昏迷的診斷思路與處理

1、一一 概概 念念 二二 分類分類 三三 昏昏 迷迷 的的 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制 四四 昏昏 迷迷 的的 診診 斷斷 思思 路路 五五 昏昏 迷迷 的的 病病 因因 診診 斷斷 六六 昏昏 迷迷 的的 急急 救救 程程 序序 七七 昏昏 迷迷 的的 處處 理理 一一 昏迷昏迷(coma)是處于對外界刺激無反應(yīng)狀態(tài)是處于對外界刺激無反應(yīng)狀態(tài),而而 且不能被喚醒去認(rèn)識自身或周圍環(huán)境且不能被喚醒去認(rèn)識自身或周圍環(huán)境,是最嚴(yán)重是最嚴(yán)重 的意識障礙，即持續(xù)性意識中斷或完全喪失，的意識障礙，即持續(xù)性意識中斷或完全喪失， 也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。 1 1 淺昏迷：患者對外

2、界的一般刺激無反應(yīng)淺昏迷：患者對外界的一般刺激無反應(yīng), ,但對強(qiáng)烈的痛覺但對強(qiáng)烈的痛覺 刺激有反應(yīng)。生理反射如咳嗽刺激有反應(yīng)。生理反射如咳嗽, ,吞咽吞咽, ,角膜及瞳孔對光反射角膜及瞳孔對光反射 仍存在。生命體征呼吸仍存在。生命體征呼吸, ,脈搏脈搏, ,血壓無明顯的異常改變。血壓無明顯的異常改變。 二二 根據(jù)覺醒狀態(tài)根據(jù)覺醒狀態(tài),意識內(nèi)容及對刺激的反應(yīng)，反射的存意識內(nèi)容及對刺激的反應(yīng)，反射的存 在與否，生命體征變化等，臨床上通常將昏迷分為在與否，生命體征變化等，臨床上通常將昏迷分為4 個(gè)階段個(gè)階段,此分類為此分類為ICU最常用。最常用。 2 2 中昏迷：對疼痛中昏迷：對疼痛, ,聲音聲音,

3、 ,光線等刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)光線等刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng) 烈疼痛刺激有防御反射。生理反射如咳嗽烈疼痛刺激有防御反射。生理反射如咳嗽, ,吞咽吞咽, ,角膜角膜 及瞳孔對光反射均減弱。生命體征輕度異常，如血壓及瞳孔對光反射均減弱。生命體征輕度異常，如血壓 波動波動, ,呼吸呼吸, ,脈搏不規(guī)律。直腸脈搏不規(guī)律。直腸, ,膀胱功能出現(xiàn)一定程度膀胱功能出現(xiàn)一定程度 的障礙。的障礙。 3 3 深昏迷：對各種刺激包括強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射深昏迷：對各種刺激包括強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射 和所有生理反射均消失和所有生理反射均消失, ,生命體征明顯改變生命體征明顯改變, ,大小便失大小便失 禁或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。禁或去

4、腦強(qiáng)直狀態(tài)。 4 4 腦死亡：多由深昏迷發(fā)展而來腦死亡：多由深昏迷發(fā)展而來, ,全身肌張力低下全身肌張力低下, ,肌肌 肉松弛肉松弛, ,瞳孔散大瞳孔散大, ,眼球固定眼球固定, ,完全靠人工呼吸及藥物維完全靠人工呼吸及藥物維 持生命。持生命。 腦損害昏迷的腦代腦損害昏迷的腦代 謝障礙機(jī)制謝障礙機(jī)制 不同部位腦損害昏不同部位腦損害昏 迷的迷的發(fā)病機(jī)發(fā)病機(jī)制制 1 鈣超載與腦損害鈣超載與腦損害: 80年代中年代中,Siesjo將將Ca2+損傷學(xué)說引入腦損害機(jī)制損傷學(xué)說引入腦損害機(jī)制,超出超出Ca2+ 內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)內(nèi)環(huán)境失穩(wěn),神經(jīng)細(xì)胞胞漿內(nèi)和線粒體內(nèi)鈣超載是腦細(xì)胞損神經(jīng)細(xì)胞胞漿內(nèi)和線粒體內(nèi)鈣超載是腦

