重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)

1、2 診診 斷斷3 5 ICP的控制的控制6 動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血?jiǎng)用}瘤處理及預(yù)防再出血4 5 SaSAH的定義及分級(jí)方案的定義及分級(jí)方案2 概概 述述1 SaSAH的監(jiān)護(hù)管理的監(jiān)護(hù)管理 總總 結(jié)結(jié)7 一、一、概概 述述 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH）是嚴(yán)重 損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對(duì)全身多個(gè)器官產(chǎn)生病 理影響的急性腦血管疾病。 死亡率：死亡率： 50% 20%-40%：死于第一次出血：死于第一次出血 4%-20%: 死于再出血死于再出血 2-12%：死于：死于CVS 0-1%: 死于腦積水死于腦積水 二、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血的臨床分級(jí)二、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分級(jí) Hunt-Hess 分級(jí)分級(jí) 量表量表 級(jí)級(jí)無(wú)癥狀或有輕度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)無(wú)癥狀或有輕度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng) Glasgow 15分，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障分，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障 礙礙 級(jí)級(jí)中度至重度頭痛、頸硬，顱神經(jīng)麻痹中度至重度頭痛、頸硬，顱神經(jīng)麻痹 Glasgow 13-14分，無(wú)運(yùn)動(dòng)功分，無(wú)運(yùn)動(dòng)功 能障礙能障礙 級(jí)級(jí)輕度局灶性神經(jīng)障礙，嗜睡或意識(shí)錯(cuò)亂輕度局灶性神經(jīng)障礙，嗜睡或意識(shí)錯(cuò)亂 Glasgow 13-14分，有運(yùn)動(dòng)功分，有運(yùn)動(dòng)功 能障礙能障礙 級(jí)級(jí)昏迷，中度至重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期昏迷，中度至重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期 Glasgow 7-12分，有或無(wú)

3、運(yùn)動(dòng)分，有或無(wú)運(yùn)動(dòng) 功能障礙功能障礙 級(jí)級(jí)深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死 Glasgow 3-6分，有或無(wú)運(yùn)動(dòng)功分，有或無(wú)運(yùn)動(dòng)功 能障礙能障礙 二、二、SaSAH的定義的定義 a-SAH 輕型輕型aSAH:Hunt-Hess 級(jí)患級(jí)患 者癥狀相對(duì)較輕，經(jīng)積極救治，病死者癥狀相對(duì)較輕，經(jīng)積極救治，病死 率。率。 SaSAH:Hunt-Hess級(jí)以上的患者，由級(jí)以上的患者，由 于意識(shí)障礙程度及腦損傷嚴(yán)重，治療方法于意識(shí)障礙程度及腦損傷嚴(yán)重，治療方法 及預(yù)后與及預(yù)后與、級(jí)的患者有較大差別，雖級(jí)的患者有較大差別，雖 經(jīng)積極救治，其病死率仍高達(dá)經(jīng)積極救治，其病死率仍高達(dá)30.5%-35

4、% 共識(shí)建議共識(shí)建議 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后，應(yīng)采用蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后，應(yīng)采用Hunt-Hess 分級(jí)或分級(jí)或 分級(jí)等方法，對(duì)病情嚴(yán)重程度予以分級(jí)分級(jí)等方法，對(duì)病情嚴(yán)重程度予以分級(jí)（高質(zhì)量證 據(jù)，強(qiáng)推薦） 2.Hunt-Hess 分級(jí)分級(jí)級(jí)的患者宜收入級(jí)的患者宜收入NICU予以觀察治療予以觀察治療 （中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦） 3.回顧性分析預(yù)后，應(yīng)以發(fā)病后持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的最高回顧性分析預(yù)后，應(yīng)以發(fā)病后持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的最高 病情分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)病情分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。 三、三、SaSAH的診斷的診斷 1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：是突發(fā)劇烈電擊樣頭痛（：是突發(fā)劇烈電擊樣頭痛（97% ）、嘔

