輸血與創(chuàng)傷性凝血病

1、 創(chuàng)傷的危害創(chuàng)傷的危害 n2008全世界交通事故死亡人數(shù)為50萬(wàn) 人！其中，中國(guó)交通事故死亡人數(shù)超 過(guò)10萬(wàn)。 n中青年致死、致殘的首要原因。 n出血占死亡的40。 創(chuàng)傷性凝血病的概念創(chuàng)傷性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy） n長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員 入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其 歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以 及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能 障礙。 n事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大 量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后 密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生 凝血病。ISS45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā) 生。 創(chuàng)傷性凝血病的

2、概念創(chuàng)傷性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy） 創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)： n為凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活 酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、 n血小板（PLT）計(jì)數(shù) n和纖維蛋白原（Fbg）水平降低等。 創(chuàng)傷性凝血病的概念創(chuàng)傷性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy） n嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的凝血功能障礙。 n表現(xiàn)：死亡三角（三聯(lián)征 ） n 凝血功能障礙 n 酸中毒 低體溫 創(chuàng)傷性凝血病對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響創(chuàng)傷性凝血病對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響 Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrau

3、ma. J Trauma ,2003,55(1):39-44. 創(chuàng)傷性凝血病的原因創(chuàng)傷性凝血病的原因 n組織損傷 n休克 n血液稀釋 n酸中毒 n低體溫 n炎癥反應(yīng) 創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率 Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44. 低體溫對(duì)低體溫對(duì)PC的影響的影響 n低體溫原因：環(huán)境的暴露 骨胳肌產(chǎn)熱減少 輸入低溫液體 n影響：T34 凝血酶活性和血小板功能抑制 T10U Larson監(jiān)測(cè) nHR110bpm nSBP110mmHg

4、nBE-6mmol/L nHB110g/L 以上符合大于等于2項(xiàng),54%需大量輸 血,敏感性69% 德國(guó)德國(guó)TASH評(píng)分評(píng)分 參數(shù) 測(cè)量值 分值 HB78 96 104 113 122 BE-104 -63 -21 SBP1004 1202 腹腔游離液體3 四肢不穩(wěn)定骨盆骨折6 股骨骨折/開(kāi)放/脫臼3 ABC (assessment of blood consumption score) 參數(shù)測(cè)量值分值 穿通傷有1 無(wú)0 急診收縮壓900 急診心率1201 1200 FAST陽(yáng)性1 陰性0 創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇 (damage control resuscitation DCR) n允

5、許性低血壓 n創(chuàng)傷控制手術(shù) n止血復(fù)蘇 止血復(fù)蘇止血復(fù)蘇 n盡可能早的使用血液薊血液制品 n治療已有的創(chuàng)傷性凝血 n減少晶體液的使用 n防止繼發(fā)稀釋性凝血病 液體復(fù)蘇的爭(zhēng)論液體復(fù)蘇的爭(zhēng)論 n2004 SAFE n2008 Europe crystal colloid Which is heavy? PC的液體復(fù)蘇的液體復(fù)蘇 n輸什么? 晶體液 人工膠體 紅細(xì)胞 新鮮全血 紅細(xì)胞+血漿 PC的液體復(fù)蘇的液體復(fù)蘇 n何時(shí)輸? n兼故患者血流動(dòng)力學(xué)情況 n不同地點(diǎn) 紅細(xì)胞 n歐洲指南推薦將血紅蛋白維持在70 -90g/L(1C)。 n該推薦主要來(lái)自重癥患者整體的研究，例如TRICC (Transfu

6、sion Requirements in Critical Care)研究。 n盡管該研究是混合病例，但對(duì)其中203例創(chuàng)傷患者 資斜的亞組分析顯示2，采用嚴(yán)格輸血(血紅蛋白 70g/L)較采用寬松輸血(血紅蛋白 100g/L)預(yù)后 好且安全。 n多個(gè)研究也證實(shí)，同樣的病況下輸注紅細(xì)胞量多的 病例病死率、感染率以及肺損傷和腎衰竭發(fā)生率也 均較高。 n雖然目前也缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)指示該類(lèi)患者輸血應(yīng)達(dá)到 的血紅蛋白值，但大多數(shù)醫(yī)療中心主張輸血應(yīng)維持Hb在 100g/L左右的水平。 n研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者 的大腦氧供得到改善。 n另一項(xiàng)TBI患者的研究中，

7、輸注1 -2個(gè)單位的紅細(xì)胞使血紅蛋 白暫時(shí)(3 -6小時(shí))保持在90g/L左右，也可使75%患者的大腦 氧供12得到改善。 n也有研究發(fā)現(xiàn)，Hct 30%持續(xù)的天數(shù)與神經(jīng)功能改善程度 相關(guān); n另一項(xiàng)較大樣本(1150例)的TBI研究顯示13，輸血可能造成2 倍增加的病死率和3倍增加的并發(fā)癥。看來(lái)對(duì)這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有 確切結(jié)論，無(wú)法在指南中提出特殊意見(jiàn)。 紅細(xì)胞紅細(xì)胞-合并創(chuàng)傷性腦損合并創(chuàng)傷性腦損 傷傷 紅細(xì)胞 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 n長(zhǎng)期預(yù)后 n短期情況 DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO2 n輸血風(fēng)險(xiǎn) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 n允許性低血壓 n允許性低熱卡 n允許性高碳酸血癥 n允許性低HC

