重癥感染CRRT策略

1、目錄目錄 重癥感染與重癥感染與AKI 重癥感染實(shí)施重癥感染實(shí)施CRRT理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ) 重癥感染時(shí)重癥感染時(shí)CRRT策略策略 起始時(shí)間起始時(shí)間 模式選擇模式選擇 治療劑量治療劑量 膜材選擇膜材選擇 小結(jié)小結(jié) 重癥感染與重癥感染與AKI 4-6%4-6%的的ICUICU患者因患者因AKIAKI需要實(shí)施需要實(shí)施RRTRRT。 ICUICU中中,AKI,AKI的首要病因是的首要病因是sepsis.sepsis. The Best Kidney(Beginning and Ending The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),2

2、3Supportive Therapy),23國(guó)家國(guó)家,53,53家單位家單位, ,入選入選2962929629 例患者例患者, ,需要實(shí)施需要實(shí)施RRTRRT的的AKIAKI發(fā)病率發(fā)病率4%,ICU4%,ICU中中47.5%AKI47.5%AKI 因因sepsissepsis所致所致. . AKIAKI合并和不合并合并和不合并sepsissepsis的病死率分別為的病死率分別為70.2%70.2%和和 51.8%.51.8%. Uchino S.JAMA2005，294：813-818 抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促

3、炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并 行出現(xiàn)，病人處于過(guò)度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過(guò)行出現(xiàn)，病人處于過(guò)度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過(guò) 消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況 SIRS臨床發(fā)病過(guò)程 峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說(shuō)峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說(shuō) Ronco C提出提出 免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍 免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍 抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并 行出現(xiàn)，病人處于過(guò)度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過(guò)行出現(xiàn)，

4、病人處于過(guò)度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過(guò) 消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況 峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說(shuō) Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387 MRI顯示顯示 淋巴回流淋巴回流 增加增加20-80倍倍 胸導(dǎo)管介質(zhì)胸導(dǎo)管介質(zhì) 含量增加含量增加 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)證據(jù)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)證據(jù) 肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖 系統(tǒng)系統(tǒng),在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介 質(zhì)質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過(guò)清除其后釋放可經(jīng)血液濾過(guò)清除 的介質(zhì)的介質(zhì) RRT促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)了介質(zhì)

5、向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn) 重癥感染時(shí)CRRT策略 起始時(shí)間起始時(shí)間 模式選擇模式選擇 治療劑量治療劑量 膜材選擇膜材選擇 何時(shí)開(kāi)始 早晚如何界定早晚如何界定 根據(jù)肌酐水平根據(jù)肌酐水平 根據(jù)根據(jù)BUN水平水平 根據(jù)入院后時(shí)間根據(jù)入院后時(shí)間 根據(jù)根據(jù)AKI分期分期 以需要使用血管活性藥物為以需要使用血管活性藥物為0點(diǎn)，距開(kāi)始點(diǎn)，距開(kāi)始RRT時(shí)間時(shí)間2天為早期，天為早期， 2天為晚期組。兩組天為晚期組。兩組28天生存率比較（天生存率比較（P=0.038）。）。 Journal of Critical Care，2012， 27（743）e9-e18. A：以出現(xiàn)SIRS為0點(diǎn)，24h為早期，24h為晚期，對(duì)2

6、8天病死率的影響P=0.048 B：按照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，28天病死率沒(méi)有差異。P = 0.822. SHOCK, 2012，38,（1）：）：30-36, 12 Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis Seabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 13 Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta

7、-analysis Seabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 合并合并AKI的的sepsis 對(duì)于對(duì)于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無(wú)尿和液體過(guò)負(fù)荷的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無(wú)尿和液體過(guò)負(fù)荷 內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類(lèi)型和數(shù)量，內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類(lèi)型和數(shù)量， 而不是基于血肌酐或尿素氮而不是基于血肌酐或尿素氮 嚴(yán)重感染何時(shí)開(kāi)始嚴(yán)重感染何時(shí)開(kāi)始RRT? 對(duì)于發(fā)生對(duì)于發(fā)生AKIAKI且進(jìn)展迅速的且進(jìn)展迅速的sepsissepsis，建議盡早開(kāi)始，建議盡早開(kāi)始RRTRRT 比較一致的意見(jiàn)比較一致的意見(jiàn),KDIGO 2,KDIGO

8、 2級(jí)開(kāi)始級(jí)開(kāi)始RRTRRT 對(duì)于兒科和因?qū)τ趦嚎坪鸵駻RDSARDS需使用需使用ECMOECMO的患者宜盡早開(kāi)始的患者宜盡早開(kāi)始RRTRRT Crit Care. 2010; 14(6):R221. Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10. 治療模式治療模式 間隙性還是連續(xù)性間隙性還是連續(xù)性 血液透析還是血液濾過(guò)血液透析還是血液濾過(guò) 血液凈化的三種模式血液凈化的三種模式 Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387 Solute Classes by Molecular Weight Dalton