5、吐、）、嘔吐、 頸項(xiàng)強(qiáng)直。頸項(xiàng)強(qiáng)直。 2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：首選頭部掃描。首選頭部掃描。 這是診斷這是診斷SaSAH的基本檢查，其敏感的基本檢查，其敏感 性近性近100%。如果病情允許，。如果病情允許， SaSAH患患 者均需行病因?qū)W診斷。者均需行病因?qū)W診斷。DSA 是診斷顱是診斷顱 內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，大約內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，大約85%的的aSAH 患者能通過(guò)患者能通過(guò)DSA 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。 SAH頭部頭部CT Fisher分級(jí)分級(jí) CT表現(xiàn)表現(xiàn) 級(jí)級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔未見血液蛛網(wǎng)膜下腔未見血液 級(jí)級(jí) 縱裂、腦島池等各掃描層面有薄層血液，厚度縱裂、腦島池等各掃描層面有薄層血液，厚度

6、 ，或血液彌漫，或血液彌漫 分布于蛛網(wǎng)膜下腔分布于蛛網(wǎng)膜下腔 級(jí)級(jí) 蛛網(wǎng)膜下腔有局限血凝塊，或垂直各層面血塊厚度蛛網(wǎng)膜下腔有局限血凝塊，或垂直各層面血塊厚度 級(jí)級(jí) 腦內(nèi)或腦室內(nèi)有血塊，無(wú)或有彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦內(nèi)或腦室內(nèi)有血塊，無(wú)或有彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血 共識(shí)建議共識(shí)建議 1.自發(fā)性自發(fā)性SAH確診首選確診首選CT掃描（掃描（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。）。 2.病情允許時(shí)，對(duì)病情允許時(shí)，對(duì)自發(fā)性自發(fā)性SAH 均應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W檢查，首選均應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W檢查，首選DSA或或CTA （高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。）。 3.首次造影陰性患者推薦發(fā)病后首次造影陰性患者推薦發(fā)病后24周內(nèi)再次行周內(nèi)再次行DSA 檢查（

7、檢查（中等質(zhì)量證據(jù)， 強(qiáng)推薦）。）。 四、動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血四、動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血 動(dòng)脈瘤的治療動(dòng)脈瘤的治療 血管內(nèi)介入栓塞血管內(nèi)介入栓塞 外科開顱夾閉外科開顱夾閉 共識(shí)建議（動(dòng)脈瘤的治療）共識(shí)建議（動(dòng)脈瘤的治療） 1.對(duì)技術(shù)上同時(shí)適合開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法的患者，推薦進(jìn)行對(duì)技術(shù)上同時(shí)適合開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法的患者，推薦進(jìn)行 血管內(nèi)介入治療（血管內(nèi)介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。）。 2.后循環(huán)動(dòng)脈瘤；高齡（后循環(huán)動(dòng)脈瘤；高齡（ 歲）、歲）、SaSAH（Hunt Hess 級(jí)）級(jí)） 以及處于以及處于CVS期患者，應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療（期患者，應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療（高質(zhì)

8、量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。）。 3.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較大(30ml)、嚴(yán)重、嚴(yán)重ICP增高及大腦中動(dòng)脈瘤患者，優(yōu)先增高及大腦中動(dòng)脈瘤患者，優(yōu)先 考慮選擇手術(shù)夾閉清除血腫，同時(shí)根據(jù)手術(shù)情況，判斷是否進(jìn)行去骨瓣減壓考慮選擇手術(shù)夾閉清除血腫，同時(shí)根據(jù)手術(shù)情況，判斷是否進(jìn)行去骨瓣減壓 手術(shù)（手術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。）。 共識(shí)建議（抗纖溶藥物治療）共識(shí)建議（抗纖溶藥物治療） 在動(dòng)脈瘤處理前可以進(jìn)行早期、短程的抗纖維蛋白溶在動(dòng)脈瘤處理前可以進(jìn)行早期、短程的抗纖維蛋白溶 解藥物治療（診斷后即開始，持續(xù)至處理動(dòng)脈瘤時(shí)），解藥物治療（診斷后即開始，持續(xù)至處理動(dòng)脈瘤時(shí)）， 不超過(guò)發(fā)病不超過(guò)發(fā)病后后7