5、細(xì)胞損 害害,死亡的關(guān)鍵因素死亡的關(guān)鍵因素,開創(chuàng)了腦缺血腦水腫發(fā)病機(jī)制研究的新開創(chuàng)了腦缺血腦水腫發(fā)病機(jī)制研究的新 紀(jì)元。紀(jì)元。 2 氧自由基與腦損害：氧自由基與腦損害： 氧自由基大量產(chǎn)生損害生物膜氧自由基大量產(chǎn)生損害生物膜,產(chǎn)生大量過氧化脂質(zhì)產(chǎn)生大量過氧化脂質(zhì),危害巨危害巨 大。另一方面大。另一方面,自由基可通過促進(jìn)興奮性氨基酸的釋放和抑自由基可通過促進(jìn)興奮性氨基酸的釋放和抑 制制Cn2+，Mg 2+ATP酶的活性，促使酶的活性，促使Ca2+入侵細(xì)胞內(nèi)入侵細(xì)胞內(nèi),從而從而 造成惡性循環(huán)造成惡性循環(huán),加重腦缺血加重腦缺血,腦水腫腦水腫,昏迷發(fā)生發(fā)展?；杳园l(fā)生發(fā)展。 腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制腦損

6、害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制 3 膜磷脂代謝障礙：膜磷脂代謝障礙： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的游離花生四烯酸主要來自神經(jīng)組織的肌醇磷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的游離花生四烯酸主要來自神經(jīng)組織的肌醇磷 脂和膽堿磷脂脂和膽堿磷脂,花生四烯酸在花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成脂氧合酶的作用下形成5一羥一羥 過氧花生四烯酸過氧花生四烯酸,產(chǎn)生一種重要的致水腫因子和白細(xì)胞趨化產(chǎn)生一種重要的致水腫因子和白細(xì)胞趨化 因子因子,引起腦損害。引起腦損害。 4 興奮性氨基酸：興奮性氨基酸： 谷氨酸和天冬氨酸是中樞神經(jīng)中的主要興奮性氨基酸谷氨酸和天冬氨酸是中樞神經(jīng)中的主要興奮性氨基酸,損害損害 時(shí)谷氨酸長時(shí)間增多時(shí)谷氨酸長時(shí)間增多,當(dāng)濃度達(dá)到

7、足以引起神經(jīng)毒性作用時(shí)當(dāng)濃度達(dá)到足以引起神經(jīng)毒性作用時(shí), 發(fā)生神經(jīng)元損害發(fā)生神經(jīng)元損害,變性直至死亡。變性直至死亡。 5 Na+系機(jī)制：系機(jī)制： 腦缺血時(shí)腦缺血時(shí),線粒體受累致線粒體受累致ATP產(chǎn)生不足產(chǎn)生不足,導(dǎo)致細(xì)胞膜導(dǎo)致細(xì)胞膜Na+K+ATP 酶活性下障酶活性下障,細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Na+積聚積聚,導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水腫。導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水腫。 6 內(nèi)皮素：內(nèi)皮素： 內(nèi)皮素是一種含有內(nèi)皮素是一種含有21個(gè)氨基酸的活性肽個(gè)氨基酸的活性肽,是迄今已知最強(qiáng)作是迄今已知最強(qiáng)作 用的血管收縮因子。有三種類型：用的血管收縮因子。有三種類型：ET-1、ET-2、ET-3,在病在病 理?xiàng)l件下理?xiàng)l件下,內(nèi)皮素產(chǎn)生增加內(nèi)皮