9、s Inflammatory Mediators (1,200-50,000) “small” “middle” “l(fā)arge” Manuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:855-860. 15只內(nèi)毒素模型狗只內(nèi)毒素模型狗,分為三組分為三組, 一組不干預(yù)作為對(duì)照組一組不干預(yù)作為對(duì)照組,一組實(shí)施透析一組實(shí)施透析6h(100 ml/kg/h),一組實(shí)施血液濾一組實(shí)施血液濾 過(guò)過(guò)6h (100 ml/kg/h),比較三組生存時(shí)間和炎癥介質(zhì)水平比較三組生存時(shí)間和炎癥介質(zhì)水平 結(jié)果結(jié)果:6小時(shí)對(duì)照組均死亡小時(shí)對(duì)照組均死亡,透析組和血濾組均存活透析組和血濾組均

10、存活,血濾組炎癥介質(zhì)水平顯血濾組炎癥介質(zhì)水平顯 著低于透析組著低于透析組 RRT:選擇透析還是濾過(guò)選擇透析還是濾過(guò) 大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過(guò)對(duì)流清除可以通過(guò)對(duì)流清除 大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量,對(duì)流可以清除對(duì)流可以清除,即使使用即使使用 傳統(tǒng)的膜材傳統(tǒng)的膜材 大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用 To date, no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome, ex

11、cept for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 盡管濾過(guò)可能清除炎癥介質(zhì)盡管濾過(guò)可能清除炎癥介質(zhì),但目前尚沒(méi)有確切證據(jù)但目前尚沒(méi)有確切證據(jù) 支持濾過(guò)優(yōu)于透析支持濾過(guò)優(yōu)于透析 RRT:Continuous or Intermittent 大樣本的大樣本的BEST kidney和和DO-RE-MI研究研究,兩者對(duì)預(yù)后并沒(méi)有兩者對(duì)預(yù)后并沒(méi)有 差別差別 但超過(guò)但超過(guò)80%的患者選擇的的患者選擇的CRRT BEST kidney研究研究,CRRT恢復(fù)腎功能的比例超過(guò)恢復(fù)腎功

12、能的比例超過(guò)IRRT 0 .2 .4 .6 .8 1 020406080100 IRRT CRRT days Recovery from dialysis dependence 在在KDIGO 指南上兩者證據(jù)級(jí)別相同指南上兩者證據(jù)級(jí)別相同 在在2012膿毒癥診治指南上級(jí)別相同膿毒癥診治指南上級(jí)別相同,對(duì)對(duì) 于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性持續(xù)性 RRT更有利于液體管理更有利于液體管理 CRRT更有利于腎功能的恢復(fù)更有利于腎功能的恢復(fù) SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8. R

13、RT:Continuous or Intermittent 劑量劑量:高劑量還是低劑量高劑量還是低劑量 Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Group 1(n=146) Uf 20 ml/h/Kg) Group 2 (n=139) (Uf = 35 ml/h/Kg) Group 3 (n=140) (Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 % p 0.001p n.s. p 35ml/kg/h35ml/kg/h 2012,Honore2012,Honore等提出等提出, ,將將50m

14、l/kg/h,50ml/kg/h,每天每天2424小時(shí)小時(shí), ,或采或采 用脈沖式用脈沖式, ,即每天即每天4-84-8小時(shí)小時(shí), ,每小時(shí)每小時(shí)100-200ml/kg/h100-200ml/kg/h 目前沒(méi)有大樣本多中心雙盲研究目前沒(méi)有大樣本多中心雙盲研究 真正的治療劑量并不準(zhǔn)確真正的治療劑量并不準(zhǔn)確, ,達(dá)到目標(biāo)劑量達(dá)到目標(biāo)劑量80%80%的不多的不多 HVHF 血管通路血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑管徑14F 血流量血流量:250-300ml/min以上以上 置換液置換液:碳酸鹽碳酸鹽,前后稀釋比為前后稀釋比為1/3,2/3 濾器濾器:膜面積膜面積1.7-2.1m2,

15、超濾系數(shù)超濾系數(shù)30- 40ml/h.mmHg 單中心單中心/小樣本研究小樣本研究 大多數(shù)研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預(yù)后 150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock) 96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hour Mortality rate at 28 days 60 days 90 days Any dose of vasopressors (Noradrenaline) Or 5g/kg/m of Dopamine - Oliguria 0.5 ml/kg/h - creatinine X 2 RIFLE Injury hIgh VOlume in Intensive caRE Begining of 2009 : 140 patients included Study Terminated Mortality at Day 28 : 39% Mortality at Day 90 : 52% Expecte