9、2h（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。 共識(shí)建議（血壓控制）共識(shí)建議（血壓控制） 1.目前尚不明確能夠降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳血目前尚不明確能夠降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳血 壓水平，動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制在壓水平，動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制在 mmHg（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。）。 2.處理動(dòng)脈瘤后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整處理動(dòng)脈瘤后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整 目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血（目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血（低質(zhì)量證據(jù)，弱 推薦）。）。 抗癲癇藥物抗癲癇藥物 yes or no? v 美國(guó)卒中協(xié)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)指南（美國(guó)卒中協(xié)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)指南（ASA/AHA 2012）推

10、薦：）推薦： 出血后可以立即預(yù)防性使用抗癲癇藥物，但不推薦長(zhǎng)期使出血后可以立即預(yù)防性使用抗癲癇藥物，但不推薦長(zhǎng)期使 用。用。 v 而歐洲卒中組織（而歐洲卒中組織（European Stroke Organization ESO 2013）推薦：僅對(duì)有癲癇發(fā)作的患者使用抗癲癇藥）推薦：僅對(duì)有癲癇發(fā)作的患者使用抗癲癇藥 物，而不必常規(guī)對(duì)物，而不必常規(guī)對(duì) 患者進(jìn)行預(yù)防性抗癲癇治療?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性抗癲癇治療。 共識(shí)建議（抗癲癇藥物使用）共識(shí)建議（抗癲癇藥物使用） v 1.SaSAH 后可以預(yù)防性使用抗癲癇藥物，不推薦急性期后可以預(yù)防性使用抗癲癇藥物，不推薦急性期 后長(zhǎng)期使用（后長(zhǎng)期使用（低質(zhì)量證據(jù)，弱

11、推薦）。）。 v 2.對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)明確癲癇發(fā)作患者，應(yīng)給予抗對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)明確癲癇發(fā)作患者，應(yīng)給予抗 癲癇治療。但若癲癇無(wú)復(fù)發(fā)，應(yīng)在癲癇治療。但若癲癇無(wú)復(fù)發(fā)，應(yīng)在36個(gè)月后停用抗癲個(gè)月后停用抗癲 癇藥物（癇藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。）。 共識(shí)建議（抗癲癇藥物使用）共識(shí)建議（抗癲癇藥物使用） 3.不推薦常規(guī)預(yù)防性使用苯妥英鈉（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。不推薦常規(guī)預(yù)防性使用苯妥英鈉（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。 蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防使用苯妥英患者未取得良蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防使用苯妥英患者未取得良 好神經(jīng)功能和認(rèn)知結(jié)果好神經(jīng)功能和認(rèn)知結(jié)果 五、五、SaSAH的監(jiān)護(hù)管理的監(jiān)護(hù)管理 （1）基

12、礎(chǔ)生命體征監(jiān)護(hù)及病情評(píng)估。）基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護(hù)及病情評(píng)估。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)?？票O(jiān)護(hù)。）神經(jīng)系統(tǒng)?？票O(jiān)護(hù)。 （3）呼吸系統(tǒng)管理。）呼吸系統(tǒng)管理。 （4）體溫管理。）體溫管理。 （5）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。 （6）血容量、電解質(zhì)及血糖管理。）血容量、電解質(zhì)及血糖管理。 五、五、SaSAH的監(jiān)護(hù)管理的監(jiān)護(hù)管理 基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理 安靜臥床安靜臥床 抬高床頭抬高床頭 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量 防止便秘防止便秘 預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成 體溫管理體溫管理 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血10天內(nèi)出現(xiàn)難治性高熱與死亡天內(nèi)出現(xiàn)難治性高熱與死亡 率增加、功能障礙和

