呼吸衰竭護(hù)理查房

1、呼吸衰竭護(hù)理查房 呼吸衰竭的護(hù)理查房 B19病區(qū) 2013-04-16 病歷匯報(bào)：病歷匯報(bào)： n 患者張新財(cái)，男，患者張新財(cái)，男，69歲，以歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短年，氣短3年，加年，加 重重1周周”之主訴于之主訴于2013年年3月月28日入住呼吸內(nèi)科。患者日入住呼吸內(nèi)科。患者10年前因受涼后年前因受涼后 出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，近出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，近3年來(lái)，咳嗽咳痰癥狀發(fā)年來(lái)，咳嗽咳痰癥狀發(fā) 作頻繁，且伴有胸悶、氣短，以活動(dòng)及咳嗽后為著，偶有呼吸困難，作頻繁，且伴有胸悶、氣短，以活動(dòng)及咳嗽后為著，偶有呼吸困難， 曾多次住院治療。曾多次住院

2、治療。1周前再次受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為白色周前再次受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為白色 泡沫痰，不易咳出，靜息時(shí)感胸悶、氣短，夜間側(cè)臥休息，伴頭痛、泡沫痰，不易咳出，靜息時(shí)感胸悶、氣短，夜間側(cè)臥休息，伴頭痛、 頭暈，無(wú)畏寒、發(fā)熱，在社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀無(wú)緩解。為進(jìn)一步頭暈，無(wú)畏寒、發(fā)熱，在社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀無(wú)緩解。為進(jìn)一步 診治，急來(lái)我院，門診以診治，急來(lái)我院，門診以“1、型呼吸衰竭型呼吸衰竭 2、慢性支氣管炎急性發(fā)、慢性支氣管炎急性發(fā) 作作 3、慢性阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺氣腫 4、慢性肺源性心臟病、慢性肺源性心臟病”收入院。否認(rèn)收入院。否認(rèn)“糖尿糖尿 病、高血壓病、高血壓”

3、等慢性病病史。入院時(shí)患者測(cè)生命體征：等慢性病病史。入院時(shí)患者測(cè)生命體征：T：36.8，P ：114次次/分，分，R：26次次/分，分，BP：130/80mmHg.平車推入病房，患者平車推入病房，患者 神志清，精神差，口唇及甲床紫紺，雙下肢水腫，遵醫(yī)囑給予神志清，精神差，口唇及甲床紫紺，雙下肢水腫，遵醫(yī)囑給予級(jí)護(hù)級(jí)護(hù) 理，報(bào)病重，氧氣吸入理，報(bào)病重，氧氣吸入2升升/分，心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。治療給分，心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。治療給 予抗感染、祛痰、平喘、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。入院后患者咳嗽、氣予抗感染、祛痰、平喘、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。入院后患者咳嗽、氣 短癥狀較前減輕。短癥狀較前減輕。 病歷

4、匯報(bào)：病歷匯報(bào)： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果： 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆H：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3- ：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。 常量元素：常量元素： K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl ：93.3mmol/L. 肝功：總蛋白：肝功：總蛋白：57.9g/L,白蛋白：白蛋白：37.2g/L，球蛋白：，球蛋白：20.7g/L，總膽，總膽 紅素：紅素：20.2umol/L 凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：15.3秒，凝血酶原時(shí)間比值：秒，凝血

5、酶原時(shí)間比值：1.28， 凝血酶時(shí)間：凝血酶時(shí)間：15.5秒，部分凝血活酶時(shí)間：秒，部分凝血活酶時(shí)間：30.5秒秒 胸部胸部CT示：胸廓對(duì)稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗，呈示：胸廓對(duì)稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗，呈“網(wǎng)格狀網(wǎng)格狀”改改 變，部分支氣管壁增厚，呈變，部分支氣管壁增厚，呈“雙軌狀雙軌狀”。雙肺上葉可見(jiàn)多發(fā)類圓形低密。雙肺上葉可見(jiàn)多發(fā)類圓形低密 度透亮區(qū)，邊界清楚。左肺上葉尖后段可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度鈣化影?？v膈度透亮區(qū)，邊界清楚。左肺上葉尖后段可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度鈣化影?？v膈 內(nèi)未見(jiàn)腫塊及腫大淋巴結(jié)。內(nèi)未見(jiàn)腫塊及腫大淋巴結(jié)。 肺的解剖圖：肺的解剖圖： 一、定義一、定義 n 各種原因引起的肺通氣和各

6、種原因引起的肺通氣和(或或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜 息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴或不伴) 二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床 綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。 二、分類：二、分類： 按動(dòng)脈血?dú)?分析結(jié)果 型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常 型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO250mmHg 按起病急緩 急性呼衰：突發(fā)致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最

