臨床思維與人際溝通03講述

1、臨床思維與人際溝通 第三講 第二節(jié)第二節(jié) 診斷疾病的綱要診斷疾病的綱要 感性認(rèn)識(shí)感性認(rèn)識(shí) 理性認(rèn)識(shí)理性認(rèn)識(shí) 概概 述述 診斷疾病是醫(yī)師最重要、最基本的診斷疾病是醫(yī)師最重要、最基本的 臨床實(shí)踐活動(dòng)之一。臨床實(shí)踐活動(dòng)之一。 臨床醫(yī)生要將所獲得的各種臨床資臨床醫(yī)生要將所獲得的各種臨床資 料經(jīng)過(guò)分析、評(píng)價(jià)、整理后，對(duì)病料經(jīng)過(guò)分析、評(píng)價(jià)、整理后，對(duì)病 人所患疾病提出的一種符合臨床思人所患疾病提出的一種符合臨床思 維邏輯的判斷。維邏輯的判斷。 感性認(rèn)識(shí)感性認(rèn)識(shí) 感性認(rèn)識(shí)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，亦 即臨床實(shí)踐，首先要通過(guò)采 集病史、體格檢查、必要的 輔助檢查等對(duì)病情進(jìn)行調(diào)查 和搜集資料。 （一）?。ㄒ唬┎?史史 病史

2、是診斷疾病的第一步，也是診 斷的最基本的原始材料。 病史主要通過(guò)問(wèn)診和閱讀以往病歷 獲得。一個(gè)詳細(xì)可靠、條理清楚的 病史，在一般情況下已經(jīng)能解決診 斷的基本問(wèn)題或足以提供確診的重 要依據(jù)。 （一）病史（一）病史 病史采集要全面系統(tǒng)、真實(shí)可 靠，詳盡而完整的病史要反映 出疾病的動(dòng)態(tài)變化及個(gè)體特征。 癥狀是病史的主體。癥狀的特 點(diǎn)及其發(fā)生發(fā)展與演變情況， 對(duì)于形成診斷起重要作用。 （一）?。ㄒ唬┎?史史 特別在某些疾病的早期，機(jī)體還缺乏 器質(zhì)性或組織、器官形態(tài)學(xué)方面的改 變，在此階段體格檢查、輔助檢查等 均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，問(wèn)診所得資料就更重 要，可作為診斷的依據(jù)。 一個(gè)好的病史亦可提示在體檢中所應(yīng) 特

3、別注意的重點(diǎn)和結(jié)合實(shí)際的化驗(yàn)或 有針對(duì)性的特殊檢查，避免盲目性。 （二）體（二）體 檢檢 體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或 借助于傳統(tǒng)的檢查器具來(lái)了解機(jī)體 健康狀況的最基本的檢查方法。 在病史采集的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)病人進(jìn) 行全面的體格檢查，所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性 體征和陰性表現(xiàn)，都可以成為診斷 疾病的重要依據(jù)。 （二）體（二）體 檢檢 一些體征可為許多疾病所共 有的，如肝臟腫大；而有些 體征則是某種疾病所專有的， 如舒張期隆隆樣雜音； 各種體征的出現(xiàn)又與病程發(fā) 展時(shí)期相關(guān) （二）體（二）體 檢檢 在體格檢查過(guò)程中要注意核實(shí) 和補(bǔ)充病史資料，可以應(yīng)邊查 邊問(wèn)，邊查邊思考。 體格檢查的準(zhǔn)確性和有效性， 有賴于對(duì)解