8、素產(chǎn)生增加,遂產(chǎn)生腦血管痙攣遂產(chǎn)生腦血管痙攣,尤其在尤其在SAH中中 起重要。起重要。 7 一氧化氮：一氧化氮： 1993，Bnisson等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn),腦缺血后局部大腦增加的興奮性氨基酸腦缺血后局部大腦增加的興奮性氨基酸, 通過激活正通過激活正甲基甲基D一天冬氨酸鹽一天冬氨酸鹽 受受 體體,使使NO過量產(chǎn)生過量產(chǎn)生,是是 導(dǎo)致神經(jīng)元損害的主要原因。導(dǎo)致神經(jīng)元損害的主要原因。 8 腦缺血后腦細(xì)胞線粒體腦缺血后腦細(xì)胞線粒體Ca2+ 和和Na2+變化：變化： Mg2+和和Ca2+是天然拮抗劑是天然拮抗劑,Mg2+/Ca2+比值的下降較單純，比值的下降較單純，Ca2+ 升高更為復(fù)雜和重要升高更為復(fù)雜和

9、重要,它反映了腦缺血后腦細(xì)胞的損害程度它反映了腦缺血后腦細(xì)胞的損害程度 。 9 內(nèi)源性嗎啡與腦損害：內(nèi)源性嗎啡與腦損害： 在應(yīng)激狀態(tài)下在應(yīng)激狀態(tài)下,如急性腦缺血如急性腦缺血,腦外傷等腦外傷等,內(nèi)源性內(nèi)源性內(nèi)啡肽和強(qiáng)內(nèi)啡肽和強(qiáng) 啡肽釋量劇增啡肽釋量劇增,對腦水腫造成有害的影響。對腦水腫造成有害的影響。 10 熱休克蛋白與腦損害：熱休克蛋白與腦損害： 誘生型熱休克蛋白產(chǎn)生對腦缺血誘生型熱休克蛋白產(chǎn)生對腦缺血,缺氧起一定的保護(hù)作用可通缺氧起一定的保護(hù)作用可通 過監(jiān)測來研究和判斷腦細(xì)胞的換傷程度與恢度狀態(tài)。過監(jiān)測來研究和判斷腦細(xì)胞的換傷程度與恢度狀態(tài)。 11 乳酸性酸中毒：乳酸性酸中毒： 腦缺氧缺血時(shí)

10、引起乳酸性酸中毒腦缺氧缺血時(shí)引起乳酸性酸中毒,細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外H+Na+交換交換,Na+ 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)繼發(fā)腦細(xì)胞水腫。此時(shí)補(bǔ)高滲糖會加劇無氧糖酵進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)繼發(fā)腦細(xì)胞水腫。此時(shí)補(bǔ)高滲糖會加劇無氧糖酵 解解,加重乳酸性酸中毒。加重乳酸性酸中毒。 12 激肽釋放酶激肽釋放酶激肽系統(tǒng)：激肽系統(tǒng)： 激肽釋放酶激肽釋放酶激肽不能通過血腦屏障激肽不能通過血腦屏障,但血腦屏障被破壞后但血腦屏障被破壞后,激激 肽原隨血漿成分逸出至血管外肽原隨血漿成分逸出至血管外,轉(zhuǎn)化為緩激肽轉(zhuǎn)化為緩激肽,可促使細(xì)胞外腦可促使細(xì)胞外腦 水腫加劇。水腫加劇。 13 基質(zhì)金屬蛋白酶：基質(zhì)金屬蛋白酶： 該酶為鋅依賴性蛋血水解酶該酶為鋅依

11、賴性蛋血水解酶,參與腦缺血參與腦缺血,腦損傷的病理過程腦損傷的病理過程, 破壞血腦屏障破壞血腦屏障,加重腦細(xì)胞外水腫加重腦細(xì)胞外水腫,擴(kuò)大腦梗死灶范圍。擴(kuò)大腦梗死灶范圍。 1 局限性病變：局限性病變： 幕上占位性病變幕上占位性病變 幕上占位性病變逐漸擴(kuò)大幕上占位性病變逐漸擴(kuò)大,壓力遞增時(shí)壓力遞增時(shí),同側(cè)可形成顳葉疝同側(cè)可形成顳葉疝,壓迫壓迫 腦干腦干,損害腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),同時(shí)累及大腦皮質(zhì)同時(shí)累及大腦皮質(zhì),損害腦非損害腦非 特異性投射系統(tǒng)而導(dǎo)致昏迷。特異性投射系統(tǒng)而導(dǎo)致昏迷。 幕下占位性病變幕下占位性病變 后顱窩容量較小后顱窩容量較小,幕下占位易使壓力驟升幕下占位易

