臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案分解

1、臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 目錄目錄 一、重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案 二、儀器使用中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急預(yù)案 三、患者墜床與跌倒防范制度與應(yīng)急預(yù)案 四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 五、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 一、重點環(huán)節(jié)一、重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案 ( (一一) )護(hù)士輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案護(hù)士輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案 1、輸錯液體的預(yù)防 （1）護(hù)士在執(zhí)行輸液治療時應(yīng)思想高度集中。 （2）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，仔細(xì)核對，確保無誤。 （3）護(hù)士長在日常護(hù)理質(zhì)量檢查中，應(yīng)嚴(yán)格督查護(hù)理人員執(zhí)行治療 的情況，避免護(hù)士發(fā)生輸錯藥液的情況。 2、輸錯液體的處理 （1）發(fā)現(xiàn)輸錯藥液，無論對人體臟器有無危害，一律立即停止輸液， 并按醫(yī)囑

2、換上應(yīng)輸之液體。 （2）立即報告醫(yī)師與護(hù)士長，夜班報告夜查房護(hù)士長。 （3）當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)立即對病員進(jìn)行詳細(xì)檢查，按檢查情況，開具相應(yīng) 醫(yī)囑。 （4）護(hù)士應(yīng)密切注意患者的生命體征，以及肝、腎功能的監(jiān)測。 ( (一一) )護(hù)士輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案護(hù)士輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案 （5）、輸錯青霉素者，立即拔除針頭撤去液體，在患者床邊觀察15-30分鐘， 患者沒有發(fā)生過敏的按以下步驟處理（有過敏性休克者，立即按青霉素過敏 處理預(yù)案護(hù)理）：重新建立靜脈通道，給予患者常規(guī)輸液。根據(jù)病情給 予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)醫(yī)囑給予治療護(hù)理。觀察生命體征、病情的變 化并做好護(hù)理記錄。 （6）、用無菌巾將拔除的輸液裝置包好，貼好封條

3、（封條上寫明患者床號、 姓名及時間）放在冰箱的冷藏柜中，準(zhǔn)備鑒定。 （7）、護(hù)士長帶領(lǐng)當(dāng)事人向患者及家屬做好解釋及安撫工作，取得患者的諒 解。 （8）、向下一班的護(hù)士詳細(xì)交班，交代觀察要點。 （9）、護(hù)士長應(yīng)在24小時內(nèi)上報護(hù)理部。 ( (一一) )護(hù)士輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案護(hù)士輸錯液體的應(yīng)急預(yù)案 ( (二二) )患者發(fā)生靜脈空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生靜脈空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案 1、發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體，應(yīng)立即更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余 空氣。 2、患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位， 通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長。 3、密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。 4、病情危

4、重時，配合醫(yī)生積極搶救。 5、認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過。 ( (三三) )輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應(yīng)急預(yù)案輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應(yīng)急預(yù)案 1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?2、及時與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。 3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 4、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精， 改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。 5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。 6、必要時進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔510分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可 有效減少回心血量。 7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。 8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，

5、重點交接班。 ( (四四) )輸血反應(yīng)處理預(yù)案輸血反應(yīng)處理預(yù)案 1、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，輕者應(yīng)減慢輸血速度，密切觀察，重者立即停止 輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。 2、報告醫(yī)生及病房護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。 3、病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給 予氧氣吸入。 4、若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者， 減少患者的焦慮。 5、按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科。 6、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，將保留血袋及患者血樣一起送輸血科。 7、加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄 【處理流程】 立刻停止輸血 更換輸液管 改換生理鹽水

6、報告 醫(yī)生 遵醫(yī)囑給藥 嚴(yán)密觀察并做好記錄 必要時 填寫輸血反應(yīng)報告卡 上報輸血科 懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時 保留血袋 抽取患者血樣 送輸血科 ( (四四) )輸血反應(yīng)處理預(yù)案輸血反應(yīng)處理預(yù)案 （五）青霉素過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案（五）青霉素過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案 1、青霉素過敏性休克的預(yù)防 （1）在給病人做青霉素皮試時，應(yīng)嚴(yán)格遵守三查七對制度，仔細(xì)核 對醫(yī)囑，做到準(zhǔn)確無誤。 （2）仔細(xì)詢問病人藥物過敏史，避免對陽性患者作皮試。 （3）在給病人青霉素皮試和注射青霉素過程中，應(yīng)備好1：1000腎 上腺素、無菌注射器，以作青霉素過敏性休克搶救的備用。 2、青霉素過敏性休克的處理 （1）立即停止注射藥物，給患者就地