4、剖學(xué)和病理學(xué)知識(shí) 的了解，那么體格檢查時(shí)就能 迅速捕捉到病人存在的陽(yáng)性體 征。 （三）輔助檢查（三）輔助檢查 輔助檢查通常包括：實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查通常包括：實(shí)驗(yàn)室檢查、 影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病 理學(xué)檢查等。理學(xué)檢查等。 輔助檢查是對(duì)每個(gè)病例體檢的補(bǔ)輔助檢查是對(duì)每個(gè)病例體檢的補(bǔ) 充，是診斷疾病的重要手段，在充，是診斷疾病的重要手段，在 某些情況下可具有決定性作用。某些情況下可具有決定性作用。 （三）輔助檢查（三）輔助檢查 醫(yī)生不能一味依賴儀器檢查而忽略我 們的眼、耳、鼻、觸覺(jué)、腦子五大無(wú) 價(jià)法寶和精細(xì)的臨床觀察，割斷病史 和體檢，把輔助檢查結(jié)果孤立地予以 評(píng)價(jià)

5、，容易造成漏診、誤診。 要善于在獲得病史及體檢結(jié)果基礎(chǔ)上 選擇合適的、必要的檢查，無(wú)疑會(huì)使 臨床診斷更快、更準(zhǔn)、更可靠。 二、理性認(rèn)識(shí)二、理性認(rèn)識(shí) 理性認(rèn)識(shí)是通過(guò)抽象思維對(duì)感性 資料進(jìn)行加工制作而獲得的 通過(guò)科學(xué)思維科學(xué)思維，從現(xiàn)象中揭示本 質(zhì)，從偶然性中揭示必然性，它 以抽象的方式反映對(duì)象。 （一）整理、分析（一）整理、分析 疾病表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，病人因受精神類疾病表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，病人因受精神類 型、性格特點(diǎn)、文化素養(yǎng)、知識(shí)層次、心型、性格特點(diǎn)、文化素養(yǎng)、知識(shí)層次、心 理狀態(tài)和社會(huì)因素等的影響，所述病史常理狀態(tài)和社會(huì)因素等的影響，所述病史常 常是瑣碎、凌亂、不確切、主次不分、順常是瑣碎、凌

6、亂、不確切、主次不分、順 序顛倒、甚至有些虛假、隱瞞或遺漏等現(xiàn)序顛倒、甚至有些虛假、隱瞞或遺漏等現(xiàn) 象。象。 醫(yī)生必須學(xué)會(huì)對(duì)病史資料的整理、分析，醫(yī)生必須學(xué)會(huì)對(duì)病史資料的整理、分析， 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)“棄粗取精、去偽存真棄粗取精、去偽存真”使之條理分使之條理分 明，以便分析。明，以便分析。 （一）整理、分析（一）整理、分析 病人的年齡、性別、職業(yè)及癥狀發(fā) 生的先后，體征的有或無(wú)，均可能 與疾病發(fā)生有關(guān)，有著重要的診斷 意義。 輔助檢查結(jié)果必須與病史、體格檢 查結(jié)果結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析，切不可 單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診斷疾病。 （二）綜合、判斷（二）綜合、判斷 醫(yī)生應(yīng)通過(guò)對(duì)各種正、反臨床資料（包括 癥狀、體征、各

7、種輔助檢查等），疾病的 演變情況、治療效果等的整理、分析、綜 合，提出可能構(gòu)成的各種比較近似的假定。 然后進(jìn)行分析、比較、摒除一些證據(jù)不足 的疾病，找出一個(gè)或幾個(gè)可能性最大的疾 病，為提出初步診斷打下基礎(chǔ)。 （二）綜合、判斷（二）綜合、判斷 許多疾病并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，其問(wèn)題是 多方面的，是錯(cuò)綜復(fù)雜的。 抓住其中主要關(guān)鍵，就是為該病的 “主要診斷”。 其他次要的，則為本病的并發(fā)癥、伴 發(fā)病以及與本病無(wú)關(guān)的夾雜病。 （二）綜合、判斷（二）綜合、判斷 具有明確、肯定的診斷條件者，例如找具有明確、肯定的診斷條件者，例如找 到結(jié)核桿菌或瘧原蟲等，即可作出初步到結(jié)核桿菌或瘧原蟲等，即可作出初步 診斷，這個(gè)初

