重癥醫(yī)學臨床診治思維

1、如何識別重癥患者 如何診治危重患者 如何減少醫(yī)療風險 醫(yī)務人員關心的內(nèi)容醫(yī)務人員關心的內(nèi)容 危重病人的特點危重病人的特點 n處于疾病的早期階段，不確定因素多 n危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預 n來診病人常以某種癥狀或體征為主導，而不是 以某種病為主導 n病情輕重相差大，從傷風感冒到心跳呼吸驟停 n病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高 問題問題1： 病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？ p高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必須立 即給予醫(yī)療干預。 p中度可能性 - 即一般急癥 （emergent）病人， 占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不 可掉以輕

2、心。 p低度可能性 - 即非急癥 （non-urgent）病人， 病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。 n正確識別致命危險疾病和迅速惡化疾病， 可以給病人生存機會，最大限度保護臟 器功能 n“時間就是生命時間就是生命” n“時間就是心肌時間就是心肌” n“時間就是功能時間就是功能” 傳統(tǒng)思維模式 重癥患者傳統(tǒng)處置流程 危重患者 報告上級 醫(yī)師 與家屬溝 通 相關臨床 急救 請ICU會診 轉(zhuǎn)入ICU治 療 請相關科 會診 重癥思維模式的轉(zhuǎn)變 1.抓住重點：優(yōu)先糾正危及生命的情況 2.動態(tài)思維：觀察規(guī)律，及時調(diào)整治療 3.整體協(xié)調(diào)：局部矛盾，整體協(xié)調(diào)平衡 先診斷后治療邊診斷邊治療 治療疾病糾正病生狀態(tài) 危重患

3、者快速識別（A-B-C） 呼吸急促是早期獨立的危險指標！ Airway：呼吸道是否通暢 Breathing：呼吸是否平穩(wěn) Circulation：循環(huán)是否穩(wěn)定 注意生命體征變化！ 問題問題2： 是否需要立即治療？是否需要立即治療？ “先開槍，后瞄準先開槍，后瞄準” n出血的病人先止血 n疼痛的病人先止痛 n氣促的病人先給氧 n燥狂的病人先鎮(zhèn)靜 n休克的病人先補液 n懷疑骨折的病人先固定 傳統(tǒng)?？苽鹘y(tǒng)?？?有病有病 ICU 什么臟器 什么病 嚴重度 危重期 生命威脅 處方 先先 瞄瞄 準準 后后 開開 槍槍 先先 開開 槍槍 后后 瞄瞄 準準 重癥患者的病理生理特點 n患者出現(xiàn)了急性的、影響全身

4、的、動態(tài)進展的 病理生理紊亂。 n多種?？萍膊“l(fā)展到危重階段的共性改變，而 又超出?？品懂?n重癥處置的目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)這種不平衡、不 穩(wěn)定的狀態(tài)。 致死性因素排查（致死性因素排查（6H6H、6T6T） n低血容量 n低氧血癥 n酸中毒 n高/低鉀 n低血糖 n低體溫 心包填塞 冠脈血栓 張力性氣胸 肺動脈栓塞 藥物過量 嚴重創(chuàng)傷 重癥患者應注意的問題 自身代償與調(diào)節(jié)機制變化 整體觀念：分清主次、把握主線 個體化：參考范圍與合適范圍 動態(tài)思維：立足過程、矛盾變化 對監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確解讀對監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確解讀 可能影響病情觀察的因素 n年輕患者：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚。 n久病患者：有預適應過程，

5、癥狀不明顯。 n創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)多發(fā)傷、復合傷可能性大 n特殊疾?。悍沁M行性加重的疾病 n干預方法的影響：呼吸機、抗免疫治療等。 危重患者的診治過程危重患者的診治過程 臨床資料診斷治療 抓住重點、動態(tài)思維、整 體協(xié)調(diào)、辯證施治。 重癥思維分析重癥思維分析 n男性，73歲，有冠心病史，術后臥床7天 ，訴呼吸困難。 n查體：呼吸26次/分， 脈搏105次/分，血 壓80/35mmHg，皮膚微汗，煩躁，唇甲 無發(fā)紺，雙肺呼吸音低，心律齊。 n動脈血氣分析：PH 7.35，PO2 65mmHg ，PCO2 26mmHg，乳酸 2.5mmol/L。 n記錄：近2天腹腔引流液每日800ml。 呼吸急促： 危

6、險信號！ 心率快、 血壓低： 休克！ 血乳酸高：灌注不足 液體平衡：過多？不足？ 危重患者的處置：第一階段 第一分鐘應該干什么？ 保持氣 道通暢 和氧合 充分建立靜 脈通道， 維持生 命征 及時評 價治療 反應 危重患者的處置：第二階段危重患者的處置：第二階段 確定可能病因及完善治療 再次評估 n補充詢問病史及體檢。 n血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體。 n心電圖、X檢查、B超檢查。 n病例討論，鑒別診斷，完善診療計劃。 防范醫(yī)療風險：醫(yī)患溝通防范醫(yī)療風險：醫(yī)患溝通 n對“診斷”一定要有信心 n對潛在風險一定要講清楚（預后判斷） n患者治療中的矛盾和難點應重點說明 n醫(yī)院正在采取的努力要讓

7、家屬明白 n下一步可能出現(xiàn)的結(jié)果及擬采取的對策 讓家屬知曉（包括轉(zhuǎn)院） 總 結(jié) n早期識別重癥患者是防止惡化的關鍵。 n穩(wěn)定生命征應放在原發(fā)病確診之前。 n注重臨床指標對治療的反應性。 抓住重點、動態(tài)思維、 整體協(xié)調(diào)、辯證施治。 危重患者快速識別（A-B-C） 呼吸急促是早期獨立的危險指標！ Airway：呼吸道是否通暢 Breathing：呼吸是否平穩(wěn) Circulation：循環(huán)是否穩(wěn)定 注意生命體征變化！ 問題問題2： 是否需要立即治療？是否需要立即治療？ “先開槍，后瞄準先開槍，后瞄準” n出血的病人先止血 n疼痛的病人先止痛 n氣促的病人先給氧 n燥狂的病人先鎮(zhèn)靜 n休克的病人先補液

8、 n懷疑骨折的病人先固定 重癥患者的病理生理特點 n患者出現(xiàn)了急性的、影響全身的、動態(tài)進展的 病理生理紊亂。 n多種?？萍膊“l(fā)展到危重階段的共性改變，而 又超出?？品懂?n重癥處置的目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)這種不平衡、不 穩(wěn)定的狀態(tài)。 重癥思維分析重癥思維分析 n男性，73歲，有冠心病史，術后臥床7天 ，訴呼吸困難。 n查體：呼吸26次/分， 脈搏105次/分，血 壓80/35mmHg，皮膚微汗，煩躁，唇甲 無發(fā)紺，雙肺呼吸音低，心律齊。 n動脈血氣分析：PH 7.35，PO2 65mmHg ，PCO2 26mmHg，乳酸 2.5mmol/L。 n記錄：近2天腹腔引流液每日800ml。 呼吸急促： 危險信號！ 心率快、 血壓低： 休克！ 血乳酸高：灌注不足 液體平衡：過多？不足？ 危重患者的處置：第一階段 第一分鐘應該干什么？ 保持氣 道通暢 和氧合 充分建立靜 脈通道， 維持生 命征 及