7、平臥，松開領(lǐng)扣，保持呼吸道 通暢，備好吸引器，同時報告值班醫(yī)師及護(hù)士長到場。 （2）氧氣吸入，2-4L/分的流量。 （3）醫(yī)師到場立即檢查病人，并開出相應(yīng)醫(yī)囑。 （4）根據(jù)醫(yī)囑給予皮下或肌肉注射1：1000腎上腺素0.5-1ml. （5）按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療（地塞米松5-10mg靜脈注射 或氫化考的松200mg加在5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴），必要 時根據(jù)醫(yī)囑給予升壓藥。 （五）青霉素過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案（五）青霉素過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案 （6）若發(fā)生心跳呼吸驟停時，應(yīng)立即對病人實施心肺復(fù)蘇，并立即 通知麻醉科插管，或行氣管切開術(shù)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 （7）密切觀察患者生命體

8、征及其他病情變化，觀察尿量，注意保暖， 并做好危重病人護(hù)理記錄。 （8）經(jīng)以上處理，病人病情迅速緩解后，做好家屬安撫解釋工作， 減少不必要的誤會。 （9）妥善保存輸液裝置與注射藥品,待檢查。 （10）在以上處置過程中，報告醫(yī)教科、護(hù)理部，夜間匯報夜查房護(hù) 士長。 （五）青霉素過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案（五）青霉素過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案 ( (六六) )患者發(fā)生化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案 1、化療藥物一旦外滲，立即停止藥液注入，可保留針頭接注射器回抽 漏于皮下的藥液，然后拔出針頭，抬高患者患肢，并通知主管醫(yī)生及護(hù) 士長。 2、立即皮下封閉，用0.5%的利多卡因皮下封閉。外滲輕度者，

9、第一天 行皮下封閉兩次，間隔以6-8 小時為宜，第二天1-2次，以后酌情處理； 外滲嚴(yán)重者，第一天行皮下封閉3-4次，間隔以6-8小時為宜，以后酌情 處理。局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以起 到止疼的作用，封閉液的劑量視局部外滲情況而定。 3、外滲局部24小時內(nèi)可用冰袋局部冷敷，但應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。 4、抬高患者，避免局部受壓。外滲局部腫脹嚴(yán)重的可選用50%硫酸鎂、 中藥、喜療妥等濕敷或外涂。濕敷面積應(yīng)超過外滲部位外圍2-3cm. 5、切忌熱敷，告知患者或家屬如遇藥物外滲應(yīng)立即通知護(hù)士，不可 自行熱敷。因熱敷會促使組織腫脹、壞死。 6、外滲局部有破潰、感染時，應(yīng)報告醫(yī)

10、生及時給予清創(chuàng)、換藥處理。 7、加強(qiáng)交班，密切觀察患者皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛程度等變 化，做好護(hù)理記錄。 8、做好心理護(hù)理，減輕患者的恐懼。 9、填寫護(hù)理安全（不良）事件報告單并上報。 ( (六六) )患者發(fā)生化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案 （八）標(biāo)本采集環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案（八）標(biāo)本采集環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案 【標(biāo)本采集環(huán)節(jié)管理】 1、正確審核病人標(biāo)本采集醫(yī)囑，打印條形碼，雙人核對。 2、按照標(biāo)本采集規(guī)定選用合適的容器。 3、標(biāo)本采集前，正確發(fā)放容器，囑咐病人做好標(biāo)本采集前工作， 并告之相關(guān)注意事項。 4、采集標(biāo)本時，再次核對病人信息是否正確。 5、按照相應(yīng)的操作規(guī)范進(jìn)行采集。

11、6、 符合病人信息及標(biāo)本類型。 7、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時安全送檢。 8、采集標(biāo)本時做好職業(yè)防護(hù)。 【標(biāo)本采集錯誤應(yīng)急預(yù)案】 1、發(fā)生標(biāo)本采集錯誤，立即停止操作與送檢。 2、報告護(hù)士長及主管醫(yī)生。 3、重新進(jìn)行核對，找出原因。 4、向患者及家屬致歉，取得患者及家屬的諒解。 5、按操作流程進(jìn)行重新操作。 6、如發(fā)現(xiàn)標(biāo)本有誤或檢驗結(jié)果有質(zhì)疑，立即核查，通知醫(yī)生，做好解 釋，重新采集標(biāo)本。 7、各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本撒漏、標(biāo)本容器破損 等緊急意外事件時，立即按醫(yī)療垃圾處理標(biāo)本，重新采集標(biāo)本。 8、標(biāo)本采集錯誤發(fā)生后填寫護(hù)理 安全（不良）事件報告單。 （八）標(biāo)本采集環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案