13、認(rèn)知損傷相關(guān)。率增加、功能障礙和認(rèn)知損傷相關(guān)。 體溫管理體溫管理 發(fā)熱在神經(jīng)外科重癥患者較為常見，治療發(fā)熱是需要發(fā)熱在神經(jīng)外科重癥患者較為常見，治療發(fā)熱是需要 更好管理的臨床問題更好管理的臨床問題 體溫管理體溫管理 蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后患者中發(fā)熱與蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后患者中發(fā)熱與 不良預(yù)后相關(guān)不良預(yù)后相關(guān) 共識(shí)建議（體溫管理）共識(shí)建議（體溫管理） 1.建議定期監(jiān)測(cè)體溫，如果患者發(fā)熱，需及時(shí)尋找病因和治療感染。對(duì)建議定期監(jiān)測(cè)體溫，如果患者發(fā)熱，需及時(shí)尋找病因和治療感染。對(duì) SaSAH急性期患者，使用溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫嚴(yán)格控制在正常范圍是合急性期患者，使用溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫嚴(yán)格控制在正常范圍是合

14、理的（理的（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。）。 2.在發(fā)生在發(fā)生CVS和遲發(fā)性腦缺血的高危期，應(yīng)采用藥物和（或）體表降溫的方和遲發(fā)性腦缺血的高危期，應(yīng)采用藥物和（或）體表降溫的方 法，嚴(yán)格控制體溫。治療強(qiáng)度可依據(jù)發(fā)生腦缺血的危險(xiǎn)程度調(diào)整（法，嚴(yán)格控制體溫。治療強(qiáng)度可依據(jù)發(fā)生腦缺血的危險(xiǎn)程度調(diào)整（中等質(zhì)量 證據(jù)，強(qiáng)推薦）。）。 3.亞低溫治療目標(biāo)溫度選擇和降溫治療的時(shí)程，均應(yīng)根據(jù)亞低溫治療目標(biāo)溫度選擇和降溫治療的時(shí)程，均應(yīng)根據(jù)ICP變化、變化、CVS 的的 監(jiān)測(cè)等予以調(diào)整。一般目標(biāo)溫度為核心溫度監(jiān)測(cè)等予以調(diào)整。一般目標(biāo)溫度為核心溫度3235，降溫時(shí)程為，降溫時(shí)程為37d（低 質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。）。

15、共識(shí)建議（容量管理）共識(shí)建議（容量管理） 1.容量管理的目的主要是預(yù)防和治療遲發(fā)性腦缺血（容量管理的目的主要是預(yù)防和治療遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebralischemia DCI ）(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦） 2.推薦應(yīng)用臨床評(píng)估與容量監(jiān)測(cè)參數(shù)相結(jié)合的方法，確定容量管理目標(biāo)（推薦應(yīng)用臨床評(píng)估與容量監(jiān)測(cè)參數(shù)相結(jié)合的方法，確定容量管理目標(biāo)（中 等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦） 3.aSAH 患者避免低血容量，不推薦預(yù)防性高血容量治療（患者避免低血容量，不推薦預(yù)防性高血容量治療（中等質(zhì)量證據(jù)， 強(qiáng)推薦） 共識(shí)建議（容量管理）共識(shí)建議（容量管理） 共識(shí)建議（容量管理）共識(shí)建議（容量管理） 4.不推薦血液

16、稀釋療法，建議將血紅蛋白維持到不推薦血液稀釋療法，建議將血紅蛋白維持到80g/L，或紅，或紅 細(xì)胞比容細(xì)胞比容30%-35% （中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦） 共識(shí)建議（血糖控制）共識(shí)建議（血糖控制） 目前最大限度減少繼發(fā)腦損傷的血糖范圍尚不確定，推目前最大限度減少繼發(fā)腦損傷的血糖范圍尚不確定，推 薦血糖水平維持在薦血糖水平維持在8-10mmol/L，避免較低血糖水平，避免較低血糖水平 （血糖（血糖4.44mmol/L)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦） 六、六、ICP控制控制 （1）ICP監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥。監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥。 （2）ICP的控制目標(biāo)。的控制目標(biāo)。 （3）ICP增高的治療辦法。增高的治療辦法。 ICP監(jiān)測(cè)適

