腹腔鏡手術(shù)中不同止血方法優(yōu)缺點(diǎn)的比較_論文

1、 腹腔鏡手術(shù)中不同止血方法優(yōu)缺點(diǎn)的比較 【摘要】 腹腔鏡已在外科和婦科手術(shù)中得到應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)的止血方法有激光、高頻電凝固、超聲刀等?，F(xiàn)將腹腔鏡手術(shù)中不同止血方法的優(yōu)缺點(diǎn)作一綜述。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡術(shù)；止血；綜述文獻(xiàn) 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高和腹腔鏡器械的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)在外科和婦科領(lǐng)域的應(yīng)用日益增多，妊娠期腹腔鏡手術(shù)的研究和報(bào)道也越來越多1，2。由于妊娠期的特殊性，對腹腔鏡的實(shí)施及其安全性提出了更高的要求，特別是胎兒的安全，故研究和探索止血效果佳、安全性能好、可靠性強(qiáng)的止血方法至關(guān)重要。腹腔鏡手術(shù)的止血方法有激光、高頻電凝固（單極電凝、雙極電凝、PK刀、LigaSure）、超聲刀、微波刀

2、、氬氣刀、射頻刀、鈦夾、自動(dòng)切割吻合器、縫扎、內(nèi)套圈結(jié)扎等。不同的止血方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。 1 激光 內(nèi)鏡下應(yīng)用的激光技術(shù)發(fā)展迅速。有CO2激光，Nd：YAG激光、KTP532激光，Ho：YAG激光和氬激光等。激光的應(yīng)用原理較復(fù)雜，使用者需有周密的準(zhǔn)備和具備安全使用的知識(shí)。 CO2激光最早用于腹腔鏡手術(shù)，作為切割工具時(shí)，CO2激光可通過汽化組織且熱損傷較小3。優(yōu)點(diǎn)是：（1）穿透深度一般小于，對周圍組織損傷小，安全有效4；（2）術(shù)者防護(hù)眼睛方法簡單；（3）用于毛細(xì)血管滲血和小動(dòng)脈止血有效；（4）CO2激光束具有高溫殺菌作用。缺點(diǎn)是：（1）產(chǎn)生大量煙霧，且煙霧中可含有病毒顆粒，對人體有潛

3、在的危害；（2）止血效果相對較差，僅能封閉直徑小于的血管；（3）術(shù)后易形成粘連；（4）傳光系統(tǒng)不靈活，應(yīng)用不方便，與導(dǎo)光臂結(jié)合用于腹腔鏡時(shí)，傳輸效率不高；（5）需用防護(hù)靶板。 Nd：YAG激光5，6 是近紅外波譜中波長為m的晶體激光。優(yōu)點(diǎn)是：（1）止血效果相對較好，可封閉直徑小于1mm的動(dòng)脈和直徑小于2mm的靜脈；（2）穿透深度約，可凝固腫瘤、潰瘍止血和消融子宮內(nèi)膜異位灶；（3）具有靈活的光纖傳輸系統(tǒng)；（4）術(shù)后粘連較小。缺點(diǎn)是：（1）產(chǎn)生大量煙霧；（2）穿透組織較深，對周圍正常組織損傷大；（3）可損傷術(shù)者的眼睛。 KTP532激光7 是最新的鉀鈦磷酸、波長532激光。優(yōu)點(diǎn)是：(1)產(chǎn)生煙霧較

4、CO2激光少；（2）具有光纖傳輸系統(tǒng)；（3）具有凝固、切割和汽化等全部功能。缺點(diǎn)是：（1）對眼睛有損傷；（2）穿透深度約2mm，對周圍組織損傷程度相對較大。 Ho：YAG激光8 這是固體狀態(tài)的中紅外Ho激光。優(yōu)點(diǎn)是：（1）術(shù)后粘連形成在激光中是最小的；（2）穿透深度約，對周圍組織的損傷較?。唬?）止血效果相對較好；（4）輸出m的中紅外波段，具有高度的水吸收性；（5）具有光纖傳輸系統(tǒng)；（6）對眼睛損傷小。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。 氬激光 較少應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)是：（1）穿透深度約1mm，對周圍組織損傷的程度屬中等；（2）具有光纖傳輸系統(tǒng)。缺點(diǎn)是：（1）可產(chǎn)生較多煙霧；（2）止血能力較差；（3）價(jià)格昂貴。隨著內(nèi)鏡