12、使壓力驟升,引起小腦扁挑體疝引起小腦扁挑體疝,延延 髓受壓、缺血、缺氧髓受壓、缺血、缺氧,導(dǎo)致昏迷、呼吸、循環(huán)障礙導(dǎo)致昏迷、呼吸、循環(huán)障礙,死亡。死亡。 腦干病變腦干病變 直接損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)直接損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng),引起昏迷。引起昏迷。 不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制 2 彌漫性病變：彌漫性病變： 顱內(nèi)炎癥：顱內(nèi)炎癥： 顱內(nèi)感染時(shí)顱內(nèi)感染時(shí),繼發(fā)彌漫性腦水腫繼發(fā)彌漫性腦水腫,顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高,引起嚴(yán)重昏迷引起嚴(yán)重昏迷, 抽搐等。抽搐等。 彌漫性神經(jīng)軸索損傷：彌漫性神經(jīng)軸索損傷： 發(fā)生于腦外傷發(fā)生于腦外傷,引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷引起顱內(nèi)

13、結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷,斷裂斷裂,軸漿軸漿 溢出溢出,導(dǎo)致深昏迷。導(dǎo)致深昏迷。 3 腦缺血缺氧性昏迷：腦缺血缺氧性昏迷： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量大中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量大,因此對缺血缺氧的耐受力也較差因此對缺血缺氧的耐受力也較差,在在 缺氧缺氧2-4min后后,無氧代謝就停止無氧代謝就停止,能量產(chǎn)生也停止能量產(chǎn)生也停止,所貯備的所貯備的 ATP和糖原在和糖原在10min內(nèi)即完全耗竭內(nèi)即完全耗竭,腦功能喪失。腦功能喪失。 4 代謝性代謝性,中毒性昏迷：中毒性昏迷： 肝昏迷：是由多種氨基酸代謝紊亂所繼發(fā)的腦代謝障礙。肝昏迷：是由多種氨基酸代謝紊亂所繼發(fā)的腦代謝障礙。 肺性腦?。河扇毖醴涡阅X?。河扇毖?CO

14、2滁留引起。滁留引起。 心源性腦?。盒男脑葱阅X?。盒?臟臟 驟停驟停,心肌梗死心肌梗死,心力衰竭心力衰竭,所致腦缺血缺所致腦缺血缺 氧。氧。 腎性腦?。耗蚨景Y后期。腎性腦?。耗蚨景Y后期。 各種毒物所致腦功能障礙。各種毒物所致腦功能障礙。 體溫失衡：中暑、低溫。體溫失衡：中暑、低溫。 電能質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：滲透壓過高過低（水中毒）嚴(yán)重電能質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：滲透壓過高過低（水中毒）嚴(yán)重 呼酸、代酸。呼酸、代酸。 內(nèi)分泌代謝性腦?。禾悄虿「邼B性內(nèi)分泌代謝性腦?。禾悄虿「邼B性,酮癥酸中毒酮癥酸中毒,低血糖昏低血糖昏 迷迷,垂體性昏迷垂體性昏迷,腎上腺危害等腎上腺危害等 。 1 重點(diǎn)而全面的查體重點(diǎn)而全

