水電解質(zhì)、酸堿平衡情況。（3）氧療護(hù)理：呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一 般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量 12。提倡長(zhǎng)期家庭氧 療，氧療有效的指標(biāo)：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā) 紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥， 注意觀察療效及不良反應(yīng)（5）呼吸功

12、能鍛煉：縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸2. 清理呼吸道無(wú)效：與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無(wú) 效咳嗽有關(guān)（1）保持呼吸道通暢： a. 濕化氣道：多喝水，或遵醫(yī)囑每天進(jìn) 行超聲霧化吸入； b. 有效咳嗽：晨起和就寢前咳嗽?？人詴r(shí)， 病人取坐位，頭略前傾，雙肩放松，屈膝，前臂墊枕，最好使 雙足著地，有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳嗽的有效性?？忍岛蠡謴?fù)坐位，進(jìn)行放松性深呼吸； c. 協(xié)助排痰：給予胸部或背部叩 擊、體位引流（2）用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 a. 止咳藥：噴 托維體的不良反應(yīng)有口干、惡心、腹脹、頭痛等；b. 祛痰藥：溴己新偶見惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，消化性潰瘍者慎用。鹽酸氨溴 索是潤(rùn)滑性

13、祛痰藥，不良反應(yīng)較輕。（3）病情觀察3. 焦慮：與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)（1）去除產(chǎn)生焦慮的原因：病人因長(zhǎng)期患病、社會(huì)活動(dòng)減少、 經(jīng)濟(jì)收入降低等因素失去自信，易形成焦慮和抑郁的心理狀 態(tài)，護(hù)士應(yīng)幫助病人消除導(dǎo)致焦慮的原因（2）幫助病人樹立信心：根據(jù)病人具體情況，與病人和家屬共 同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因、定期進(jìn)行呼吸機(jī)功能鍛 煉、堅(jiān)持合理用藥，減輕癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）指導(dǎo)病人放松技巧：教會(huì)病人緩解焦慮的方法，如聽輕音 樂(lè)、下棋、做游戲等娛樂(lè)活動(dòng)，以分散注意力，減輕焦慮【其它護(hù)理診斷】1. 活動(dòng)無(wú)耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需

14、要量。與食欲降低、攝入減少、腹 脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)【健康指導(dǎo)】1. 疾病預(yù)防指導(dǎo)：戒煙是預(yù)防的重要措施，應(yīng)采取多種宣教措 施勸導(dǎo)戒煙。避免或減少有害粉塵、煙霧或氣體的吸入，防治 呼吸道感染對(duì)預(yù)防也十分重要。對(duì)于患有慢性支氣管炎的病人應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行肺通氣功能的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)慢性氣流阻塞，及 時(shí)采取措施2. 疾病知識(shí)指導(dǎo)：教會(huì)病人和家屬依據(jù)呼吸困難和活動(dòng)之間的 關(guān)系，判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，以便合理安排工作和生活。 使病人理解康復(fù)鍛煉的意義，發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，制定個(gè) 體化鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練，以及步行、慢 跑、氣功等體育鍛煉。指導(dǎo)病人識(shí)別使病情惡化的因素。在呼 吸道傳染病流行期間，盡量避免到人群密集的公共場(chǎng)所。潮 濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)避免室外活動(dòng)，根據(jù)氣候變化及時(shí)增減 衣服，避