5、技術(shù)的迅速發(fā)展和新型能源的不斷問世，激光作為單一的能源形式，因其價(jià)格昂貴、需要特殊的能源裝置和需要對使用者進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)等局限，逐漸被其他能源形式取代。 2 高頻電凝固 高頻電凝固是利用高頻電流與機(jī)體接觸時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)達(dá)到切割與止血的效果。包括單極、雙極方式。高頻電凝是目前腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用廣泛的一種止血器械。 單極電凝 1926年Cushing首次將Bovie設(shè)計(jì)的單極高頻電凝器用于神經(jīng)外科手術(shù)9。其工作原理是單極電刀的高頻電流通過電刀頭、人體組織和患者極板構(gòu)成一個(gè)完整的回路，電凝時(shí)使組織細(xì)胞迅速脫水、凝固，達(dá)到止血目的。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)。缺點(diǎn)是：（1）產(chǎn)生大量煙致手術(shù)視野模糊，需不斷

6、排煙，延長了手術(shù)時(shí)間，且煙霧中含有大量有毒氣體，主要有一氧化碳、氰化氫、丙烯腈和苯等10，如為妊娠期手術(shù)，將使胎兒置于不可知的危險(xiǎn)中；（2）熱效應(yīng)明顯，產(chǎn)生100400高熱；熱損傷大，損傷周圍組織可達(dá)15mm；（3）止血效果較差，術(shù)中出血較多，組織粘連嚴(yán)重，焦痂形成，術(shù)后并發(fā)癥多11；（4）易發(fā)生電損傷，特別是會(huì)損傷鄰近的重要組織，如原發(fā)性腸穿孔、腸壞死，操作不慎可損傷大血管及輸尿管12；（5）術(shù)后形成粘連；（6）不宜用于較精細(xì)的手術(shù)；（7）不宜用于安裝了心臟起搏器的患者。 雙極電凝 1950年Mail設(shè)計(jì)了雙極電凝，它與地完全隔離13。其工作原理是應(yīng)用高頻的大功率正弦波，通過雙極電凝的兩個(gè)尖

7、端部分釋放，從而在電凝之間的人體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，以凝固血液中的蛋白質(zhì)，從而達(dá)到止血效果。其作用范圍只限于兩鉗葉之間，不需用極板。優(yōu)點(diǎn)是：（1）止血效果較單極電凝好，可電凝直徑3mm的血管，如子宮、卵巢血管等；（2）不易發(fā)生電損傷；（3）適用于安裝了心臟起搏器的患者。缺點(diǎn)是：（1）產(chǎn)生大量煙霧，致手術(shù)視野模糊，需不斷排煙，延長手術(shù)時(shí)間，且煙霧中含有大量有毒氣體；（2）熱效應(yīng)大、熱損較大，但遠(yuǎn)比單極小13；（3）組織粘連嚴(yán)重，焦痂形成，術(shù)后并發(fā)癥多；（4）術(shù)后粘連形成；（5）不宜用于較精細(xì)的手術(shù)。 PK刀 PK刀是改進(jìn)的高頻電刀，是經(jīng)過更新的新一代手術(shù)器械，具有電凝和電切功能。其工作原理是采用雙極

8、技術(shù)，利用射頻電場，在刀頭電場周圍形成等離子體薄層，離子被電場加速后將能量傳給組織，打斷組織中的分子鍵使靶細(xì)胞以分子單位解體14。優(yōu)點(diǎn)是：（1）熱效應(yīng)小，作用熱度為4070；熱損傷較小，熱損傷范圍不超過4mm15；（2）可以閉合7mm以下的血管、能支持300mm Hg的持續(xù)壓力14，15；（3）具有抓持、電凝、切割、分離和鈍性撥棒5種功能，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血；（4）蒸汽脈沖凝固可使凝血可靠和完全；（5）組織粘連較輕，焦痂形成少，術(shù)后并發(fā)癥少；（6）切割準(zhǔn)確快捷、操作簡單。缺點(diǎn)是可產(chǎn)生有毒煙霧，但較電刀少。 結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（LigaSure） LigaSure血管閉合系統(tǒng)是近年國