15、面的查體 2 迅迅 速速 準(zhǔn)準(zhǔn) 確確 詢詢 問問 病病 史史 必必 要要 的的 輔輔 助助 檢檢 查查 4 正正 確確 的的 分分 析析 與與 判判 斷斷 1 2 3 4 因昏迷患者無法進(jìn)行言語交流因昏迷患者無法進(jìn)行言語交流,且病情危重且病情危重,常規(guī)接診患者時(shí)首常規(guī)接診患者時(shí)首 先進(jìn)行的問診已沒有意義先進(jìn)行的問診已沒有意義,而查體則是放在了第一位。原則：而查體則是放在了第一位。原則： 快速，抓重點(diǎn)?？焖伲ブ攸c(diǎn)。 1 首先是意識檢查首先是意識檢查,迅速判斷患者是否發(fā)生昏迷（與嗜睡迅速判斷患者是否發(fā)生昏迷（與嗜睡,意識意識 模糊模糊,昏睡相鑒別）及其程度昏睡相鑒別）及其程度,同時(shí)迅速進(jìn)行心電監(jiān)

16、護(hù)。同時(shí)迅速進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 2 生命體征（生命體征（T,P,R,BP）及脈搏血氧飽和度（）及脈搏血氧飽和度（SpO2）檢查。）檢查。 以便盡速確定搶救措施。以便盡速確定搶救措施。 3 頭顱檢查：除外頭顱外傷（頭顱外傷引起的昏迷由神經(jīng)外科頭顱檢查：除外頭顱外傷（頭顱外傷引起的昏迷由神經(jīng)外科 醫(yī)師接診，在這里不贅述）。重點(diǎn)檢查眼球及瞳孔變化。眼醫(yī)師接診，在這里不贅述）。重點(diǎn)檢查眼球及瞳孔變化。眼 球位置：分離狀球位置：分離狀腦干病變腦干病變;同向凝視同向凝視 幕上幕上病灶側(cè)病灶側(cè); 幕下幕下 對側(cè)。對側(cè)。 重點(diǎn)而全面的查體重點(diǎn)而全面的查體 1 瞳孔檢查：雙側(cè)瞳孔直徑是否等大等圓瞳孔檢查：雙側(cè)瞳孔直

17、徑是否等大等圓,瞳孔對光反射是否瞳孔對光反射是否 靈敏靈敏;耳朵貼近患者口鼻部耳朵貼近患者口鼻部,仔細(xì)聽診患者有無呼吸及呼吸深仔細(xì)聽診患者有無呼吸及呼吸深 淺淺;觀察面部皮膚及口唇顏色（發(fā)紺觀察面部皮膚及口唇顏色（發(fā)紺,貧血貧血,蒼白蒼白,黃疸）。黃疸）。 4 頸部檢查：有無頸項(xiàng)強(qiáng)直頸部檢查：有無頸項(xiàng)強(qiáng)直,初步判斷有無腦膜刺激征。初步判斷有無腦膜刺激征。 5 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：眼瞼閉合情況、雙側(cè)額紋、鼻唇溝、口角、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：眼瞼閉合情況、雙側(cè)額紋、鼻唇溝、口角、 角膜、吞咽反射。警惕早期瞳孔變化。角膜、吞咽反射。警惕早期瞳孔變化。 6 心，肺，腹檢查：胸廓有無起伏心，肺，腹檢查：胸廓有無起伏,

18、判斷患者呼吸情況判斷患者呼吸情況,肺部肺部 聽診有無啰音及哮鳴音聽診有無啰音及哮鳴音;心率是否規(guī)整心率是否規(guī)整,快慢快慢,是否為竇性心律是否為竇性心律 及心率不齊及心率不齊,有無心臟雜音有無心臟雜音,觀察心電監(jiān)護(hù)（竇速觀察心電監(jiān)護(hù)（竇速,早搏早搏,房顫房顫, 室顫）等室顫）等;腹部膨隆腹部膨隆,平坦平坦,凹陷凹陷,有無包塊有無包塊,能否觸及肝脾等能否觸及肝脾等;大大 小便是否失禁。小便是否失禁。 7 四肢檢查：四肢有無浮腫四肢檢查：四肢有無浮腫,對稱或單側(cè)肢體對稱或單側(cè)肢體;肌張力改變，肌張力改變， 肌力肌力,深反射深反射,病理征。病理征。 迅速準(zhǔn)確詢問病史迅速準(zhǔn)確詢問病史 1 昏迷發(fā)生的急緩