12、（八）標(biāo)本采集環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案 （九）胸腔引流管脫出應(yīng)急預(yù)案（九）胸腔引流管脫出應(yīng)急預(yù)案 1、若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用 凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。 2、如引流管連接處脫落或引流瓶打破，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管或 立即將胸側(cè)引流管折曲，按無菌操作更換整個裝置。 3、嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸的變化，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。 4、安慰患者和家屬，交代注意事項，妥善固定管路；若患者煩燥， 應(yīng)用約束帶適當(dāng)加以約束，以防再次脫落。 5、填寫護(hù)理不良事件報告單，及時上報護(hù)理部。 二、儀器使用中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急預(yù)案二、儀器使用中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急預(yù)案 （一）吸

13、氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案（一）吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案 中心吸氧裝置故障即醫(yī)用中心供氧系統(tǒng)（中心氧站、減壓裝置、管道、 閥門、及氧氣快速插座終端等）或氧氣輸入系統(tǒng)（流量表、濕化瓶、一 次性吸氧管、鼻導(dǎo)管等）出現(xiàn)故障，使之不能正常供氧。常見原因有： 1、吸氧流量表故障：氧氣接口未接緊；氧氣流量表浮標(biāo)不靈敏。 2、濕化瓶破裂。 3、中心供氧流量表與設(shè)備帶連接不緊。 4、吸氧管道破裂漏氣。 應(yīng)急程序： 1、立即打開備用氧氣袋，調(diào)節(jié)流量，連接吸氧管，繼續(xù)為患者吸氧， 并向患者家屬做好解釋及安慰工作。 2、必要時將備用氧氣筒裝置推至床旁，給予吸氧。 3、應(yīng)用過程中密切觀察患者缺

14、氧癥狀有無改善以及其他病情變化。 4、通知器械維修組進(jìn)行維修。 （一）吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案（一）吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案 （二）心電監(jiān)護(hù)儀使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案（二）心電監(jiān)護(hù)儀使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案 1、 值班護(hù)士應(yīng)熟知監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程及使用性能。 2、監(jiān)護(hù)儀本身帶有蓄電池，平時應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和 狀態(tài)，以保證在突發(fā)情況時能夠正常運(yùn)行?？剖遗渲脗溆帽O(jiān)護(hù)儀，并 專人定期檢查其狀況，確保設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好，做好維修、維護(hù)登記。 3、 如遇監(jiān)護(hù)儀意外停電、設(shè)備故障致監(jiān)護(hù)儀不能正常工作時：護(hù)士 應(yīng)立即停止應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀，立即啟用備用監(jiān)護(hù)儀，同時評估病人

15、、通知 醫(yī)生。嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，對清醒病人做好心理護(hù) 理。 4、 故障的監(jiān)護(hù)儀應(yīng)懸掛“儀器故障牌”，及時通知儀器維修部門。 維修過程及維修結(jié)果應(yīng)及時登記備案。 5、 護(hù)理人員將突發(fā)情況過程及患者生命體征準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單 中。 （三）輸液泵、注射泵使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案（三）輸液泵、注射泵使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案 1、 值班護(hù)士應(yīng)熟知使用輸液泵、注射泵患者的病情，嚴(yán)密觀察其生命體征。 2、輸液泵、注射泵本身帶有蓄電池，應(yīng)定期充電，使其處于飽和狀態(tài)。在使 用過程中，隨時觀察輸液泵、注射泵的工作狀態(tài)，確保設(shè)備設(shè)置參數(shù)與實際 運(yùn)行參數(shù)相符合。 3、如遇輸液泵、注射泵出

16、現(xiàn)意外停電、速度失控等故障時，護(hù)士應(yīng)立即停用 該設(shè)備，同時評估病人、通知醫(yī)生。應(yīng)恢復(fù)常規(guī)輸注方法，條件允許時應(yīng)及 時更換備用設(shè)備。嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，清醒病人做好心理 護(hù)理。 4、 相關(guān)人員應(yīng)定期檢查輸液泵、注射泵性能，確保設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好，做好維 修、維護(hù)登記。 5、 故障的輸液泵、注射泵應(yīng)懸掛“儀器故障牌”，及時通知儀器維護(hù)部門 維修。維修過程及維修結(jié)果應(yīng)及時登記備案。 （四）中心負(fù)壓吸引使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案（四）中心負(fù)壓吸引使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案 1、在使用中心負(fù)壓吸引過程中，要定期檢視真空壓力表是否在正常范圍（P30cm，時間30分鐘。 【燙傷的處理流程】