9、外研制的一種新的止血設(shè)備。其工作原理是應(yīng)用實(shí)時(shí)反饋技術(shù)和智能主機(jī)技術(shù)，輸出高頻電能（低電壓180V、高電流4A）結(jié)合血管鉗口壓力使人體組織的膠原蛋白和纖維蛋白熔解變性，血管壁熔合形成透明帶，產(chǎn)生永久性的管腔閉合16。優(yōu)點(diǎn)是：（1）熱損傷?。▊?cè)向熱傳導(dǎo)距離12mm）；（2）能完全和永久閉合直徑小于7mm的血管1517；（3）閉合帶持久且?guī)缀跬该?，且比其他所有以能量為基礎(chǔ)的熔合方式都堅(jiān)固，可達(dá)到與縫線結(jié)扎相似的強(qiáng)度，可承受3倍的正常人體動(dòng)脈收縮壓15；（4）直接閉合組織束，無需切開和剝離；（5）沒有或有極少粘連和焦痂形成，體內(nèi)無異物存留。缺點(diǎn)是：（1）價(jià)格較貴；（2）雖產(chǎn)生和煙霧，但較電刀產(chǎn)生的少

10、；（3）不宜用于分離較精細(xì)的組織。 3 超聲刀 1993年超聲刀首次用于腹腔鏡外科，隨即顯示出強(qiáng)大的生命力18。其工作原理是將電能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能，利用超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以的頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，使組織細(xì)胞內(nèi)水汽化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解、組織被切開或凝血，從而達(dá)到切割組織和止血的目的19。優(yōu)點(diǎn)是：（1）只產(chǎn)生小水滴而不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)視野清晰；（2）熱效應(yīng)小，作用熱度為80100；熱損傷小，損傷周圍3mm范圍19，20；（3）兼有組織切割、凝固和分離的作用，且可精確控制切割和凝固范圍，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血；（4）無電損傷的可能；（5）組織粘連少，焦痂形成少，術(shù)后并發(fā)癥少；（6）術(shù)后粘連

11、少，切口愈合快；（7）快速振蕩有自凈作用，不會(huì)發(fā)生刀與組織的粘合；（8）適用于安裝了心臟起搏器的患者；（9）適用于妊娠期腹腔鏡手術(shù)；（10）可用來處理大網(wǎng)膜廣泛粘連的手術(shù)，網(wǎng)膜脂肪斷離無電凝攣縮現(xiàn)象，切口整齊，網(wǎng)膜血管凝固完全。缺點(diǎn)是：（1）操作遲緩；（2）價(jià)格昂貴；（3）用于凝固直徑3mm的血管效果確切，但凝固較大的血管仍需使用其他方法16，21；（4）只能切凝與之接觸并有一定張力的組織，且每次不能切割太多組織。 4 微波刀 微波刀作用于人體時(shí)，體內(nèi)電解質(zhì)的正負(fù)離子、水分子以及偶極分子發(fā)生取向變化，并按微波頻率高速變化。分子之間相互摩擦產(chǎn)生熱量，機(jī)體組織的作用部位在短時(shí)間內(nèi)迅速升溫，蛋白質(zhì)發(fā)

12、生凝固變性，血管閉合22。優(yōu)點(diǎn)是：（1）不產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰；（2）無電損傷的可能，安全性高；（3）熱效應(yīng)小，作用溫度一般在6080；（4）不碳化，術(shù)后并發(fā)癥少；（5）止血效果可靠，術(shù)中出血少；（6）設(shè)備價(jià)格低廉。缺點(diǎn)是：（1）僅能凝固封閉直徑3mm以內(nèi)的血管23；（2）對膽管只起暫時(shí)性閉塞作用，不能凝固閉塞。 5 氬氣刀 氬氣刀是非接觸式電凝技術(shù)，通過離子化氣體傳導(dǎo)高頻電流至組織產(chǎn)生熱效應(yīng)從而達(dá)到治療效果。優(yōu)點(diǎn)是：（1）氬氣是一種性能穩(wěn)定，對人體無害的惰性氣體，止血時(shí)不會(huì)產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰；（2）組織損傷小，深度3mm；（3）不接觸創(chuàng)面、能有效制止大面積出血，連續(xù)性凝固24；（4）熱效應(yīng)小，

13、創(chuàng)面溫度控制在110；（5）形成的焦痂致密，止血效果好；（6）止血速度快，術(shù)中出血少。缺點(diǎn)是：（1）僅能凝固直徑2mm的血管；（2）有增加氣腹壓力的危險(xiǎn)，有可能促進(jìn)氣體栓塞和發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙25，26；（3）氬氣流量使用不當(dāng)，會(huì)影響止血和凝血效果，且有產(chǎn)生血管氣栓的可能27。 6 射頻刀 射頻刀是一種新式的手術(shù)器械，其工作原理是射頻能量以雙極形式，在諸如生理鹽水之類的電解質(zhì)溶液或凝膠內(nèi)形成小的等離子電場，離子被電場加速獲得足夠的能量后，將能量傳給組織，在4070的低溫下打斷電場內(nèi)組織的分子鍵，破壞蛋白質(zhì)的離子鍵，使之凝固，獲得切割、止血或消融的效果。優(yōu)點(diǎn)是：（1）極少產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰；