19、昏迷發(fā)生的急緩,進(jìn)展進(jìn)展,持續(xù)時(shí)間。持續(xù)時(shí)間。 2 昏迷前征兆或同時(shí)伴隨的癥狀昏迷前征兆或同時(shí)伴隨的癥狀,如：發(fā)熱、癱瘓、抽搐、頭如：發(fā)熱、癱瘓、抽搐、頭 痛、嘔吐、嘔血、咳血、黃疸、浮腫、氣促、唇甲青紫、血痛、嘔吐、嘔血、咳血、黃疸、浮腫、氣促、唇甲青紫、血 壓變化等。壓變化等。 3 既往是否有類似的發(fā)作。既往是否有類似的發(fā)作。 4 既往史：有無心、肝、肺、腎等內(nèi)臟慢性疾病史。如：高既往史：有無心、肝、肺、腎等內(nèi)臟慢性疾病史。如：高 血壓，糖尿病，慢阻肺，肝硬化病史。服藥史。血壓，糖尿病，慢阻肺，肝硬化病史。服藥史。 5 處傷史：車禍、墜落、擊打等。處傷史：車禍、墜落、擊打等。 6 毒物接觸

20、史：有機(jī)磷農(nóng)藥，化學(xué)物品，吸毒史等。毒物接觸史：有機(jī)磷農(nóng)藥，化學(xué)物品，吸毒史等。 2 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 依據(jù)病情程度選擇依據(jù)病情程度選擇: 1 首先急查以下檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治鍪紫燃辈橐韵聶z查項(xiàng)目：血?dú)夥治?血常規(guī)血常規(guī),電解質(zhì)電解質(zhì),腎功腎功 能能,血糖。稍后完善肝功能血糖。稍后完善肝功能,凝血四項(xiàng)凝血四項(xiàng),心肌酶心肌酶,尿常規(guī)。尿常規(guī)。 2 由于患者意識障礙由于患者意識障礙,只能行床旁檢查只能行床旁檢查,如心臟彩超如心臟彩超,腹部彩腹部彩 超超,X線胸片線胸片,ECG。評估患者整體狀況。評估患者整體狀況。 3 根據(jù)病情需要根據(jù)病情需要,必要時(shí)行腰椎穿刺必要時(shí)行腰椎穿刺,腦脊液檢查

21、腦脊液檢查,顱內(nèi)壓高顱內(nèi)壓高 盡量不做盡量不做,告知家屬簽字并同意告知家屬簽字并同意,可急查常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)可急查常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué) 等。等。 4 待患者病情穩(wěn)定后行頭顱待患者病情穩(wěn)定后行頭顱CT、MRI、DSA等檢查。對顱等檢查。對顱 腦進(jìn)行定位及定性腦進(jìn)行定位及定性,以資鑒別診斷和指導(dǎo)治療。以資鑒別診斷和指導(dǎo)治療。 3 根據(jù)上述查體、病史及輔助檢查結(jié)果根據(jù)上述查體、病史及輔助檢查結(jié)果,確定確定:1 是不是昏迷是不是昏迷 （功能、器質(zhì)）（功能、器質(zhì)）; 2 昏迷的程度昏迷的程度; 3 昏迷的病因?；杳缘牟∫颉?正確的分析與判斷正確的分析與判斷4 （一）顱（一）顱 內(nèi)內(nèi) 病病 變變 （二）顱

