急性腎衰竭acuterenalfailurearf介紹

1、急性腎衰竭 (Acute renal failure, ARF) 腎臟的泌尿功能 排泄機體的大部分代謝尾產物以及 進入體內的異物。 調節(jié)細胞外液量及血漿滲透壓。 保留體內重要電解質如鈉、鉀、碳 酸氫鹽以及氯離子。 排出過剩的電解質，尤其是氫離子。 概 念 ARF是指由各種原因引起的急性腎功 能損害，在短時間內引起水電解質酸 堿平衡失調及血中氮質代謝產物積聚 為臨床特征的急性綜合征。 分 類(Classfication) 少尿型急性腎衰竭(oliguric ARF) 非少尿型急性腎衰竭(non-oliguric ARF) 24小時尿量超過800ml，但血中肌酐、尿 素氮進行性升高，多見于手術和創(chuàng)

2、傷后， 易于忽略，主要是由于GFR下降并不明顯， 而腎小管回吸收功能降低 病 因(Causes) 腎前性(prerenal) 見表1。 腎性 (renal) 見表2。 腎后性(postrenal) 指雙側腎輸尿管或 孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能 急劇下降。 表1 腎前性ARF常見病因 心輸出量減少，血容量減少 脫水(Dehydration) 出血(Hemorrhage) 過敏性休克(Anaphylactic shock) 心輸出量正?；蛟黾?，但有效血容量減少 肝腎綜合癥(Heaptorenal syndrome) 膿毒癥(Sepsis) 心臟收縮功能不良 缺血性心臟病(Ischemic h

3、eart disease) 心肌病(cardiomyopathy) 心瓣膜疾病(valvular heart disease) 心包填塞(pericardial tamponade) 腎血管病變 腎功能狹窄(renal artery stenosis) 表2 腎性ARF的常見原因 腎缺血出血、休克、脫水 腎中毒氨基糖苷類抗生素：如慶大、卡那霉素、鏈霉素 重金屬：如鉍、汞、鉛、砷 造影劑，阿昔洛韋、順鉑、兩性霉素B 生物毒素：蛇毒、魚膽、蕈毒 有機溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚 二者兼者 燒傷、感染性休克 擠壓綜合癥 肝腎綜合癥 發(fā)病機制 循環(huán)血量減少 腎血流量減少 入球動脈阻力增高 腎小管損傷

4、 腎小管堵塞 ARF 再灌注損傷腎缺血腎中毒 GFR降低 臨床表現(Clinical findings) 1. 體液潴留體液潴留(fluid overload) 高血壓(hypertension)，水腫(edema)，急性 肺水腫(Actue pulmonary edema) 2. 電解質失調電解質失調(Electrolyte disturbances) 高鉀血癥(Hyperkalemia)，高鎂血癥 (Hypermagnesemia)，高磷血癥 (Hyperphospatemia) 低鈉血癥(Hyponatremia)，低鈣血癥 (Hypocalcemia)，低氯血癥(Hypochlorem

5、ia) 3. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis) 4. 尿毒癥癥狀與體征 胃腸道惡心、嘔吐、上消化道出血 神經系統精神狀態(tài)改變、嗜睡、昏迷 心血管系統心包炎(pericarditis)，尿毒癥心肌癥(Uremic cardiomyopthy) 呼吸系統胸膜炎(pleuritis)，尿毒癥肺炎(Uremic pneumonitis) 血液系統出血、貧血 免疫系統粒細胞功能損害(Impaired granulocyte function) ，淋巴細胞功能損害(Impaired lymphocyte function) 診斷要點(Diagnosis) 病 史 (hist

6、ory) 低血壓，有無輸血史 有無接觸過經腎排泄或有腎毒性藥物治療 有無引起上尿路梗阻因素 燒傷、創(chuàng)傷、感染、嚴重肝病史 尿液檢查 (urinalysis) 記錄尿量、尿色改變 尿比重或尿滲透壓測定，腎前性ARF為高滲 尿 腎性ARF為等滲尿 尿常規(guī)檢查，有無RBC，WBC及管型 血液檢查 (blood test) 血尿素氮及肌酐測定 血清電解質測定 腎前性ARF與腎性ARF鑒別 項 目腎前性ARF腎性ARF 尿比重(urine gravit)1.0201.0101.014 尿滲透壓(urine osmolality,mmol/L) 500400 尿常規(guī)(routine urinalysis)

7、正常腎衰管型 尿鈉(urine Na,mmol/L)40 尿肌酐/血肌酐 (urine/plasma creatinine) 30:120:1 FNNa (%)1 RFI1 血細胞比容升高下降 自由水清除率(ml/h)-206.5mmol/L時行血液透析。 4. 糾正酸中毒 5. 控制感染應避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類頭孢一代、二代體內半衰期延長， 腎毒性強，最好不用，頭孢三代以 肝臟排泄為主，不必調整劑量。 -內酰胺類主要由腎排泄，應減量使用 糖基糖苷類 腎損害作用較大，應避免使用，若 必須使用，可延和用藥間隔時間， 于23日或34日重復一次 喹諾酮類 應

8、減量(1/2)使用 血液凈化 (Hemopurification) 1. 指征：血肌酐442umol/L，血鉀 6.5mmol/L，嚴重代謝性酸中毒，水中 毒癥狀和體征，尿毒癥癥狀嚴重者。 2. 常用方法 血液透析(Hemodialysis) 腹膜透析(peritoneal dialysis) 超濾(ultrafiltration) 3. 特點 方法優(yōu)點缺點 血液透析快速糾正水電解質、 酸堿平衡失調 需建立血管通道，抗凝 費用高，需特殊設備， 對血液動力學有影響 腹膜透析不需特殊設備，無需 建立血管通道和抗凝， 對血液動力學無影響， 費用相對較低 糾正代謝失衡慢，可引 起漏液和腹腔感染 超濾血液動力學穩(wěn)定性好， 快速糾正水失衡 需動脈通道，需昂貴設 備，抗凝，且對K+、Cr、 BUN的透析效果不佳 預 防(Prevention) 預防是最好的治療，主要措施有： 1. 注意