14、（2）熱效應(yīng)小，在組織下1mm深處的溫度55；（3）熱損傷小，穿透深度僅50m28；（4）不易發(fā)生電損傷；（5）止血時(shí)不斷有鹽水滴出，止血效果好、止血精確、術(shù)中出血少；（6）集組織止血、解剖、管道永久閉合等功能于一體29。缺點(diǎn)是：（1）僅能凝固直徑2mm的血管，對超過2mm血管止血時(shí)，不如超聲刀效果好，切割膜狀結(jié)構(gòu)時(shí)不如電刀快；（2）需要在液態(tài)環(huán)境下工作，因此需要大量的生理鹽水；（3）更換器械時(shí)，需開/關(guān)鹽水通路，相對不便。 7 器械止血 鈦夾 鈦夾止血需要將血管分離出一定的長度，才能避免夾閉后滑脫，取得確實(shí)的止血效果。婦科腹腔鏡手術(shù)中常用于夾閉子宮血管和卵巢血管。優(yōu)點(diǎn)是：（1）可根據(jù)需要夾閉

15、直徑大小不同的血管，效果可靠；（2）對周圍組織無損傷。缺點(diǎn)是：（1）價(jià)格較貴；（2）只用于能游離的血管；（3）使用不可吸收的鈦夾使體內(nèi)存留了異物。 自動(dòng)切割吻合器 由切割吻合器和釘夾兩部分組成。釘夾的工作長度為36cm，寬為1cm，兩側(cè)各有3排細(xì)小的鈦釘，兩側(cè)鈦釘中間有一小槽，為刀片工作區(qū)。當(dāng)吻合器夾閉切割時(shí)，釘夾的鈦釘類似釘書機(jī)的工作原理，在切割組織的同時(shí)，被切割的組織兩側(cè)殘端用鈦釘閉合達(dá)到切割止血目的29。其優(yōu)缺點(diǎn)同鈦夾，且不易切割堅(jiān)硬的組織如主韌帶等。 閉合器 閉合器僅用于閉合組織，不能切割，通過對分離組織的閉合達(dá)到止血目的。 縫扎 腹腔鏡下縫合不像常規(guī)手術(shù)那樣容易，尤其是妊娠期子宮增大

16、對手術(shù)視野有影響，所以腹腔鏡下縫扎止血不是應(yīng)急的好方法，只有在出血不明顯，又有組織切割創(chuàng)傷，需要縫合時(shí)使用。優(yōu)點(diǎn)是：（1）止血可靠，適用于較大的血管或用其他方法無法止血時(shí)；（2）組織有切割傷時(shí)，可選用縫扎。缺點(diǎn)是：（1）操作困難、費(fèi)時(shí)；（2）易致誤損傷。 內(nèi)套圈結(jié)扎 內(nèi)套圈結(jié)扎是較常用的一種結(jié)扎術(shù)。將結(jié)扎套圈送入腹腔，向結(jié)扎部位推入套圈，并用持鉗在套圈內(nèi)提起組織，用另一把持鉗將線圈套在組織根部，用推結(jié)器推緊滑結(jié)。優(yōu)點(diǎn)是止血可靠，適用于較大的血管或用其他方法無法止血時(shí)。缺點(diǎn)是：（1）成品套圈只能結(jié)扎直徑5cm的組織；（2）自制套圈在使用時(shí)臨時(shí)制作，制作好后立即用于結(jié)扎。 目前外科手術(shù)的發(fā)展趨勢是

17、微創(chuàng)，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性已經(jīng)被越來越多的醫(yī)師和患者所接受。腹腔鏡手術(shù)的原則應(yīng)是減少并發(fā)癥、縮短手術(shù)和CO2氣腹時(shí)間，因此選擇一種更佳的止血方法是至關(guān)重要的；加上妊娠期腹腔鏡的應(yīng)用與開展，研究一種或幾種理想的止血方法是需要的。在臨床工作中，聯(lián)合應(yīng)用多種止血方法，已取得了較好的效果。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，堅(jiān)信研究人員一定會(huì)研究和探索出一種或幾種止血效果更佳、安全性更好、可靠性更強(qiáng)的腹腔鏡手術(shù)止血方法。 【參考文獻(xiàn)】 1 楊佳欣，冷金花，郎景和.妊娠期腹腔鏡手術(shù)5例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2017，38（11）：700. 2 Rollins MD,Chan KJ,Price for appendic

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