17、應(yīng)癥監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥 1.GCS評(píng)分評(píng)分分。分。 2.Hunt-Hess 級(jí)患者。級(jí)患者。 3.級(jí)患者合并腦積水。級(jí)患者合并腦積水。 如果尚未處理動(dòng)脈瘤，需行控制性如果尚未處理動(dòng)脈瘤，需行控制性EVD引流，避免過(guò)度降低引流，避免過(guò)度降低ICP， 引起動(dòng)脈瘤再破。引起動(dòng)脈瘤再破。 的控制目標(biāo)的控制目標(biāo) 防止防止ICP 增高后顱內(nèi)壓力梯度差造成腦疝增高后顱內(nèi)壓力梯度差造成腦疝 防止防止ICP 增高導(dǎo)致的繼發(fā)性增高導(dǎo)致的繼發(fā)性CPP 下降，發(fā)生腦缺血損害下降，發(fā)生腦缺血損害 ICP監(jiān)監(jiān) 測(cè)目的測(cè)目的 增高的治療增高的治療 采取依次遞進(jìn)的三級(jí)控制方法：采取依次遞進(jìn)的三級(jí)控制方法： 一級(jí)：床頭抬高一級(jí)：床頭抬

18、高2030 ，頭頸部中立位；導(dǎo)尿，防止尿潴留；保持氣道通，頭頸部中立位；導(dǎo)尿，防止尿潴留；保持氣道通 暢；鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜；保持大便通暢；控制性腦室外引流。暢；鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜；保持大便通暢；控制性腦室外引流。 二級(jí)：降顱壓方法以藥物治療為主?？梢詰?yīng)用甘露醇二級(jí)：降顱壓方法以藥物治療為主?？梢詰?yīng)用甘露醇0.51.0g/kg、呋噻米、白、呋噻米、白 蛋白。若以上藥物無(wú)效，可使用高滲鹽水。蛋白。若以上藥物無(wú)效，可使用高滲鹽水。 三級(jí)：輕度三級(jí)：輕度中度的短時(shí)程過(guò)度換氣，過(guò)度換氣的目標(biāo)值為中度的短時(shí)程過(guò)度換氣，過(guò)度換氣的目標(biāo)值為PCO2832mmHg； 亞低溫療法（核心溫度：亞低溫療法（核心溫度：3235），去

19、骨瓣減壓手術(shù)。），去骨瓣減壓手術(shù)。 七、總七、總 結(jié)結(jié) SaSAH 是一種嚴(yán)重的以蛛網(wǎng)膜下腔出血啟動(dòng)，既是一種嚴(yán)重的以蛛網(wǎng)膜下腔出血啟動(dòng)，既 造成腦組織原發(fā)性損傷、腦組織缺血、造成腦組織原發(fā)性損傷、腦組織缺血、ICP增高、系增高、系 統(tǒng)性并發(fā)癥等，又可導(dǎo)致繼發(fā)性病理改變的疾病，危統(tǒng)性并發(fā)癥等，又可導(dǎo)致繼發(fā)性病理改變的疾病，危 重期長(zhǎng)，病程遷延。重期長(zhǎng)，病程遷延。SaSAH 作為一個(gè)整體，其病情的作為一個(gè)整體，其病情的 異質(zhì)性相當(dāng)高，異質(zhì)性相當(dāng)高，級(jí)與級(jí)與級(jí)患者的預(yù)后可有顯著不同，級(jí)患者的預(yù)后可有顯著不同， 即使采用最現(xiàn)代的治療措施，仍然可能產(chǎn)生不良預(yù)后即使采用最現(xiàn)代的治療措施，仍然可能產(chǎn)生不良預(yù)后 （包括死亡和重度殘疾）（包括死亡和重度殘疾） 謝謝 謝謝 共識(shí)建議（抗纖溶藥物治療）共識(shí)建議（抗纖溶藥物治療） 在動(dòng)脈瘤處理前可以進(jìn)行早期、短程的抗纖維蛋白溶在動(dòng)脈瘤處理前可以