內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：糖尿病

1、糖尿病 （Diabetes Mellitus) 1掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥,糖尿病的診 斷、鑒別診斷及治療原則 2掌握口服降糖藥和胰島素的使用 3. 掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的 診斷依據(jù)和治療原則 4熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制 5了解糖尿病的分類 6了解長期良好控制糖尿病的重要意義 講授目的和要求 講授主要內(nèi)容 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 概 述 n由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性 疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵 抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解 質(zhì)等代謝異常 n急性并發(fā)癥 n慢性并發(fā)

2、癥 糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1997年，ADA建議） 一、1型糖尿病（B細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性 二、 型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗） 三 其他特殊類型糖尿病 1. 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2. 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3. 胰腺外分泌疾病 4. 內(nèi)分泌疾病 5. 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8. 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征 nMODY 1 肝細(xì)胞核因子（HNF)4基因突變 nMODY 2

3、葡萄糖激酶基因突變 nMODY 3 HNF-1基因突變 nMODY 4 胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變 nMODY 5 HNF-1 基因突變 MODY的特點(diǎn)： （1）常染色體顯性遺傳 （2）起病早，至少一個(gè)成員起病年齡200g/min,即尿白蛋白排出 量300mg/24h,尿蛋白總量0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降， 浮腫和高血壓 期 尿毒癥 2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明 3.其他 糖尿病性心肌病 單純型 I期 微微血管血管瘤瘤 出血增多出血增多 黃白色黃白色

4、 硬性滲出硬性滲出 單純型 期 單純型 期 黃白色黃白色 棉絮棉絮樣樣 軟軟性滲出性滲出 增殖型 、期 新生血管新生血管 玻璃玻璃體體出血出血 纖纖維增殖維增殖 黃斑水黃斑水腫腫 增殖型 、期 新生血管新生血管 纖纖維維增殖增殖 視視網(wǎng)網(wǎng)膜脫膜脫離離 （三）糖尿病神經(jīng)病變 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 （1）伴嚴(yán)重DKA，高滲高血糖狀態(tài)或低血糖癥出現(xiàn)的神志改變（2）缺血性 腦卒中（3）腦老化加速及老年性癡呆 2.周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 3. 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常 （四）糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、 外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞 疽

5、 （五）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體 病變等 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、尿糖測定 二、血葡萄糖（血糖）測定 三、葡萄糖耐量試驗(yàn) 四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定 五、血漿胰島素和C肽測定 六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓 一、尿糖測定 二、血葡萄糖（血糖）測定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo) 三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g無水葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲 完，2小時(shí)后再測血糖 兒童1.75g/kg,總量不超

6、過75g 四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿 白蛋白測定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 五、血漿胰島素和C肽測定 胰島素 空腹 520mu/L 3060 分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的510倍， 34小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的56倍 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次證實(shí)) 2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖

7、(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl) 3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí) 靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl) n糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小時(shí) 11.1（200） n糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） 7.0(126) 服糖后2小時(shí) 7.8(

8、140)11.1(200) n空腹血糖過高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小時(shí)（如有檢測） 7.8(140) 糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽性 （二）繼發(fā)性糖尿病 （三）1型與2型糖尿病的鑒別 （一） 其他原因所致的尿糖陽性 1.腎性糖尿 2.腸道吸收過快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后 3.假陽性 （二）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4 應(yīng)激和急性疾病時(shí) 5 藥物 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不

9、典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗 （三）1型與2型糖尿病的鑒別 治 療 治療目標(biāo) 消除癥狀、血糖正常或接近正常、防止或 延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、 保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活 質(zhì)量 治療原則 早期治療、長期治療、綜合治療 治療個(gè)體化 治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情 予以藥物治療 中國2型糖尿病的控制目標(biāo) 目標(biāo)值 血糖（m

10、mol/L）* 空 腹 3.97.2 mmol/l (70130mg/dl) 非空腹 10.0 mmol/l( 180 mg/dl) HbA1c（%） 7.0 血壓（mmHg） 1.0(40mg/dl） 女 性 1.3(50mg/dl） TG（mmol/l） 1.7(150mg/dl） LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病 1.8(（70mg/dl） 體重指數(shù)（BMI，kg/m2） 24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男性 2.5（22mg/g） 女性 3.5（31mg/g） 尿白蛋白排泄率 20g/min（30mg/d） 主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘

11、/周） 150 一、糖尿病教育 對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測 二、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上， 配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高 血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量 （一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時(shí) 2530kcal/(kgd) 輕體力勞動(dòng) 3035 kcal/(kgd) 中度體力勞動(dòng) 3540kcal/(kgd) 重體力勞動(dòng) 40kcal/(kgd)以上 （二）蛋白質(zhì) 不超過總熱量的15%，至少1/3來

12、自動(dòng)物蛋白質(zhì) 成人 0.81.2g/(kgd) 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病 者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病腎病腎功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd) （三）碳水化合物 約占總熱量的50%60% （四）脂肪 約占總熱量的30%，0.61.0g/(kgd) 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂肪三者的比例為1：1：1 （五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 30U,可加用磺 脲類藥物 磺脲類不適用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC、大手術(shù) 或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能 不全時(shí) （4）2型有酮癥傾向

13、者 原發(fā)性失效 首次應(yīng)用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%20% 肥胖或胰島B細(xì)胞儲備功能低下的2型糖尿病 患者；未被認(rèn)識的1型糖尿病患者 繼發(fā)性失效 治療13年后失效者,最大劑量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9% 每年發(fā)生率5%10% 處理 尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法） 加用雙胍類、-糖苷酶抑制劑、改用或加用 胰島素 n副作用 低血糖低血糖 消化道 惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC減少 過敏 n藥物相互作用 水楊酸、磺胺、受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng) DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng) 2 .非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性