22、（二）顱 外外 病病 變變 1 局限性病變：局限性病變： （1）腦血管病腦血管?。耗X出血：腦出血,腦梗塞腦梗塞,短暫性性腦缺血發(fā)作等。短暫性性腦缺血發(fā)作等。 （2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤,腦膿腫腦膿腫,腦肉腦肉 芽腫芽腫,腦寄生蟲囊腫等。腦寄生蟲囊腫等。 2 腦彌漫性病變：腦彌漫性病變： （1）顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎）顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎,腦膜炎腦膜炎,蛛網(wǎng)膜炎蛛網(wǎng)膜炎,室管膜炎室管膜炎, 顱內(nèi)靜脈竇感染等。顱內(nèi)靜脈竇感染等。 （2）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 （3）腦水腫。腦水腫。 （4）腦變性及脫髓鞘性病變。

23、）腦變性及脫髓鞘性病變。 鏈接鏈接1 （一）顱（一）顱 內(nèi)內(nèi) 病病 變變 1 急性感染性疾?。焊鞣N敗血癥、急性感染性疾病：各種敗血癥、感染中毒性腦病感染中毒性腦病等。等。 2 內(nèi)分泌與代謝性疾病：肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、內(nèi)分泌與代謝性疾?。焊涡阅X病、腎性腦病、肺性腦病、 糖尿病性昏迷、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、垂體危象、甲狀腺危象、 腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。 3 外源性中毒：包括工業(yè)毒物、安眠藥物、酒精、農(nóng)藥、植外源性中毒：包括工業(yè)毒物、安眠藥物、酒精、農(nóng)藥、植 物或動物類中毒等。物或動物類中

24、毒等。 （二）顱（二）顱 外外 病病 變變 4 缺乏正常代謝物質(zhì)：缺乏正常代謝物質(zhì)： （1）缺氧（腦血流正常）：血氧分壓正常而含氧量降低者）缺氧（腦血流正常）：血氧分壓正常而含氧量降低者 有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等;血氧分血氧分 壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。 （2）缺血（腦血流量降低）：見于心輸出量減少的各種心）缺血（腦血流量降低）：見于心輸出量減少的各種心 律失常律失常,心力衰竭心力衰竭,心臟停搏心臟停搏,心肌梗死；腦血管阻力增加的高心肌梗死；腦血管阻力增加的高 血壓腦病

25、、高粘血癥血壓腦病、高粘血癥;血壓降低各種休克等。血壓降低各種休克等。 （3）低血糖低血糖 ：如胰島素瘤：如胰島素瘤,嚴(yán)重肝臟疾病嚴(yán)重肝臟疾病,胃切除術(shù)后胃切除術(shù)后,胰島胰島 素注射過量及饑餓等。素注射過量及饑餓等。 5 水、電解質(zhì)平衡紊亂：如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中水、電解質(zhì)平衡紊亂：如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中 毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。鏈接鏈接2 氣管插管氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸 心臟按壓和心臟按壓和/或電除顫或電除顫;同時(shí)氣管插管同時(shí)氣管插管, 呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸 RSpO2PBP RSpO2P

26、BP 維持有效的呼吸及循環(huán)功能維持有效的呼吸及循環(huán)功能;腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇; 針對病因治療針對病因治療;同時(shí)積極防治并發(fā)癥同時(shí)積極防治并發(fā)癥 生命體征尚穩(wěn)定生命體征尚穩(wěn)定 6 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 防防 治治 5 病病 因因 治治 療療 4 腦腦 復(fù)復(fù) 蘇蘇 3 循環(huán)功能維持循環(huán)功能維持 2 呼吸功能維持呼吸功能維持 1 急急 救救 措措 施施 (3) 1 急救措施急救措施 (4)電除顫電除顫 (2)氣管插管氣管插管 (3)呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸 (1)胸外心臟按壓胸外心臟按壓 (4) (1) (2) 2 呼吸功能維持呼吸功能維持:針對病因選用不同的呼吸模式，保針對病因選用不同的呼吸模式，保 證正