8、步診斷亦就是最后的確定診斷，這個(gè)初步診斷亦就是最后的確定 診斷。診斷。 如果考慮有二個(gè)或二個(gè)以上極為近似的如果考慮有二個(gè)或二個(gè)以上極為近似的 疾病時(shí)，應(yīng)該把其中最可能的一個(gè)疾病疾病時(shí)，應(yīng)該把其中最可能的一個(gè)疾病 選為初步診斷，作為當(dāng)時(shí)治療處理的根選為初步診斷，作為當(dāng)時(shí)治療處理的根 據(jù)。據(jù)。 當(dāng)同時(shí)存在與主病無(wú)關(guān)的疾病時(shí)，可列當(dāng)同時(shí)存在與主病無(wú)關(guān)的疾病時(shí)，可列 為其后的附屬診斷。為其后的附屬診斷。 （三）實(shí)踐驗(yàn)證（三）實(shí)踐驗(yàn)證 認(rèn)識(shí)常常不是一次就能完成 的，初步診斷是否正確，還 需要在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證。 凡初步分析不能確定診斷的 病例，須把最接近的那幾個(gè) 初步印象再作進(jìn)一步的研究。 （三）實(shí)踐驗(yàn)證

9、（三）實(shí)踐驗(yàn)證 通過(guò)觀察病情的發(fā)展、重新體格 檢查或進(jìn)行某些輔助檢查項(xiàng)目的 復(fù)查和進(jìn)一步特殊檢查來(lái)搜尋各 種有關(guān)的新資料。 這些資料不論屬于肯定的或否定 的，同樣需要重視。 （三）實(shí)踐驗(yàn)證（三）實(shí)踐驗(yàn)證 臨床上常常需要嚴(yán)密觀察病情 變化，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn) 題，查閱文獻(xiàn)資料，或是開展 討論等來(lái)解決問(wèn)題，尤其在一 些疑難病例的診斷和修正診斷 過(guò)程中發(fā)揮重要作用。 （四）預(yù)后判斷（四）預(yù)后判斷 在疾病診斷確定之后，醫(yī)生對(duì)于 病情的輕重及其發(fā)展應(yīng)有所估計(jì)。 預(yù)后是指預(yù)測(cè)疾病的可能病程和 結(jié)局。 它既包括判斷疾病的康復(fù)、惡化、 死亡特定后果，也包括預(yù)測(cè)某段 時(shí)間內(nèi)發(fā)生某種結(jié)局的可能性。 （四）預(yù)后判

10、斷（四）預(yù)后判斷 “預(yù)后預(yù)后”是醫(yī)生視病情實(shí)際來(lái)估計(jì)病是醫(yī)生視病情實(shí)際來(lái)估計(jì)病 情的轉(zhuǎn)歸，情的轉(zhuǎn)歸，過(guò)分樂(lè)觀過(guò)分樂(lè)觀常會(huì)放松應(yīng)有的常會(huì)放松應(yīng)有的 警惕，警惕，過(guò)分悲觀過(guò)分悲觀往往會(huì)放棄可能有效往往會(huì)放棄可能有效 的努力。的努力。 同一種疾病，由于患者的年齡、體質(zhì)、同一種疾病，由于患者的年齡、體質(zhì)、 合并的疾病、接受治療的早晚等諸多合并的疾病、接受治療的早晚等諸多 因素不同，即使接受了同樣的治療，因素不同，即使接受了同樣的治療， 預(yù)后也可以有很大的差別。預(yù)后也可以有很大的差別。 （四）預(yù)后判斷（四）預(yù)后判斷 由于預(yù)后是一種可能性，主要由于預(yù)后是一種可能性，主要 指病人群體，必須建立在正確指病人群