14、 胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈 (二) 雙胍類 作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性 種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用) 適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不 全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用 副作用： 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克） (三) -葡萄糖苷酶抑制劑 作用機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水 化合物的吸收，降低餐后高血糖 種類：阿卡波糖 伏格列波糖 適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其他

15、降糖藥合用 1型DM, 與胰島素合用 禁忌證： （1）過敏 （2）胃腸功能障礙者 （3）腎功能不全 （4）肝硬化 （5）孕婦、哺乳期婦女 （6）18歲以下兒童 （7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等 副作用： 胃腸道反應(yīng) 加重磺脲類或胰島素的低血糖 (四) 噻唑烷二酮類 作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體 (PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控 與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU- 4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。使胰島素 的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑 種類：羅格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾?。?適應(yīng)證: 單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降

16、糖藥治療2型糖尿病, 尤其胰島素抵抗明顯者 不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、 心力衰竭、肝功能不良 副作用： 水腫、肝功能不良 六、胰島素治療 （一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 嚴(yán)重急性或慢性并發(fā)癥 3.手術(shù)、妊娠和分娩 4. 新發(fā)病且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者 5.新診斷的T2DM伴明顯高血糖；或在糖尿病病程 中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者 6. T2DM 細(xì)胞功能明顯減退者 7. 某些特殊類型糖尿病（胰腺切除或重癥胰腺 炎) 作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h） 開始 高峰 持續(xù) n速效 普通胰島素 （RI) 0.5 24 68 n中效 低精蛋白鋅胰島素(NP

17、H) 13 612 1826 n長效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 38 1424 2836 （二）各種胰島素制劑的特點(diǎn) 胰島素類似物 速效類似物速效類似物 1.賴脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒 2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸 15min起效，3070min達(dá)高峰，維持25h 特慢類似物特慢類似物 B鏈增加個(gè)精氨酸,A鏈21位 天冬氨酸置換為甘氨酸 1.52h起效，維持24h，無峰值 （三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素 個(gè)體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定 初始劑量 監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖 全胰切除

18、4050U 多數(shù)病人 1824U/天 初始劑量 1型 0.50.8U/(kgd),不超過1.0 2型 0.2U/(kgd) 中長效 0.2U/(kgd), 加至0.40.5 占全天30%50% 1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰島素泵（CSII） 2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH 空腹高血糖的原因： （1）夜間胰島素作用不足 （2）黎明現(xiàn)象 （3）Somogyi現(xiàn)象 (四）胰島素的抗藥性和不良反應(yīng) 胰島素的抗藥性是指在無DKA,也無拮抗胰島素 因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U 應(yīng)改用單組分人胰島素

19、速效制劑 如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射 胰島素副作用 1.低血糖 2.過敏反應(yīng) 3.水腫 4.視物模糊 5.脂肪萎縮或增生 三。受體激動(dòng)劑和 抑制劑 （）受體激動(dòng)劑艾 塞那肽利拉魯肽 （）抑制劑。 三。 （）抑制劑。 七、糖尿病合并妊娠的治療 妊娠對糖尿病,糖尿病對孕婦和胎兒有復(fù)雜的影響 胎盤胰島素酶增加胰島素降解，胎盤催乳素和雌激素 拮抗胰島素，胰島素敏感性降低，產(chǎn)后敏感性恢復(fù) 孕婦：易合并尿路感染、羊水過多、子癇、誘發(fā)DKA 胎兒：易發(fā)生畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大兒、新生兒低 血糖、呼吸窘迫綜合征 n飲食 n監(jiān)護(hù)孕婦血糖和胎兒的生長、發(fā)育、成熟情況 n使用胰島素，忌用口服降糖藥 n孕

20、28周前后，注意血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素劑量 n36周前早產(chǎn)嬰死亡率較高 n38周后宮內(nèi)死亡率增高 n注意預(yù)防和處理新生兒低血糖 八、慢性并發(fā)癥的治療 n糖尿病腎病 ACEI ARB n糖尿病視網(wǎng)膜病變 熒光造影 激光治療 n糖尿病神經(jīng)病變 n糖尿病足 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高 引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn) 誘因 n感染 n胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 n飲食不當(dāng) n手術(shù) n創(chuàng)傷 n妊娠和分娩 n精神刺激等 病理生理 一、酸中毒 乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸中毒 pH7.2 Ku

21、ssmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無力 二、嚴(yán)重失水 1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫 水，滲透性利尿 2. 大量酸性代謝物的排除 3. 酮體從肺排除 4. 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟 失過多 三、電解質(zhì)平衡紊亂 n 滲透性利尿、嘔吐、攝入減少 n 細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮 n 血鈉一般正常 n 鉀缺乏明顯 早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正常或 偏高。補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后， 嚴(yán)重低血鉀 n 低血磷 四、攜氧系統(tǒng)失常 n 糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減 少，血紅蛋白與氧的親和力增加 n 酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降

22、 五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 血容量減少 酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰竭 六、中樞神經(jīng)功能障礙 血滲透壓升高、粘滯度增加 循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧 嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷 臨床表現(xiàn) 煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸深快、爛蘋果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、 脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽性 可有蛋白尿 二、血 血糖 16.733.3mmol/L 血酮體 HCO3- 血?dú)夥治?血鉀 BUN、Cr 血清淀粉酶 血漿滲透壓 WBC+DC 診斷和鑒別診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考 慮DKA。 DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖 尿病昏迷等鑒別。 防治 一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因 二、搶救 （一）輸液 失水達(dá)體重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠 體溶液并抗休克 （二）胰島素治療 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、 血鉀、血滲透壓下降過快帶來