27、常的通氣量和壓力；及時(shí)清理患者口腔分泌物、嘔吐物；證正常的通氣量和壓力；及時(shí)清理患者口腔分泌物、嘔吐物； 及時(shí)清理氣道，吸痰，保證呼吸管道通暢；解痙：超聲霧化、及時(shí)清理氣道，吸痰，保證呼吸管道通暢；解痙：超聲霧化、 多索茶堿。多索茶堿。 3 循環(huán)功能維持循環(huán)功能維持:建立靜脈通道，強(qiáng)心，升壓，抗休建立靜脈通道，強(qiáng)心，升壓，抗休 克，維持有效循環(huán)克，維持有效循環(huán);心電圖監(jiān)測和心律失常的治療心電圖監(jiān)測和心律失常的治療:心律失常心律失常 的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：電擊除顫：心室纖顫可用的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：電擊除顫：心室纖顫可用 非同步電擊除顫非同步電擊除顫,所需能量為所需能量為2003

28、60焦耳。藥物治療：治焦耳。藥物治療：治 療快速性心律失?？蛇x用胺碘酮；對竇性心動過緩，房室傳療快速性心律失常可選用胺碘酮；對竇性心動過緩，房室傳 導(dǎo)阻滯可用阿托品治療。導(dǎo)阻滯可用阿托品治療。 4 腦腦 復(fù)復(fù) 蘇蘇:人工亞低溫人工亞低溫,脫水降顱壓脫水降顱壓,高壓氧艙高壓氧艙,冰帽保護(hù)，冰帽保護(hù)， 鈣拮抗劑鈣拮抗劑;腦細(xì)胞活化劑：胞磷膽堿腦細(xì)胞活化劑：胞磷膽堿,納洛酮納洛酮,醒腦靜。醒腦靜。 顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病： 顱內(nèi)占位病變：若條件許可顱內(nèi)占位病變：若條件許可,盡快手術(shù)治療盡快手術(shù)治療,后期放后期放,化療化療,免疫免疫 治療治療,基因治療。基因治療。 腦梗死：腦梗死： 脫水降顱壓防治腦水腫脫水

29、降顱壓防治腦水腫,營養(yǎng)腦神經(jīng)營養(yǎng)腦神經(jīng),溶栓溶栓,抗凝抗凝 ,降降 纖纖 ,防治肺部感染防治肺部感染,防治靜脈血栓形成防治靜脈血栓形成,維持水電解質(zhì)酸堿平衡。維持水電解質(zhì)酸堿平衡。 腦出血：腦出血： 手術(shù)或保守治療。手術(shù)或保守治療。 感染性疾?。焊腥拘约膊。?針對不同病因針對不同病因,選擇適當(dāng)治療。選擇適當(dāng)治療。 5 病病 因因 治治 療療 顱外疾?。猴B外疾?。?肺性腦?。嚎刂聘腥痉涡阅X?。嚎刂聘腥?糾正缺氧糾正缺氧,呼吸道通暢。呼吸道通暢。 低血糖昏迷低血糖昏迷: 糾正低血糖。糾正低血糖。 高滲性昏迷：胰島素，低滲補(bǔ)液。高滲性昏迷：胰島素，低滲補(bǔ)液。 CO中毒：中毒： 高壓氧，促醒。高壓氧，

30、促醒。 藥物中毒：藥物中毒： 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、促醒。催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、促醒。 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒： 清洗、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、解磷定清洗、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、解磷定 注射液及阿托品。注射液及阿托品。 心肌梗死：心肌梗死： 呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管插管，輔助通氣；呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管插管，輔助通氣； 嗎啡止痛，抗凝，溶栓，抗休克，抗心律失常，抗心衰嗎啡止痛，抗凝，溶栓，抗休克，抗心律失常，抗心衰 等。等。 低鈉血癥：低鈉血癥： 補(bǔ)充鈉鹽。補(bǔ)充鈉鹽。 6 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 防防 治治 1 肺部感染：肺部感染： 注意手衛(wèi)生注意手衛(wèi)生,以以“三前兩后三前兩后”為原則。勤洗手。為原則。勤洗手。 若無禁忌癥，患者頭部抬高若無禁忌癥，患者頭部抬高30-45。 。 。 。 據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏或經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇合理的抗生素控制感染。據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏或經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇合理的抗生素控制感染。 保持口腔清潔保持