7、常見(jiàn) 按發(fā)病機(jī)制 泵衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰 肺衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰 病因病因 氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變 （慢性阻塞性肺氣腫（慢性阻塞性肺氣腫 嚴(yán)重哮喘）嚴(yán)重哮喘） 肺血管病變肺血管病變 （肺栓塞）（肺栓塞） 神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變 (重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力) 肺組織疾病肺組織疾病 （肺結(jié)核、（肺結(jié)核、 肺水腫）肺水腫） 胸廓與胸膜病變胸廓與胸膜病變 （氣胸、胸廓畸形）（氣胸、胸廓畸形） 三、病因三、病因 四、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制 1.肺通氣功能障礙 2.通氣/血流比例失調(diào) 3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加 4.彌散障礙 5.氧耗量增加 1.1.肺通氣功能障礙肺通氣功能障礙 n 在靜息呼吸空氣時(shí)，

8、總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持 正常肺泡氧和二氧化碳分壓。 n 肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡 二氧化碳型呼吸衰竭。 n PACO2=0.863VCO2/VA n VCO2（CO2產(chǎn)生量）、VA肺泡通氣量 肺泡肺泡 O O2 2、COCO2 2 （kpakpa） 分壓 分壓 肺泡肺泡 O O2 2、COCO2 2 分壓 分壓 （kpakpa） 肺泡通氣量（肺泡通氣量（L/minL/min） 肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系 2.2.通氣通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) V/Q(4L/5L) = 0.8。 V/Q0.8時(shí)無(wú)效腔

9、通氣。 V/Q0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。 V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。 嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。 通氣通氣 血流血流 無(wú)效腔通氣無(wú)效腔通氣 正常換氣正常換氣 通氣通氣 血流血流 動(dòng)動(dòng)- -靜脈樣分流靜脈樣分流 3.3.肺動(dòng)肺動(dòng)- -靜脈樣分流增加靜脈樣分流增加 n 肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒(méi)有接觸肺泡氣體 進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。 n 肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入 高濃度氧解決。 n 肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺 動(dòng)-靜脈樣分流增加 4.4.彌散障礙彌散障礙 n 肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn)。 n 影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚

10、度和通透性3. 氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其 他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。 n CO2通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌 散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。 n 吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。 5.5.氧耗量增加氧耗量增加 n 氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一 n 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量 n 氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降 n 氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì) 出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 1.呼吸困難 2.發(fā)紺 3.精神、神經(jīng)癥狀 4.血液循環(huán)系統(tǒng) 5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 6. 酸

11、堿失衡和電解質(zhì)紊亂 1.1.呼吸困難呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變 n 慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難； n 嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸 肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)； n 并發(fā)CO2麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。 n 危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。 2.2.發(fā)紺發(fā)紺 是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。 n 當(dāng)SaO290%或PaO212%（Pa CO2 80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制）時(shí)呼吸中樞抑制 n 對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響 l缺氧致組織損害缺氧致組織損害 lPaOPaO2 、PaCOPaCO250mmHg50mmHg時(shí)腎血管痙攣時(shí)腎血管痙攣 l低低PaOPaO2使

12、腎使腎EPOEPO分泌增多，繼發(fā)分泌增多，繼發(fā)RBCRBC增加，增加循環(huán)血粘度增加，增加循環(huán)血粘度 n 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 常引起代酸和高血鉀癥常引起代酸和高血鉀癥 慢性呼衰常伴低氯血癥慢性呼衰常伴低氯血癥 血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！ 六、治療原則六、治療原則 n 1、保持氣道通暢 吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道 n 2、氧療(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min) 型呼衰予較高濃度氧療(35%45%)可面罩給氧; 型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(35%) n 3、增加通氣量，減少CO2潴留 呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)

13、械通氣 n 4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！) 呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！ n 5、積極處理原發(fā)病或誘因 n 6、保護(hù)腦細(xì)胞功能 n 7、并發(fā)癥的防治 如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理 n 8、休息、營(yíng)養(yǎng)支持 高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食 氧療的護(hù)理氧療的護(hù)理 n 合理應(yīng)用氧療 n 氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸 平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)濕暖、發(fā)紺消失 n 氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧 中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑 制。 n 對(duì) 型呼吸衰竭 病人應(yīng)給予 低

14、濃度（25%29%）、低流量（1 2Lmin）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧 ，以免缺氧糾正過(guò)快引起呼吸中樞抑制。 如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑 可稍提高給氧濃度 。給氧過(guò)程 中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過(guò) 緩或意識(shí)障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。 Page 33 七、護(hù)理診斷及措施：七、護(hù)理診斷及措施： 氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。 清理呼吸道無(wú)效：清理呼吸道無(wú)效： 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)。 焦慮

15、：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。 知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了 解、文化層次低有關(guān)。解、文化層次低有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、顱內(nèi)出血道出血、顱內(nèi)出血 八、護(hù)理目標(biāo)八、護(hù)理目標(biāo) n 1）患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善。 n （2）患者的呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到糾正。 n （3）患者的情感得