8、T? 血漿血漿 新鮮液體血漿（FLP） 新鮮冰凍血漿（FFP） 普通冰凍血漿（FP） 血漿與紅細(xì)胞比例血漿與紅細(xì)胞比例 n1:4 n2:3 Hirsberg在2003建立數(shù)學(xué)模型 n1:1 Borgman降低死亡率和住院日 n1:1:1 重組全血 血漿血漿 n歐洲指南的推薦意見(jiàn)是:大出血患者早期 應(yīng)用新鮮冰凍血漿治療(IB) ，初始劑量 為10 -15ml/kg，追加劑量取決于凝血監(jiān) 測(cè)以及其他血制品的輸注量(IC) 。 血漿與紅細(xì)胞比例血漿與紅細(xì)胞比例 n怎么辦? n代償情況不一致 n輸多風(fēng)險(xiǎn)增加 n目標(biāo)為導(dǎo)向的輸注 TEG 血小板血小板 n歐洲指南推薦輸注血小板目標(biāo)是 50*109/L (

9、1C)。 n輕中度血小板減少對(duì)止血功能影響不大， 當(dāng)血小板低于50 X 109/L時(shí)，其功能使呈指 數(shù)性下降3841，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)和傾向 明顯增加。 n尚無(wú)直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血 小板的具體目標(biāo)，僅有研究顯示增加血小 板輸注有助于預(yù)防創(chuàng)傷凝血病，并降低病 死率42。 血小板血小板 n如果發(fā)生DIC或纖溶亢進(jìn)而導(dǎo)致纖維蛋 白降解產(chǎn)物增加(在大出血患者會(huì)普遍 存在) ，血小板的功能將受到損害，故 主張將維持血小板的闊值提高到 75109/L45，46; 血小板血小板 Gunter OLJr,et al.J Trauma,2008,65:527-534 血小板血小板 n輸注血小板的初始

10、劑量為1個(gè)單采 ( aphaeresis)血小板(2C)。 n（1）不同地區(qū)血小板制劑中的血小板 數(shù)量差異往往很大; （2）血小板并不全部參與到循環(huán)中， 有相當(dāng)部分(約33% )被羈押在脾臟; （3）部分血小板在輸人后可能因免疫 學(xué)和(或)非免疫學(xué)原因(如藥物、DIC 等)而被受者破壞或消耗掉。 血小板血小板 n“提取率”或“矯正的血小板增加指 數(shù)( corrected cunt increme時(shí)， CCI) ”。 n計(jì)算公式如下: CCI = (輸注血小板后 增加的量) x體表面積/輸 入的血小板 量。 纖維蛋白原纖維蛋白原 nPC通常存在低纖維蛋白原血癥 n大出血時(shí)，纖維蛋白原常是最早出現(xiàn)

11、 嚴(yán)重下降的凝血因子 n出血嚴(yán)重性及過(guò)程相關(guān) 纖維蛋白原纖維蛋白原 n冷沉淀 200-300mg/U n纖維蛋白原 纖維蛋白原纖維蛋白原 n目標(biāo)：1.52.0g/L，使用濃縮纖維蛋白 原或冷沉淀治療(IC)。 n開(kāi)始的纖維蛋白原劑量為34g或冷沉淀 50mg/kg，大約相當(dāng)于70kg成人15 -20 單位. n并建議根據(jù)實(shí)驗(yàn)室纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果 以及血栓彈力圖監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)再次用量(2C)。 rFa nFOX發(fā)現(xiàn)DCR中rFa可以控制血管損傷 的出血，逆轉(zhuǎn)凝血病 n在頑固創(chuàng)傷性出血的治療中，可減少血 制品使用，但不降低死亡率 nPH7.2 PLT100*109/L SBP0.9mmol/l 抗纖溶

12、抗纖溶 n2006年Mangano：抗纖溶劑對(duì)非纖溶亢 進(jìn)無(wú)效，過(guò)量有血栓形成傾向，與其他 止血藥合用可誘發(fā)缺血性心肌病 抗纖溶抗纖溶 CRASH-2 Trial 2010 lancet 抗纖溶抗纖溶 CRASH-2 Trial證實(shí)： 兩組在AMI、IS方面無(wú)差異 對(duì)輸血量的影響沒(méi)有差異 建議：應(yīng)用抗纖溶制劑每年全球科挽救7- 10例創(chuàng)傷患者 創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇 快速識(shí)別PC的高危因素，預(yù)測(cè)大出血 允許性低血壓 外科快速明確止血措施 早期使用RBC:FFP:PLT 1:1:1 使用FFP和新鮮全血 恰當(dāng)使用凝血因子rFa和因子 使用新鮮的RBC TEG指導(dǎo)血液制品和止血藥的使用 少用

13、晶體，避免血液稀釋 預(yù)防、治療低體溫、酸中毒、低鈣 謝謝！ PC與DIC PC的液體復(fù)蘇的液體復(fù)蘇 n輸什么? 晶體液 人工膠體 紅細(xì)胞 新鮮全血 紅細(xì)胞+血漿 PC的液體復(fù)蘇的液體復(fù)蘇 n何時(shí)輸? n兼故患者血流動(dòng)力學(xué)情況 n不同地點(diǎn) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 n允許性低血壓 n允許性低熱卡 n允許性高碳酸血癥 n允許性低HCT? 血漿血漿 新鮮液體血漿（FLP） 新鮮冰凍血漿（FFP） 普通冰凍血漿（FP） 血小板血小板 n歐洲指南推薦輸注血小板目標(biāo)是 50*109/L (1C)。 n輕中度血小板減少對(duì)止血功能影響不大， 當(dāng)血小板低于50 X 109/L時(shí)，其功能使呈指 數(shù)性下降3841，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)和傾向 明顯增加。 n尚無(wú)直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血 小板的具體目標(biāo)，