11、體，必須建立在正確 診斷基礎(chǔ)上，掌握疾病的性質(zhì)診斷基礎(chǔ)上，掌握疾病的性質(zhì) 和病情的輕重，治療方法、時(shí)和病情的輕重，治療方法、時(shí) 機(jī)和條件都是不可忽視的因素。機(jī)和條件都是不可忽視的因素。 診斷的步驟診斷的步驟 資料的搜集資料的搜集 資料的整理、分析和評(píng)價(jià)資料的整理、分析和評(píng)價(jià) 作出初步診斷作出初步診斷 驗(yàn)證和修正診斷及預(yù)后判斷驗(yàn)證和修正診斷及預(yù)后判斷 三、醫(yī)療診斷內(nèi)容三、醫(yī)療診斷內(nèi)容 （一）病因診斷（一）病因診斷 病因診斷是對(duì)致病因素及其所引起的病因診斷是對(duì)致病因素及其所引起的 疾病名稱的診斷。如：風(fēng)濕性心肌炎、病疾病名稱的診斷。如：風(fēng)濕性心肌炎、病 毒性肝炎等。毒性肝炎等。 （二）病理形態(tài)診斷

12、（二）病理形態(tài)診斷 病理形態(tài)診斷是指診斷時(shí)指出病變的病理形態(tài)診斷是指診斷時(shí)指出病變的 部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變。如：部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變。如： 亞急性感染性心內(nèi)膜炎、右下肺炎等。亞急性感染性心內(nèi)膜炎、右下肺炎等。 三、醫(yī)療診斷內(nèi)容三、醫(yī)療診斷內(nèi)容 （三）三） 病理生理診斷病理生理診斷 病理生理診斷又稱功能診斷，病理生理診斷又稱功能診斷， 指疾病所引起臟器的功能改變。指疾病所引起臟器的功能改變。 如：風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄，如：風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄， 右心功能不全（右心功能不全（級(jí)）級(jí)） 慢性腎小球腎炎，腎功能不全，慢性腎小球腎炎，腎功能不全， 尿毒癥尿毒癥 三、醫(yī)

13、療診斷內(nèi)容三、醫(yī)療診斷內(nèi)容 （四）疾病的分型與分期（四）疾病的分型與分期 不少疾病有不同的型別與病不少疾病有不同的型別與病 期，其治療及預(yù)后意義各不相同，期，其治療及預(yù)后意義各不相同， 診斷中亦應(yīng)予以明確。診斷中亦應(yīng)予以明確。 如：病毒性肝炎有甲、乙、丙、如：病毒性肝炎有甲、乙、丙、 丁、戊型，肝硬化有肝功能代償期丁、戊型，肝硬化有肝功能代償期 和肝功能失代償期。和肝功能失代償期。 三、醫(yī)療診斷內(nèi)容三、醫(yī)療診斷內(nèi)容 （五）并發(fā)癥的診斷（五）并發(fā)癥的診斷 并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī) 體、臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病體、臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病 性

14、質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。 如如型糖尿病可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、高型糖尿病可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、高 滲性非酮癥糖尿病昏迷滲性非酮癥糖尿病昏迷 胃潰瘍可并發(fā)上消化道出血、穿孔、幽門胃潰瘍可并發(fā)上消化道出血、穿孔、幽門 梗阻、癌變梗阻、癌變 三、醫(yī)療診斷內(nèi)容三、醫(yī)療診斷內(nèi)容 （六）伴發(fā)疾病診斷（六）伴發(fā)疾病診斷 伴發(fā)疾病是指同時(shí)存在的、伴發(fā)疾病是指同時(shí)存在的、 與主要疾病不相關(guān)的疾病，其與主要疾病不相關(guān)的疾病，其 對(duì)機(jī)體及主要疾病可能產(chǎn)生影對(duì)機(jī)體及主要疾病可能產(chǎn)生影 響。響。 如冠心病、心絞痛患者同時(shí)伴如冠心病、心絞痛患者同時(shí)伴 發(fā)慢性支氣管炎。發(fā)慢性支氣管炎。 醫(yī)療診斷書寫醫(yī)療診斷書寫 病因診斷寫在最前面，其次 是病理形態(tài)診斷