17、1、護(hù)士在巡視病房中，一旦發(fā)現(xiàn)傷員燙傷發(fā)生，應(yīng)立即報告床位醫(yī) 師和護(hù)士長，夜班報告值班醫(yī)師和夜查房護(hù)士長。 2、燙傷處理的原則是立即降低燙傷部位的中心溫度和止痛、防滲出。 具體措施： （1）遵醫(yī)囑在燙傷部位涂上軟膏。 （2）紗布覆蓋，使用繃帶加壓包扎，以防滲出起泡。 （3）在繃帶加壓包扎后的燙傷部位，使用冰袋冰敷24小時，降低溫 度。 （4）冰袋使用注意事項：冰袋外使用布套；冰敷期間應(yīng)加強(qiáng)巡視， 密切觀察，以防凍傷；做好巡視記錄。 四、患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案四、患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案 3、24小時后根據(jù)醫(yī)囑給予治療： （1）燙傷局部如有水泡產(chǎn)生，可使用安爾碘消毒局部皮膚，再用無 菌針筒抽盡泡內(nèi)滲液，然

18、后涂上軟膏，無菌紗布覆蓋，每天換藥至痊 愈。 （2）燙傷局部如有皮損發(fā)生，可使用1%碘胺嘧啶銀霜或其它有效局 部抗菌藥物換藥，直至痊愈。 4、記錄燙傷部位、面積、深度及其他癥狀體征，記錄處理措施。 5、燙傷發(fā)生后，應(yīng)做好病人的安撫工作，征得病人諒解。如病人及 家屬不能諒解，糾紛一旦發(fā)生，立即上報，按程序辦理。 6、科室填寫護(hù)理安全（不良）事件報告單上報護(hù)理部，討論分析患 者燙傷原因，提出防范措施 四、患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案四、患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案 四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 七、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案七、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 為積極搶救危重患者，保障病人生命安全，提高搶救成功率，

19、特制定危重患 者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。 （一）、建立危重患者管理工作機(jī)制 1、建立危重病人上報管理制度 危重病人是臨床科室、醫(yī)護(hù)人員重點管理對象，也是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的 重點對象。各科室危重病人，及時填寫危重病人上報表報護(hù)理部。 2、建立、健全危重患者搶救組織 醫(yī)院成立由各科主任護(hù)士長組成的搶救網(wǎng)，各科成立由業(yè)務(wù)骨干組成的搶救小 組，搶救組織成員應(yīng)隨叫隨到。 3、護(hù)理部掌握全院危重患者護(hù)理情況，有重點地巡視危重病人，參加或組織指 揮全院性重大搶救和各科危重病例臨床護(hù)理討論、會診等，檢查考核治療小組 對危重病人質(zhì)量控制措施落實情況，及時解決護(hù)理管理中的各種重大和特殊問 題，隨時向業(yè)務(wù)院長匯報重大情況

20、。 （二）、嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)病情變化 對危重病人而言，嚴(yán)密觀察病情變化是一項極其細(xì)致而又重要的診療活 動，要求醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心和仔細(xì)的工作態(tài)度，注意及時捕促 病情變化情況，為挽救病人生命贏得寶貴時間。 1、加強(qiáng)護(hù)理觀察和監(jiān)護(hù) 2、各科醫(yī)師及護(hù)理人員要加強(qiáng)對危重病人的查房，及時掌握病情變化情 況，對病情轉(zhuǎn)歸趨勢作出判斷，并依據(jù)病情及時調(diào)整治療措施。 3、要充分運(yùn)用現(xiàn)代檢測、監(jiān)測技術(shù)，對危重病人進(jìn)行連續(xù)的定期的檢測、 監(jiān)測，及時指導(dǎo)診療工作。 七、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案七、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 （三）提高應(yīng)急能力 危重病人的病情變化可能驟然惡化，需要爭分奪秒地及時處理或搶 救，否則，就會失去搶救時機(jī)，付出難以彌補(bǔ)的代價。因此，保證危 重病人得到及時有效的救治，加強(qiáng)危重病人護(hù)理管理至關(guān)重要。 1、建立和保持暢通的通信呼叫系統(tǒng) 2、保持搶救物資、裝備處于完好狀態(tài) ，搶救器械藥品必須齊全完備， 要定人員保管、定放置地點、定數(shù)量品種、定期消毒滅菌、定期檢查 維修，用后隨時補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能 及使用方法，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。 七、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案七、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 3、加強(qiáng)一線醫(yī)護(hù)人員搶救