16、到交流，焦慮情緒減輕。 n （4）患者將能保證攝入足夠的液體和電解質(zhì)。 n （5）患者能認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性。 （一）氣體交換受損：（一）氣體交換受損： 與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 、囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位， 以利呼吸。 2、 遵醫(yī)囑吸氧，給氧過(guò)程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心 率下降，紫紺減輕，面色紅潤(rùn)表示給氧有效。若呼吸過(guò)緩或意識(shí)障礙 加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔 助呼吸器。 3 、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。 4

17、、鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持 呼吸道通暢。 5、 必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促 進(jìn)痰液排出。 6 、通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切 開(kāi) (二二) 清理呼吸道無(wú)效：清理呼吸道無(wú)效： 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min. 2、 指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更 換，以利排痰。 3 、給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使 痰液排出。 4、 對(duì)于神志清醒

18、者，鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。 5、 對(duì)于身體虛弱而無(wú)咳嗽排痰者，宜助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)， 由下向上輕拍背部，促使痰液排出。 6、 對(duì)于痰多昏迷者，宜用鼻導(dǎo)管吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽部送到 氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰。若痰液粘稠、量多，則宜盡早施行氣管插管或氣管 切開(kāi)，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。 7、 囑病人多飲水，每日保持?jǐn)z入量在2000ml 以上。 （三、）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量（三、）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣 2、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲

19、食，補(bǔ) 充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。 3、增進(jìn)食欲：保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供、增進(jìn)食欲：保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供 舒適的進(jìn)餐環(huán)境，餐后避免平臥。舒適的進(jìn)餐環(huán)境，餐后避免平臥。 4、不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼管置管或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼管置管或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 （四）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。（四）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭 的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。 2、緩解焦慮

20、：聽(tīng)音樂(lè)、看電視、看書(shū)等休閑活動(dòng)。 3、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。 （五）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低 有關(guān)。有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、 向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過(guò)及主要治療和護(hù)理方法。 2 、指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。 3 、教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等 4、 通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的 顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。 5 、指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸和咳嗽技巧。 6 、操作前向病人做好解釋，并說(shuō)明其目的和意義，以及注意事項(xiàng) 7

21、 、向病人講解氧療的注意事項(xiàng)及氧療對(duì)疾病的作用。 (六六)活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力:與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān) 護(hù)理措施： 1、鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。 2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。 3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。 4、對(duì)于虛弱和疲乏的病人：保證病人充足的睡眠；與病人共同商量 制定活動(dòng)計(jì)劃，先在床上活動(dòng)四肢，后在床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量 ，以病人能夠耐受為宜；病人外出做檢查，護(hù)士應(yīng)陪同。 5、對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人：向病人講解活動(dòng)對(duì)身體恢復(fù)的重要意義；鼓 勵(lì)病人翻身，預(yù)防長(zhǎng)期臥床容易引起的并發(fā)癥；抬高床頭，讓病

22、人 坐起；病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。 (七七)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施： n 1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般1-2h 翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。 n 2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。必要時(shí)給予氣墊床持續(xù)減壓護(hù) 理皮膚。 n 3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。 n 4、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。 n 5、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。 （八）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化（八）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、顱內(nèi)出血道出血、顱內(nèi)出血 護(hù)理措施： 1

23、、觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2、觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴 留表現(xiàn)。 3、監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。 4、監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀 態(tài)。 5、觀察嘔吐物和糞便性狀 6、觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即 報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) n 病人呼吸困難緩解 n 能通過(guò)有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢 n 對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，減輕或消除焦慮 n 改善營(yíng)養(yǎng) n 未發(fā)生并發(fā)癥 n 積極配合治療 n 睡眠質(zhì)量改善 八、健康指導(dǎo)：八、健康指導(dǎo)： 1、 絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照

24、醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)， 避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。 2、 配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整 氧流量。（1-2升/分） 3、 飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)， 宜少食多餐。 4、 盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰 技巧。 5、 預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。 6、 出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛 煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì) 7、 若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。 指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉 n 呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會(huì)調(diào)整自己的活動(dòng)量， 學(xué)會(huì)放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會(huì)縮唇呼吸，讓氣體均 勻地通過(guò)縮窄的口型呼出，腹部?jī)?nèi)陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼 氣與吸氣時(shí)間比為2:1或3:1，以不感到費(fèi)力為適度，每天2次，每次 1015分鐘，呼吸頻率每分鐘812次。 n 指導(dǎo)有效咳嗽：指導(dǎo)有效咳嗽：病人盡可能采用坐位，先進(jìn)行淺而慢的呼吸56次， 后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣35s，繼而縮唇，緩慢的通過(guò)口腔將 肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣35s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行23 次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰 液